enfermedades del sistema biliar: vesícula y vías biliares

ENFERMEDADES DEL
SISTEMA BILIAR:
VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A
DISTANCIA 2010-2011
ACTUALIZACIONES EN EL
LABORATORIO CLÍNICO
Nº 4
I.S.S.N.- 1988-7477
Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Fecha de Distribución: febrero 2011
Enfermedades del sistema biliar:
vesícula y vías biliares
Sara López Martínez (1), María Dolores Hernández Villén (2), Ana
Belén Cortes Carmona (1), Ana María Cerezo Arillo (1).
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
(1).- F.E.A. Análisis Clínicos. (2).- F.E.A. Bioquímica Clínica
ANATOMÍA DEL SISTEMA BILIAR
La vesícula biliar es un órgano pequeño con forma ovoide o de pera situado en
la cara inferior del hígado entre los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general
es extrahepática aunque hay casos de vesículas intraparenquimales. Tiene
aproximadamente 8–10 cm. de longitud y 3-4 cm. de ancho y consta de tres
partes: fondo, cuerpo y cuello. Sirve como reservorio de la bilis formada en el
hígado con una capacidad promedio de 45 cm3 y está conectada a la vía biliar
principal mediante el conducto cístico (válvulas de Heiter) que se une al
conducto hepático común para formar el colédoco (conducto biliar común). La
vía biliar se continúa a través del esfínter de Oddi y la ampolla de Vater para
desembocar en la segunda porción del duodeno. La pared de la vesícula está
formada por tres capas: mucosa, capa interior que recubre la pared de la
vesícula; muscular, capa intermedia de músculo liso; serosa, capa exterior. La
vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que procede de la
rama derecha de la arteria hepática aunque también se puede desprender de la
hepática común y con menos frecuencia de la izquierda. El medio de fijación es
el peritoneo que recubre la vesícula en la zona que sobresale del hígado. No es
557
un órgano vital y tras ser extirpada, se puede llevar una vida totalmente
normal.
Hígado y sistema biliar. (http://dibujosfotoseimagenes.blogspot.com)
COMPOSICIÓN Y SECRECIÓN BILIAR
El hígado produce diariamente entre 500-600 mL de bilis, un fluido amarilloverdoso compuesto por agua, ácidos biliares (cólico, quenodesoxicólico),
electrolitos, colesterol, fosfolípidos (lecitina), pigmentos biliares (bilirrubina) y
productos de desecho hepáticos, que fluye desde los finos conductos colectores
hasta el conducto hepático común y conducto biliar común. Durante el ayuno el
esfínter de Oddi ejerce resistencia al paso de la bilis del colédoco al duodeno
para evitar el reflujo del contenido duodenal a los conductos pancreático y biliar
y favorecer el llenado de la vesícula de bilis. Entre comidas casi la mitad de la
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bilis producida llega al intestino, el resto es almacenado en la vesícula biliar
donde el agua y los electrolitos que contiene se va reabsorbiendo a través de la
mucosa y concentrando hasta la décima parte de su volumen inicial. La ingesta
de alimentos, especialmente grasas, estimula la liberación de señales nerviosas
y hormonales intestinales que actúan sobre la vesícula (colecistoquinina (CCK)),
estimulando la secreción biliar y sobre el hígado (secretina), produciendo más
bilis. Ambas situaciones favorecen la solubilidad y absorción de colesterol,
grasas y vitaminas liposolubles de los alimentos y los movimientos intestinales.
En condiciones normales el organismo conserva eficazmente los ácidos biliares.
Estas sustancias, constituyentes mayoritarios de la bilis, se reabsorben
principalmente en la porción distal del intestino delgado (íleon); desde la
sangre,
el
hígado
las
vuelve
a
captar
para
reutilizarlas
(circulación
enterohepática).
A continuación se describen las siguientes patologías de la vía biliar: colangitis
esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria, colecistitis aguda, colangitis
aguda, cáncer de vesícula y vías biliares. Para facilitar su estudio cada entidad
se ha estructurado en una breve descripción, etiopatogenia, diagnóstico,
tratamiento, pronóstico y seguimiento.
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad colestásica crónica
caracterizada por inflamación difusa, fibrosis y estenosis de los conductos
biliares intra y extrahepáticos (1). Evoluciona de forma lenta y progresiva hasta
desarrollar cirrosis biliar, hipertensión portal e insuficiencia hepatocelular,
559
principal causa de muerte en estos pacientes. Afecta principalmente a varones
(2) (7/3) entre la cuarta y quinta década de vida aunque también puede
presentarse en la infancia o la vejez. Es una enfermedad rara que en España
afecta a 2-2,5/106 hab. Se asocia con frecuencia a colitis ulcerosa (CU) y la
evolución de ambas enfermedades es independiente.
Etiopatogenia: La causa de la enfermedad continúa siendo desconocida (1); y
probablemente intervienen en su desarrollo factores genéticos, autoinmunes,
infecciosos e isquémicos.
Se ha sugerido que la CEP es una enfermedad autoinmune (3) y se han descrito
múltiples anormalidades humorales y celulares. Se ha observado que esta
patología se desarrolla en personas genéticamente predispuestas y se conoce
su asociación con antígenos del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA A1
B8 DR3 DRw52a) (4). Entre los factores adquiridos se cree que están
implicados agentes tóxicos (acumulación excesiva de cobre, ácidos biliares
tóxicos) e infecciosos (E. coli, CMV, Cryptosporidium).
Diagnóstico: Se basa en criterios clínicos, bioquímicos, histológicos y de
imagen.
Criterios clínicos: La mayor parte de los pacientes se diagnostican de forma
casual, en fases asintomáticas. Cuando están presentes, los síntomas más
frecuentes (2)
son prurito y astenia asociados a un patrón colestásico. En
casos agudos puede aparecer ictericia, fiebre y dolor abdominal y en fases
avanzadas esteatorrea, pérdida de peso, alteraciones en la coagulación o litiasis
biliar.
560
Criterios bioquímicos: Es característica la elevación de enzimas hepáticas
colestásicas: gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (ALP)
más de 3 veces su valor normal en el 85% de los casos reflejando dificultad en
la eliminación de la bilis. A veces se observa un aumento moderado de las
transaminasas, no más de 2-3 veces su rango de normalidad y elevación de
cobre urinario con ceruloplasmina baja. Entre las posibles alteraciones
inmunológicas destaca: incremento policlonal de inmunoglobulinas (30%),
niveles elevados de IgM (50%) y de los fragmentos del complemento C3 y C4
que indican activación. No se ha definido hasta el momento ningún
autoanticuerpo marcador específico pero en el 60-90% de los pacientes con
CEP están presentes anticuerpos frente al citoplasma de neutrófilos (ANCA) (3)
(Tabla 1) (no se conoce el antígeno diana pero seguramente los anticuerpos
estén dirigidos frente a una proteína de envoltura nuclear). Se determinan por
inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre portas de neutrófilos fijados con
etanol, presentando un patrón perinuclear que desaparece en portas tratados
con formalina (p-ANCA atípico) y tienen importancia porque no están presentes
en la cirrosis biliar primaria con la que puede haber dificultades en el
diagnóstico diferencial de colestasia. Otros anticuerpos que pueden estar
presentes son: antinucleares (ANA) (6-35%) y antimúsculo liso (SMA) (11%), el
método convencional para detectar ambos anticuerpos es IFI en triple tejido
(hígado, riñón, estómago) o células Hep-2, aunque también están disponibles
ensayos moleculares para ANA (enzimoinmunoensayo, inmunoblotting) y SMA
(enzimoinmunoensayo);
con
menor
frecuencia
pueden
aparecer
anti-
cardiolipinas y factor reumatoide.
561
Criterios histológicos: El hallazgo más específico es la intensa fibrosis del árbol
biliar que afecta inicialmente a los espacios porta y luego al resto del
parénquima hepático. No son diagnósticos pero sí de gran ayuda en el
estadificación de la enfermedad.
Criterios de imagen: La técnica de elección es la colangio-pancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) que pone de manifiesto la existencia de
dilataciones y estenosis multifocales difusas en el árbol biliar.
Tratamiento: No existe un tratamiento eficaz para la CEP. El fármaco más
específico es el ácido ursodesoxicólico (AUDC) (3,4) que trata de minimizar los
síntomas y complicaciones y enlentecer la progresión de la enfermedad. En
situaciones específicas se puede contemplar la posibilidad de cirugía
reconstructiva de la vía biliar o trasplante hepático (3).
Pronóstico y seguimiento: Se trata de una enfermedad progresiva con
elevada morbi-mortalidad (1) que presenta complicaciones relacionadas con
estasis biliar y alteración hepática que aparecen en los primeros 5-10 años tras
el diagnóstico (colangitis, colecistitis, colelitiasis, osteopenia, colangiocarcinoma
y otras neoplasias).
La
hiperbilirrubinemia
(50-60%),
hipoalbuminemia
y
alteración
de
la
coagulación (niveles elevados de INR) reflejan progresión y mal pronóstico de
la enfermedad. Los niveles de cobre sérico son anormales en la mayoría de los
pacientes pero no tienen significado pronóstico. Tampoco existe correlación
entre los niveles de ANCA y la actividad o el pronóstico de la enfermedad.
La media de supervivencia es distinta según se trate de pacientes sintomáticos
(7-9 años) o asintomáticos (10-15) en el momento del diagnóstico.
562
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad hepática colestásica y
progresiva de naturaleza autoinmune que se caracteriza por la destrucción de
los conductos biliares intrahepáticos (5,6). Esta lesión provoca una obstrucción
al flujo biliar que disminuye su secreción y retiene sustancias tóxicas dentro del
hígado provocando un daño más o menos severo cuyo estadio final, en muchos
casos, es la cirrosis hepática. Afecta principalmente a mujeres (7) (9/1) en la
quinta década de vida y es raro en menores de 25 años. Se trata de una
enfermedad con elevada variabilidad regional, la incidencia en España oscila
entre 37 y 144 casos/106 hab.
Etiopatogenia: Se desconoce la causa de esta enfermedad aunque: numerosas alteraciones de la inmunidad humoral y celular, - cierta agrupación
familiar y - la frecuente asociación con otras enfermedades autoinmunes (5),
sugieren que la CBP se trata de una enfermedad de naturaleza autoinmune.
Otra posible hipótesis del origen de estas alteraciones inmunológicas es cierto
mimetismo molecular entre antígenos de agentes infecciosos y los antígenos
mitocondriales.
Diagnóstico: El diagnóstico se basa en criterios clínicos, bioquímicos,
histológicos y de imagen.
Criterios clínicos: La enfermedad tiene tres formas de presentación: - silente
(única
anomalía
anticuerpos
antimitocondriales
(AMA)
positivos(8)),
-
asintomática (la mayoría son diagnosticados en esta fase por alteraciones en el
perfil hepático en análisis de rutina) (6) y algunos permanecen así todo el curso
de la enfermedad y - sintomática (manifestaciones más frecuentes: prurito,
563
ictericia, coluria, astenia, pérdida de peso, dolores óseos, esteatorrea y
alteraciones
cutáneas;
avanzada
la
enfermedad
pueden
aparecer
complicaciones derivadas de cirrosis hepática e hipertensión portal).
Criterios bioquímicos: Es característica la alteración del perfil hepático: marcado
incremento de enzimas colestásicas: GGT y ALP entre 2-10 veces su valor
normal y discreto o sin aumento de enzimas hepatocelulares. Alteración del
perfil lipídico (85%), aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos.
Alteración en el patrón de inmunoglobulinas: el patrón característico de CBP es
el incremento de los niveles de IgM (hallazgo no constante por lo que no tiene
valor diagnóstico); en CBP con AMA negativos se suele elevar la fracción IgG en
lugar de la IgM. El marcador serológico (6) más importante es la presencia de
AMA con patrón M2 (Tabla 1). El antígeno M2 corresponde al complejo
multienzimático 2 oxo-ácido deshidrogenada (E2 piruvato deshidrogenada)
(PDC-E2), localizado en la membrana interna mitocondrial y con una importante
función en el metabolismo oxidativo mitocondrial. Los anticuerpos frente a la
proteína PDC-E2 provocan destrucción inflamatoria de los conductos biliares,
están presentes en el 95% de los pacientes y constituyen la prueba diagnóstica
más sensible (98%) y específica (96%) de la CBP. Mediante IFI sobre células
Hep-2, se han identificado ANA en el 30% de los pacientes con CBP con los
siguientes patrones: moteado, perinuclear en anillo (anticuerpos frente a:
lámina B, proteínas del poro nuclear gp120, p62) y nuclear punteado múltiple
(Ac. frente a la proteína Sp100). Se trata de anticuerpos específicos de CBP.
Los SMA también están presentes hasta en el 65% de los casos de CBP.
564
Criterios histológicos: Se definen distintos estadios en función de las lesiones
histopatológicas (7): grado de fibrosis, inflamación y daño de los conductos
biliares. Suele haber destrucción de los conductos biliares y presencia de
granulomas que aunque no son patognomónicos, sí muy sugestivos de la
enfermedad.
Criterios de imagen: La ecografía abdominal suele ser suficiente para el estudio
de las vías biliares, si ésta no fuera concluyente se puede realizar una
resonancia magnética nuclear (RMN) o una CPRE.
Tratamiento: Al no conocerse exactamente la etiología de la enfermedad, no
existe un tratamiento curativo. El ácido ursodesoxicólico (5,7) ha modificado el
curso natural de la enfermedad: mejor evolución analítica e histológica y
supervivencia comparable a la población general en los casos con buena
respuesta terapéutica. El tratamiento sintomático se basa en colestiramina
(prurito), suplementos de vitaminas liposolubles (déficits vitamínicos) y
triglicéridos de cadena corta (estatorrea). En fases avanzadas de la
enfermedad, el trasplante hepático es la mejor alternativa terapéutica.
Pronóstico y seguimiento: No se ha podido establecer una correlación entre
los títulos de AMA y la progresión o severidad de la enfermedad, tampoco los
SMA tienen valor pronóstico y su título no correlaciona con el curso de la
misma. Se asocian a mal pronóstico variables clínicas como ascitis, varices,
encefalopatía hepática(6), carcinoma hepatocelular y estadio histológico
avanzado y variables analíticas como hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia,
tiempo de protrombina e hipocomplementemia en fases de actividad.
565
Tabla1: Marcadores bioquímicos y serológicos de CEP y CBP.
ALP
IgM
SMA
ANA
pANCA
CEP
+
+
+
+
++
CBP
+
+
+
AMA
++
Algoritmo diagnóstico: Si existe elevación crónica de ALP y de IgM, junto a la
positividad de autoanticuerpos específicos: AMA o pANCA, el diagnóstico más
probable es CBP y CEP respectivamente. En ambos casos se aconseja
previamente descartar obstrucción biliar extrahepática y posteriormente
confirmar el diagnóstico presuntivo mediante biopsia hepática, que además
permite establecer el estadio.
SÍNDROME DE SOLAPAMIENTO
El síndrome de superposición (8) incluye entre otras situaciones, pacientes con
diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI) que presentan características
clínicas, serológicas e histológicas de CBP (elevación de bilirrubina, ALP, GGT,
AMA positivos y biopsia compatible). En otros casos, como en la colangitis
autoinmune, la presentación clínica se caracteriza por signos de colestasis:
prurito y niveles elevados de ALP, los datos serológicos reflejan presencia de
anticuerpos antinucleares (ANA) y/o anticuerpos antimúsculo liso (SMA)
positivos (como en la HAI) y ausencia de AMA y la histología se corresponde
con CBP. Se considera variante de la CBP y no una entidad por separado. En
cualquier caso para la confirmación diagnóstica será necesario la biopsia
hepática.
566
Algoritmo1: Diagnóstico bioquímico Síndrome de solapamiento
AMA
+
-
ANA
ANA
+
CBP ó CBP-HAI
CBP
+
-
CBP AMA NEGATIVOS
CBP AMA NEGATIVOS
COLANGIOPATIA
CEP
AUTOINMUNE
Biopsia hepática
COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis aguda (CA) consiste en la inflamación de la pared de la vesícula
biliar. Puede ser de carácter leve e involucionar espontáneamente o evolucionar
a necrosis (agresión química, inflamación, edema y compromiso vascular) con
perforación y peritonitis biliar. Es más frecuente durante la edad adulta y en
mujeres. Entre los factores de riesgo se incluye presencia de enfermedad
vascular, infección por HIV, diabetes mellitus, sobrepeso u obesidad, IRA,
inmunosupresión, ayuno prolongado y nutrición parenteral total aunque
también se han descrito casos de colecistitis en pacientes sin factores de riesgo
identificables (9). La CA se puede clasificar en litiásica (90%), secundaria a la
567
obstrucción del conducto cístico por un cálculo o alitiásica (10%), de origen
mecánico, químico, vascular, infeccioso o tumoral.
Diagnóstico: El diagnóstico se basa en criterios clínicos, bioquímicos y de
imagen.
Criterios clínicos
Colecistitis litiásica: la primera manifestación es dolor cólico abdominal agudo
en hipocondrio derecho que puede irradiarse a espalda y escápula del mismo
lado. Aparecen náuseas, vómitos, intolerancia oral y signo de Murphy positivo
(incremento del dolor al palpar hipocondrio derecho mientras el paciente respira
profundamente) (Tabla2); posteriormente el dolor se hace constante y puede
aparecer fiebre.
Colecistitis alitiásica: tiene una presentación clínica variable e insidiosa (10) y el
curso de la enfermedad es más complicado. La pirexia puede ser el único
síntoma y no aparece dolor en hipocondrio derecho en el 75% de los casos.
Criterios Bioquímicos
Leucocitosis con desviación a la izquierda, indicador de proceso inflamatorio o
séptico agudo. Incremento de la velocidad de sedimentación glomerular y
proteína C reactiva. Ligeros aumentos de transaminasas. La ALP se eleva muy
precozmente en las obstrucciones del árbol biliar, adquiere especificidad de
ictericia obstructiva cuando su aumento llega al triple de su valor máximo
normal, incremento de GGT (más específica que la ALP), bilirrubina y amilasa.
Un nivel significativamente elevado de bilirrubina (>4mg/dL), precedida o
acompañada por coluria, podría ser indicativo de compresión del colédoco o
Síndrome de Mirizzi y de amilasa > 1000 U/L sugerente de coledocolitiasis o
568
pancreatitis concomitante. En los hemocultivos los microorganismos más
comunes son: E. Coli, Klebsiella pneumoniae, enterococo faecalis y enterobacter
spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales
como el Clostridium perfringens, bacteroides fragilis o pseudomonas
Criterios de imagen
La ecografía abdominal es la técnica de elección, es segura, rápida y con buena
especificidad (80-90%). Ningún dato ecográfico es específico pero en el
contexto clínico descrito, sí es sugerente de colecistitis. Si no fuera concluyente
se realizaría una gammagrafía con
99m
Tc (S y E > 90%).
Tratamiento: La colecistitis aguda requiere hospitalización y reposo en cama.
Inicialmente se instaurarán medidas generales: ayuno absoluto, hidratación
(valorando los electrolitos), analgesia y antibioterapia y posteriormente
colecistectomía.
Pronóstico y seguimiento: Generalmente la CA se resuelve en 7–10 días y
las complicaciones son poco frecuentes. En el 5% de las colecistitis agudas
ocurren complicaciones debido a perforaciones, pancreatitis, abscesos, fístulas,
gangrena, empiema, colangitis. La colecistitis aguda acalculosa presenta
cuadros más graves con frecuentes complicaciones y elevada morbi/mortalidad
(10), en parte debida a la gravedad de la enfermedad de base. La mala
evolución clínica y a nivel de laboratorio, la persistencia de leucocitosis con
desviación a la izquierda (>20000mm3) y el incremento de reactantes de fase
aguda, pueden hacernos sospechar colecistitis purulenta, gangrena, perforación
o colangitis.
569
COLANGITIS AGUDA
La colangitis aguda es una infección del sistema de conductos biliares por el
que transita la bilis desde el hígado a la vesícula y posteriormente al duodeno.
Puede presentarse de forma leve manifestándose como cuadro febril sin
afectación sistémica o de forma grave con hipotensión, fracaso renal y síntomas
neurológicos. Se presenta con mayor frecuencia en el sexo femenino, después
de los 50 y en casos de antecedentes de cálculo/barro biliar.
Etiopatogenia: La principal causa de colangitis es la obstrucción en alguna
parte del sistema de conductos biliares debido a cálculos (coledocolitiasis) (11)
aunque puede deberse a estenosis, bacteriemia, hidatidosis, manipulaciones
instrumentales de tumores o inflamación pancreática que finalmente ocasiona
estasis
biliar
e
infecciones
polimicrobianas.
Los
microorganismos
más
frecuentes son Escherichia coli, Proteus Klebsiella y Enterococcus; otros
también presentes son Pseudomona, Enterobacter, Bacteroides fragilis y
Clostridium.
Diagnóstico: El diagnóstico es frecuentemente clínico pero el laboratorio y la
confirmación por imagen, son importantes.
Criterios clínicos: Se sospechará colangitis en aquellos pacientes en los que
confluyen síntomas y signos de obstrucción biliar e infección. Es característica la
triada de Charcot: dolor cólico en hipocondrio derecho, fiebre elevada con
escalofríos e ictericia (11). Si a estos síntomas se añade shock y confusión
mental, se trata de una situación grave denominada Pentada de Reynolds
(Tabla 2).
570
Criterios bioquímicos: Leucocitosis con desviación a la izquierda presente en el
80% de los casos (hasta 20000/mm3 en las formas más graves debido a la
infección), el resto puede tener un recuento leucocitario normal con formas en
banda como único hallazgo. Las pruebas de hemostasia y coagulación pueden
estar alteradas. Niveles levemente elevados de enzimas hepatocelulares e
incremento de enzimas colestásicas (GGT y ALP) y de bilirrubina (>2mg/dL) a
expensas de la fracción directa, en el 80% de los casos. Incrementos de
amilasa sérica (30%) y hemocultivos positivos (40%), en especial durante los
escalofríos o los picos febriles, con al menos dos microorganismos en la mitad
de los pacientes (aerobios Gram-negativos y algunos anaerobios).
Criterios de imagen: La ecografía abdominal es la técnica de imagen de
elección, útil para diagnosticar dilatación de la vía biliar y sus complicaciones
como el absceso hepático. En coledocolitiasis de menor tamaño se emplea la
tomografía axial computerizada (TAC) abdominal por ser más sensible.
Tratamiento: Las formas leves responden a medidas generales de hidratación,
dieta absoluta, analgesia, antitermia y antibioterapia de amplio espectro. En las
formas más graves (shock, hipotensión, fiebre elevada) será necesario además
descompresión de la vía biliar (drenaje biliar)(11)
Pronóstico y seguimiento: La colangitis es una entidad rápidamente letal, lo
que hace que un diagnóstico y tratamiento rápidos sean imprescindibles. Las
formas leves son generalmente de buen pronóstico, ceden bajo tratamiento
médico general o de forma espontánea. Las más graves con afectación
sistémica pueden complicarse con peritonitis, sepsis, shock, fallo multiorgánico
571
y la muerte, estos pacientes que no responden al tratamiento conservador
presentan tasas de mortalidad próximas al 100%.
Tabla2: Diagnostico diferencial de colestasis
Pruebas
Patología
Tipo dolor
cólico biliar
epigástrico
BIOQUÍMICAS
pruebas de función
Técnicas de
Otras pruebas
imagen
Murphy negativo
ecografía
Murphy positivo
ecografía
hepática normales
colecistitis
cólico en
AST, ALT ↑; leucocitos ↑
HD
AST, ALT↑; bilirrubina,
coledocolitiasis
cólico
colangitis
HD
CPRE
GGT, ALP↑↑
AST, ALT, ALP, GGT,
bilirrubina ↑↑
Charcot/Reynolds
CPRE
CÁNCER VESICULA BILIAR
El cáncer vesícula biliar (CVB) es un cáncer poco común, difícil de detectar por
su situación anatómica y asociado a alta mortalidad y mal pronóstico (12). Se
puede clasificar en infiltrantes, papilares o nodulares en función de la forma de
crecimiento y son tumores que tienden a la invasión locorregional siendo el
hígado el órgano más afectado. La edad de presentación oscila entre los 65–75
años y es más frecuente en mujeres.
Etiopatogenia: Se han estudiado diversos factores de riesgo y aunque no se
ha podido demostrar una relación causa-efecto absoluta, se ha observado que
el CVB está estrechamente relacionado con la presencia de cálculos biliares
572
(13), obesidad, infección o inflamación crónica de la vesícula por anomalías de
la vía biliar, agentes carcinógenos o parasitosis.
Diagnóstico: Se basa en criterios clínicos, bioquímicos, de imagen e
histológicos.
Criterios clínicos: Los síntomas son poco específicos, difíciles de diferenciar de
otras enfermedades de la vesícula y a veces no están presentes en etapas
tempranas. Los más frecuentes son anorexia, pérdida de peso y dolor visceral,
profundo y sin exacerbaciones en hipocondrio derecho.
Criterios bioquímicos: En función del estadio del tumor, el perfil hepático puede
ser normal, presentar alteración de las enzimas hepatocelulares (hasta 100
veces en algunos casos), de las enzimas colestásicas (hasta 6 veces su valor
normal) e hiperbilirrubinemia leve o severa con ictericia, coluria y acolia. En
enfermedad avanzada es característico el incremento de ALP, bilirrubina,
anemia y leucocitosis. Los antígenos séricos carcinoembrionario (CEA) y CA 199 (12) pueden ser de utilidad en el cribado potencial de pacientes con CVB,
aunque no son específicos y suelen presentarse elevados cuando el cáncer se
encuentra en una etapa avanzada.
Criterios de imagen: La ecografía abdominal es el método diagnóstico inicial y
permite observar dilatación y presencia de una masa en el lecho vesicular. El
TAC detecta anomalías de la vía biliar con una mayor sensibilidad. Otras
técnicas disponibles son la RMN, ecografía-doppler, ultrasonografía endoscópica
(13) y TAC helicoidal.
Criterios histológicos: La anatomía patológica es de suma importancia por no
presentar clínica, ni marcadores bioquímicos definitivos. Su hallazgo suele ser
573
incidental, en la mayoría de los casos durante el estudio de biopsias de
colecistectomía o en neoplasias avanzadas donde ya hay un diagnóstico
presuntivo pre o intraoperatorio.
Tratamiento: El tratamiento va a depender del estadio del tumor. En estadios
muy tempranos sin afectación ganglionar se puede considerar la colecistectomía
simple y si ya existe infiltración de la capa muscular la colecistectomía radical
extendida (12). La resección quirúrgica radical es el único tratamiento que
consigue una tasa de supervivencia algo mayor. La quimioterapia y la
radioterapia no son eficaces en estados avanzados.
Pronóstico y seguimiento: El pronóstico depende del estadio y del tipo
histológico. Debido al retraso en el diagnóstico, estos tumores son detectados
en fases avanzadas, el curso de la enfermedad es muy rápido y la tasa de
curación no muy alta (10%). La presencia de ictericia es un signo de mal
pronóstico e indicativo de infiltración de vía biliar y se refleja bioquímicamente
en la persistencia de un patrón colestásico. Los marcadores CEA y CA 19-9(12),
aunque no son específicos, pueden ser de utilidad en el seguimiento de estos
pacientes. Se buscan nuevos marcadores, más sensibles y específicos que
faciliten su detección en etapas tempranas La sobreexpresión del factor de
crecimiento de tejido conectivo (CTFG) en el cáncer de vesícula en comparación
con la vesícula normal se asocia a buen pronóstico. Se han realizado estudios
de mutaciones en pacientes afectos de CVB y se han encontrado anormalidades
en K-ras (40-60%), P53 (30-90%), sobreexpresión en c-erbB2 y disminución de
la expresión en nm23. Actualmente, continúan realizándose estudios en esta
línea.
574
CÁNCER DE VÍAS BILIARES
Los tumores benignos de vías biliares son poco frecuentes y tienen poca
relevancia clínica. Los malignos son infrecuentes y pueden localizarse (14) en la
vía biliar principal a tres niveles: conducto hepático común-conducto cístico,
colédoco-conducto pancreático, colédoco intrapancreático. Otras veces se
originan en la ampolla de Vater, en la cabeza del páncreas o en el hígado e
infiltran la vía biliar.
Etiopatogenia: El principal factor causal es la litiasis; se han identificado otros
factores predisponentes como colangitis esclerosante, colitis ulcerosa, fibrosis
hepática y enfermedad poliquística hepática.
Diagnóstico: Se basa en criterios clínicos, bioquímicos, de imagen e
histológicos (14).
Criterios clínicos: El paciente experimenta síndrome constitucional con deterioro
progresivo del estado nutricional, metabólico y renal. Signos de colestasis, falta
de apetito, pérdida de peso y agravamiento del estado general.
Criterios bioquímicos: En estadios iniciales puede presentarse un perfil hepático
normal. Enfermedad más avanzada se refleja mediante alteración del perfil
hepático colestásico: transaminasas, ALP, GGT, bilirrubina, factores de la
coagulación y anemia.
Criterios histológicos: Para el diagnóstico seguro será necesaria una biopsia del
tejido confirmando células neoplásicas.
Criterios de imagen: El estudio de imagen se inicia con la ecografía. Para
conocer el estado general del árbol biliar y la posible extensión tumoral se
emplean la colangiografía por resonancia magnética (CRM) y la ultrasonografía
575
endoscópica porque han demostrado alta sensibilidad y especificidad en el
diagnóstico y estadiaje de esta patología.
Tratamiento: El tratamiento depende del estadio evolutivo y las condiciones
del paciente puede ser quirúrgico planteándose la resección (15) del tumor, de
los conductos biliares extrahepáticos, ganglios y de toda la región hiliar con
posterior reconstrucción de la zona o cirugía paliativa con la realización de un
bypass biliodigestivo.
Pronóstico y seguimiento: Al igual que en el CVB, el diagnóstico suele ser
tardío; esto influye negativamente en la curación y en algunos tipos de
tumores, la tasa de supervivencia a los 5 años no supera el 20%. Para detectar
el tumor en sus primeras etapas, hay grupos de trabajo centrados en la
investigación de proteínas y genes que son anormalmente expresados en el
tracto biliar cuando hay cáncer; se estudian entre otros, nuevas metodologías
para mutaciones del gen KRAS2 (16) y la presencia de la proteína MAC-2BP en
bilis (17).
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