Diapositiva 1

Manejo de la arritmia en la
Urgencia. Monitorización.
Dr. M. A. Taberna
Unidad de Cuidados Intensivos.
Htal. General Ntra. Sra. del Prado. Talavera de la Reina
DEFINICIÓN DE ARRITMIA:
En gr. arrythmíā ἀρρυθμία desde Platón, s. IV a.C., pero aplicado al pulso
por Galeno, s. II d.C.
1. f. Falta de ritmo regular.
2. f. Med. Irregularidad y desigualdad en las contracciones del corazón.
OBJETIVOS
Proporcionar los conocimientos necesarios sobre:
La monitorización del Electrocardiograma (ECG)
El diagnostico y evaluación de :
•arritmias supraventriculares
•arritmias de origen ventricular
•ritmos lentos: Bradicardia y Bloqueos Auriculo- Ventriculares
MONITORIZACIÓN: (lo más habitual será que tengamos un monitor de
desfibrilación y como registro una tira de ritmo en pantalla o papel)
A través de electrodos o de palas.
Seleccionar la derivación en que se aprecien mejor las deflexiones del
ECG.
Verificar la velocidad de barrido a 25 mm/seg.
Atención a artefactos:
- Desconexión = Asistolia.
- Artefactos = FV / TV.
La tira de ritmo no permite valorar la onda T ni el ST.
El tórax del paciente ha de estar siempre descubierto.
ANÁLISIS DE LAS ARRITMIAS
•Nunca se valorará una arritmia sólo por las alteraciones
electrocardiográficas.
•La situación clínica del paciente es fundamental en la actitud a seguir.
APROXIMACIÓN SISTEMÁTICA AL ANÁLISIS DE LA TIRA DE RITMO:
deberemos valorar: (ver esquema)
1.Existencia de actividad eléctrica.
2.Frecuencia ventricular (QRS).
3.Anchura del complejo QRS (normal o ancho).
4.Ritmo del QRS, regular o irregular.
5.Presencia de actividad auricular.
6.Cómo es la relación entre la actividad auricular y la ventricular.
TAQUICARDIAS QRS NORMAL – ESTRECHO < 0,12 s.
TAQUICARDIA SINUSAL
•Frecuencia entre 100 y 160 latidos / minuto.
•Complejo “QRS” normal.
•Ritmo regular.
•Onda “P” normal.Cada onda “P” se sigue de “QRS”.
•Puede ser una respuesta fisiológica a amplia variedad de circinstancias
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
•Frecuencia entre 150 y 250 latidos / minuto, ritmo regular.
•Ondas “P” frecuentemente no visibles.
•Cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porción terminal del Complejo “QRS”.
“QRS” normal (Puede ensancharse por aberrancia).
•Puede asociarse a cardiopatía o aparecer en corazones sanos
TAQUICARDIAS QRS NORMAL – ESTRECHO < 0,12 s.
FLUTER AURICULAR
•Frecuencia auricular rítmica a 250-350 l/min.
•No hay ondas “P”
•Ondas continuas "en diente de sierra" sin línea isoeléctrica entre ellas.
•Relación P : QRS más frecuente = 2 : 1. (También 3:1, 4:1).
•Ritmo ventricular habitualmente regular y complejo “QRS” generalmente normal.
•La repercusión clínica depende de la frecuencia ventricular.
FIBRILACIÓN AURICULAR.
•Ritmo auricular caótico y frecuencia auricular > 400 l/min.
•No hay ondas “P”.
•Ondas “f” que pueden llegar a ser inapreciables.
•Ritmo ventricular IRREGULAR .
•Complejo “QRS” habitualmente normal.
•Generalmente asociada a cardiopatías, la repercusión clínica depende de la frecuencia ventricular
TAQUICARDIAS QRS NORMAL – ESTRECHO < 0,12 s.
TAQUICARDIA NODAL AUTOMÁTICA (RITMO NODAL)
•Es la denominada también taquicardia nodal no paroxística o ritmo nodal acelerado.
•Foco ectópico que anula el sinusal se localiza en la unión A-V.
•Ausencia de ondas “P”.
•No suele exceder de los 130lpm
•Ritmo ventricular regular.
•QRS estrecho.
•Puede ser un hallazgo casual en personas sanas, pero casi siempre se asocia a una de estas
situaciones: IAM, postoperatorio de cirugía cardíaca, intoxicación digitálica o hipopotasemia. No
suele necesitar tratamiento.
EXTRASISTOLIA
EXTRASISTOLIA AURICULAR
•La onda P´ aparece antes de lo que cabría esperar (observación de los intervalos P- P precedentes),
siendo su morfología diferente de la sinusal.
•Espacio P´-R normal, prolongado o acortado, incluso la P´ no seguirse de “QRS” (bloqueada).
•Complejo “QRS” normal o ensanchado por aberrancia.
•Por sí misma carece de importancia, si son frecuentes pueden anticipar arritmias auriculares más
graves.
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
•El complejo “QRS” aparece antes de lo que los intervalos R - R precedentes harían esperar.
•Carece de onda “P” precedente.
•El complejo “QRS” es ancho y difiere de los “QRS” de los latidos precedentes.
Carecen de importancia cuando no hay cardiopatía subyacente. Su presencia no guarda relación con
el riesgo de sufrir Fibrilación Ventricular.
TAQUICARDIAS QRS ANCHO >0,12 s.
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV).
•Frecuencia > de 100 l/min. Habitualmente 140-250 / min.
•Ondas “P” frecuentemente no visibles. Cuando pueden verse disociadas del QRS aseguran el
diagnóstico.
•Complejo “QRS” ancho y diferente morfología a la habitual.
Comúnmente secundaria a cardiopatías orgánicas graves. Exige casi siempre resolución inmediata.
Con taquicardia de “QRS” ancho sugiere el diagnóstico de TV
•Complejo QRS > 0,14 seg.
•Eje del QRS entre - 90º y +/- 180º.
•Esporádicos complejos QRS estrechos.
•Onda Q en V6. (R/S < 1)
•Disociación AV
•imagen BCRD con RsR’ o R en V1
Criterios de Brugada
•Ausencia de complejo RS en precordiales.
• Intervalo RS > 100 mseg. en 1 derivación precordial.
• Disociación AV.
• Criterios morfológicos de TV en V1 y V6
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
•Ondas “P” y complejos “QRS” no identificables.
•La actividad eléctrica se limita a un patrón irregular y ondulante a una frecuencia
mayor de 150 oscilaciones/min.
Esa actividad eléctrica no genera actividad mecánica por lo que implica muerte
definitiva si no se revierte con una desfibrilación inmediata.
Arritmias
ARRITMIAS VENTRICULARES
T. VENTRICULAR LENTA
T. VENTRICULAR
F. VENTRICULAR
F. VENTRICULAR
T. VENTRICULAR
TORSADES DE POINTES
BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm
BRADICARDIA SINUSAL
•Frecuencia inferior a 60 l/min. Ritmo regular.
•Ondas. “P” normales.
•Complejos “QRS” normales.
•Cada “P” se sigue de un “QRS”.
•Si es bien tolerada carece de importancia. Debe corregirse si produce síntomas
(mareo, síncope, arritmias, insuficiencia cardiaca).
RITMO DE LA UNIÓN A-V
•Frecuencia cardíaca baja: 40 – 60 l/min. Ritmo regular.
•Ondas “P” no visibles (ocultas por el “QRS”) o negativas en II, III y aVF, precediendo
al “QRS” (con P- R < de 0,12 seg.) o siguiéndolo.
•Complejo “QRS” normal.
•Es un ritmo defensivo. Su importancia depende de la causa.
BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm
BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO
•Frecuencia no influida. Ritmo regular.
•Onda “P” normal.
•Complejo “QRS” normal.
•Cada “P” se sigue de “QRS”, pero con intervalo supranormal ( PR > de 0,20 seg. = 5
mm).
•Por si mismo carece de importancia.
BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm
BLOQUEO A-V DE 2º GRADO TIPO I
•Frecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta.
•Ritmo auricular regular y ventricular irregular.
•Onda “P” normal. Complejo “QRS” de morfología normal.
•El espacio P-R se alarga progresivamente latido a latido, hasta que una onda “P” no se sigue de
complejo “QRS”.
•Los R-R se acortan hasta que se produce la pausa.
•Su importancia depende del grado de bradicardia y de su repercusión.
BLOQUEO A-V DE 2º GRADO TIPO II
•Frecuencia auricular normal y ventricular normal o lenta.
•Ritmo auricular regular. Ritmo ventricular irregular.
•Complejo “QRS” normal.
•P-R constante. Periódicamente, una o más ondas “P” no se siguen de “QRS”.
•Según la cardiopatía subyacente y el grado de bloqueo puede ser suficiente vigilar o requerir marcapasos
BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm
BLOQUEO A-V DE TERCER GRADO
•Frecuencia auricular normal y ventricular baja.
•Ritmo auricular y ventricular regular.
•Complejo “QRS” normal o ancho.
•No existe relación entre las ondas “P” y los “QRS”.
•Generalmente origina una frecuencia ventricular lo suficientemente baja para
producir síntomas, por lo que precisa estimulación mediante marcapasos.
ASISTOLIA
•Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas “P” aisladas sin respuesta
ventricular o ritmo agónico.
•Excluir desconexión de los electrodos, amplitud insuficiente o avería del monitor.
•Ausencia de actividad circulatoria, exige maniobras de soporte vital.
BRADICARDIAS- RITMOS LENTOS, FC < 60 lpm
Arr itmias
BRADICARDIA SINUSAL
BLOQUEO A-V 2º TIPO II
RITMOS LENTOS
BLOQUEO A-V 1º
BLOQUEO A-V 3º
BLOQUEO A-V 2º TIPO I
RITMO NODAL
Tratamiento de las arritmias
OBJETIVOS
Proporcionar los conocimientos necesarios sobre las pautas de tratamiento:
•De los ritmos lentos: Bradicardia y bloqueos auriculo- ventriculares.
•De la fibrilación auricular.
•De las taquicardias con QRS estrecho.
•De las taquicardias con QRS ancho.
•Detección de signos adversos y actitud a seguir.
Signos adversos
• Bajo gasto cardíaco.
• PA Sistólica < 90 mm Hg.
• Insuficiencia Cardíaca, Dolor precordial (angina), Bajo nivel de
consciencia.
• Fr. Cardíaca < 40 lat/min.
EMERGENCIA  URGENCIA  SIN PRISA-SIN PAUSA
Tratamiento de las arritmias
Tratamiento de las arritmias
PRINCIPIOS DE
TRATAMIENTO DE LAS
TAQUICARDIAS
•El tratamiento inmediato
depende de la situación del
paciente.
•Si está inestable es
preferible la cardioversión.
• Todos los antiarrítmicos
son pro-arrítmicos.
• No es deseable emplear
más de un antiarrítmico.
•Si hay fallo cardíaco, los
antiarrítmicos pueden
agravarlo.
Tratamiento de las arritmias
RITMOS SUSCEPTIBLES DE CARDIOVERSIÓN DE URGENCIAS
•TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON SIGNOS ADVERSOS .
Energías recomendadas: Flutter Auricular y Taquicardia Paroxística Supraventricular:
Primer choque; Monofásica 100 J. Bifásica 70-120 J. Choque posteriores
incrementar la energía. Fibrilación Auricular Primer choque: Monofásica 200 J.
Bifásica 120-150J. Choque posteriores incrementar la energía.
•TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO.
Si la tolerancia es mala y la frecuencia de la taquicardia es elevada es preferible
desfibrilar (puede producirse una sincronización inadvertida con la onda T o
simplemente no ser posible la sincronización y perderse un tiempo precioso, con los
intentos, por no existir un complejo QRS individualizable). Primer choque:
Monofásica 200 J. Bifásica 120-150 J. Choque posteriores incrementar la energía.
Tratamiento de las arritmias
TAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRS
ESTRECHOS REGULARES
•Sinusal
•Taquicardia por reentrada sinusal
•Taquicardia recíproca del nódulo
auriculoventrícular
•Taquicardia recíproca auriculoventrícular
•Taquicardia auricular focal
•Taquicardia nodal focal
•Taquicardia de la unión no paroxística
•Flutter auricular
Arr itmias
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ESTRECHO
TAQUICARDIAS CON COMPLEJOS QRS
ESTRECHOS IRREGULARES
•Fibrilación auricular
•Flutter auricular con bloqueo
variable
•Taquicardia auricular focal con
bloqueo
•Taquicardia auricular
multifocal.
Arr itmias
Fibrilación Auricular
Tratamiento de las arritmias
Tratamiento de las arritmias
TAQUICARDIAS CON COMPLEJOS
QRS ANCHO (>0.12 seg)
REGULAR
•Taquicardia ventricular
•Taquicardia supraventricular con
bloqueo de rama o aberrancia
•Taquicardia supraventricular con
preexcitación
IRREGULAR
•Fibrilación auricular con bloqueo de
rama o aberrancia
•Fibrilación auricular con preexcitación
•Taquicardia ventricular polimórfica
Arritmias
TAQUICARDIA SOSTENIDA DE COMPLEJO ANCHO
Tratamiento de las arritmias
Tratamiento de las arritmias
TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMÓRFICA
•Con signos adversos
desfibrilación ( la cardioversión
es preferible con ritmos
estables)
•Tratar causa desencadenante
(isquemia, trastornos
electrolíticos,
fármacos/tóxicos).
•Con QT prolongado cuando
revierte a ritmo sinusal.
Sulfato magnésico. Normalizar
niveles de K. Si la taquicardia
está asociada a bradicardia;
infusión de isoproterenol y/o
marcapasos.
Con QT normal cuando
revierte a ritmo sinusal.
Sulfato magnésico
(probablemente poco útil).
Amiodarona o Lidocaína.
Tratamiento Eléctrico de las Arritmias
Tratamiento Eléc tr ic o de las Ar r itmias
LA DESFIBRILACIÓN TEMPRANA ES EL TERCER
ESLABÓN DE LA CADENA Y LA LLAVE DE LA
SUPERVIVENCIA
DESFIBRILACIÓN
La FV es el ritmo inicial más frecuente de la PCR del adulto (hasta un 90%).
La FV evoluciona en muy pocos minutos a la asistolia. El único tratamiento eficaz para
revertir una FV es la desfibrilación.
LA FV responde muy satisfactoriamente a la desfibrilación si se realiza en el primer
minuto, disminuyendo su eficacia muy rápidamente.
Tratamiento Eléctr ic o de las Arr itmias
RETRASO EN DESFIBRILAR Y POSIBILIDAD DE
SOBREVIVIR
Supervivencia
Por cada minuto que se retrase la
descarga las posibilidades de
supervivencia disminuyen hasta un 4%,
si se está aplicando la RCP básica y hasta
un 10% si no se aplica.
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
0
5
10
15
minutos
Larsen, MP,Eisemberg MS, Cummins RO Ann Emerg Med 1993;22:1652-1658
El Desfibrilador Externo Semi Automático (DESA)
¿Cómo son los DESA?
1.- INTERRUPTOR GENERAL.
2.-PANTALLA, QUE PUEDE RECOGER O NO EL ECG (mismos mensajes visuales
que los verbales)
3.-MANDO DE DESCARGA ELÉCTRICA
Los diferentes modelos pueden tener diferentes mandos. Algunos equipos
tienen un único mando.
Mediante mensajes de voz, indican el análisis del ritmo y la terapia a seguir.
En las palas se indica la posición de colocación.
COLOCACIÓN DE LOS PARCHES-ELECTRODOS
En el pecho desnudo del paciente. Si está húmedo, secar con algo (toalla, ropa,
etc).
-Colocar los electrodos como vienen indicados en el anverso:
 Uno en el hombro derecho, debajo de la clavícula.
 Otro unos 10 cm. debajo de la axila izquierda.
-Asegurarse de que están bien adheridos (rasurar).
-Si tuviera un parche de medicación retírelo.
-Si tuviera implantado un marcapasos o un DAI, coloque el electrodo alejado
más de 10 cm. del dispositivo implantado.
-Asegúrese que el paciente no está en contacto con ninguna estructura
metálica.
- No tocar al paciente cuando analice el ritmo, para evitar interferencias
eléctricas.
El Desfibrilador Externo Semi Automático (DESA)
PUESTA EN MARCHA DEL DESA
Encender y seguir las instrucciones.
Conectar los cables al pecho del
paciente.
No tocar al paciente, mientras que
está analizando ritmo.
Si se detecta un ritmo que se debe
desfibrilar, el aparato nos lo indica, se
carga, y cuando esta cargado nos pide
que demos un choque.
Cuando descarguemos, nadie ha de
tocar al paciente. Si estamos
ventilando con un dispositivo
conectado a oxígeno en el momento
del choque debe estar alejado del
pecho (1 metro).
La descarga se nota porque el
paciente tiene una contracción
brusca
UTILIZACIÓN DEL DESA
1. Decidir su aplicación
2. Encenderlo
3. SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE SUS
MENSAJES
Desfibr ilación Exter na Semi Automática
EVALÚE A LA VÍCTIMA
ANALICE
S.V.B. si el DESA no está
inmediatamente
disponible
CHOQUE
(FV, TV)
NO CHOQUE
(Asistolia,DEM)
CONECTE EL DESA.
Después de cada
Choque
Si NO hay signos de
CIRCULACION
Coloque los electrodos. Siga las
indicaciones auditivas/visuales
R.C.P.
2 minutos
R.C.P. Avanzada cuando se disponga
CARDIOVERSIÓN
La cardioversión es una técnica similar a la desfibrilación pero donde el momento
para la descarga está restringido, para disminuir el riesgo de desencadenar una
fibrilación ventricular. Concretamente la descarga se SINCRONIZA para que se
produzca como máximo con un retraso de 20-30 mseg. en relación al pico de la onda
R, obviándose el periodo vulnerable ventricular, que coincide con la onda T.
TÉCNICA DE CARDIOVERSIÓN
•Administrar O2 , coger vía venosa, y comprobar la disponibilidad de todo el equipo
de RCP avanzada.
•Comprobar el monitor-desfibrilador. Seleccionar una derivación con complejos QRS
altos . Confirmar la presencia de un ritmo susceptible de ser cardiovertido.
•Activar el mando de sincronización, comprobar que la señal luminosa coincide con
el pico del QRS.
• Sedar hasta alcanzar la dosis de sueño.
•Realizar, si es necesario, soporte ventilatorio con balón con mascarilla.
Continuar como si de una desfibrilación se tratara.
CARDIOVERSIÓN
RITMOS SUSCEPTIBLES DE CARDIOVERSIÓN DE URGENCIAS:
•TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES CON SIGNOS ADVERSOS .
Energías recomendadas:Flutter Auricular y Taquicardia Paroxística
Supraventricular: Primer choque; Monofásica 100 J. Bifásica 70-120 J.
Choque posteriores incrementar la energía. Fibrilación Auricular Primer
choque: Monofásica 200 J. Bifásica 120-150J. Choque posteriores
incrementar la energía.
•TAQUICARDIA VENTRICULAR CON PULSO. Si la tolerancia es mala y la
frecuencia de la taquicardia es elevada es preferible desfibrilar (puede
producirse una sincronización inadvertida con la onda T o simplemente no
ser posible la sincronización y perderse un tiempo precioso, con los intentos,
por no existir un complejo QRS individualizable). Primer choque: Monofásica
200 J. Bifásica 120-150 J. Choque posteriores incrementar la energía.
MARCAPASOS
•Es un dispositivo capaz de generar estímulos eléctricos intermitentes que
transmitidos al corazón a través de unos electrodos, provocan la
despolarización de sus fibras y la contracción cardíaca.
Tipos de MARCAPASOS Cardíacos
tipos
Posición electrodos
Posición generador
Transcutáneo
Piel de tórax
Externa
Transvenoso
Endocardio a través de una vena
Externa
Transtorácico
Endocardio/epicardio a través de pared de
tórax
Externa
Transesofágico
Esófago
Externa
Epicárdico
Epicardio
Externa/interna
Permanente
Endocardio
Interna
MARCAPASOS
INDICACIONES DEL MP TRANSCUTÁNEO
•bradicardia con criterios de gravedad que
no responde al tratamiento
farmacológico(clase I)
•trastorno de conducción a-v sintomático y/o
con criterios de gravedad ( por ejemplo,
bloqueo 2º tipo II o completo con QRS ancho)
INDICACIONES DE PM TRANSCUTÁNEO
PREVENTIVAS:
•síndrome coronario agudo (SCA) con
bloqueo de rama bilateral o bloqueo
bifascicular o bloqueo de rama izquierda de
nueva aparición o indeterminada( clase I)
•síndrome coronario agudo con bloqueo de
rama derecha de nueva aparición o
indeterminada( clase IIa)
Estas indicaciones también lo son, con el
mismo nivel, para el mp endovenoso,
excepto el SCA con bloqueo completo de
rama derecha de nueva aparición (IIb)
POSICIÓN DE LOS ELECTRODOS
en la estimulación transcutánea
+
Antero-anterior
(de emergencia)
-
+
Antero-posterior