Bucaramanga, 25 Mayo de 2015 Doctor YENSON ARDILA Jefe Zona Oriental ESE ISABU REF: ENTREGA DE INFORME AUDITORIA ADHERENCIA A GUIA HTA. De manera atenta me permito hacer entrega del informe de Auditoria Medica y de Calidad, en la que se evaluó la aplicación de guías de manejo de Programa de Riesgo Cardiovascular (Enfermedad Hipertensiva), por medio de la revisión de los registros de historia clínica realizadas por Médico, generados en la atención de estas actividades de Promoción y Prevención, las cuales fueron revisadas durante el mes de Mayo de 2015, en los Centros de Salud: Comuneros, Concordia, Morrorico y Rosario. Para la evaluación de adherencia a la guía mencionada, se tomaron en cada Centro de Salud historias clínicas de primera vez y de seguimiento, realizada por Médico, aplicándose el instrumento de evaluación con que cuenta la ESE ISABU, este trabajo se hizo en conjunto Medico Auditor y la Coordinación del Programa de Riesgo Cardiovascular. CONTROL HIPERTENSION ARTERIAL Se evaluaron 44 historias clínicas de las cuales 20 correspondían a historias de ingreso y 24 a historias de seguimiento. *El indicador se obtiene de la siguiente forma: Calidad Administrativa: Suma el puntaje obtenido de las historias clínicas evaluadas / Total historias clínicas auditadas X 100. Calidad Adherencia Guía: Suma puntaje obtenido de historias clínicas evaluadas / Total historias clínicas auditadas X 100. A continuación se tabulan los puntajes obtenidos, los cuales se pueden confrontar con el instrumento de evaluación que en medio magnético se anexa al presente informe. HISTORIAS EVALUADAS CALIDAD ADMINISTRATIVA ADHERENCIA A LA GUIA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA 1 VEZ (20) SEGUIMIENTO (24) TOTAL (44) 98 % 98 % 98 % 94 % 94 % 94 % 96 % 96 % 96 % HALLAZGOS POR PROFESIONAL CENTRO DE SALUD ROSARIO PROFESIONAL Alberto Rugeles % C. Adm. % C. Adh. HALLAZGOS 100% 88% IMC mal calculado. No se observa remisión a Med. Interna. No registra medicamentos completos. No registra fecha y profesional próximo control. Se observa consulta de control por medico en el misma consulta de enfermería. Sergio Rios 95% 88% Se observa en evolución análisis de exámenes. Clasificación de riesgo no es correcta. No registra compromisos del paciente. Se observa en valoración de pulsos no presentes. MORRORICO Ana Milena Ribero 100% 98% No registra cantidad de medicamentos ordenados. CONCORDIA Eduardo Ardila 100% 98% No registra cantidad de medicamentos. COMUNERO S William Espinosa 98% 95% La clasificación de riesgo no es correcta. No se observan compromisos del paciente. No se observa remisión. Nota: Evaluado por Coordinadora Programa RCV acompañado de Auditor Medico. Se evidencio deficiencias en el cumplimiento a diferentes aspectos de la guía, predominantemente no se ordenan paraclínicos y remisiones de acuerdo a lo establecido por el programa, no hay análisis a los hallazgos anormales detectados en la revisión por sistemas y examen físico. Además se observó que persiste en algunos profesionales el IMC mal calculado y la no correcta clasificación del riesgo. HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LA GUIA En el siguiente cuadro se relacionan los hallazgos correspondientes a aplicación estricta de las guías técnicas, considerando que aplicaron estrictamente la guía, las historias que tuvieron un cumplimiento óptimo o sea mayor o igual a 90%. Una cosa es la adherencia global a la guía y otra es la adherencia estricta a la guía. Indicador que solicita la Resolución 734 de 2013. CONCEPTO OPTIMO (MAYOR 90%) CONTROL DE HTA 33 ACEPTABLE (ENTRE 80 Y 89 %) 11 DEFICIENTE (MENOR DE 80%) 0 El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de los programas revisados se calcula de la siguiente manera: Numero de guías de atención con calificación optima / número de guías revisadas. De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes: INDICADOR EVALUACION ESTRICTA A LA GUIA HTA No. HC con cumplimiento > 90 % (33) X 100 = 75 % No. HC Total evaluadas (44) RECOMENDACIONES *Revisión en Comité de Historias Clínicas para plantear acciones de mejora en forma conjunta, teniendo en cuenta que se debe socializar los componentes del programa y la Guía Clínica de Riesgo Cardiovascular al 100% del personal, haciendo énfasis en el manejo de situaciones clínicas y administrativas que se presentan con más frecuencia, además revisar que todos los centros de salud cuenten con la Guia Clinica actualizada y los formatos correspondientes. *Retroalimentar a los profesionales de los hallazgos de manera individual y/o grupal en comités primarios de cada centro de salud. *Seguimiento por parte de los interventores para el cumplimiento. NOTA: Se anexa en medio magnético, los instrumentos de evaluación diligenciados en donde se consignaron las inconsistencias observadas, en las que puede observar los datos correspondientes a las historias clínicas revisadas, tales como número de identificación, nombre del paciente, médico que realizó la consulta y los hallazgos realizados en cada una de las historias. La información consignada en el cuadro puede ser confrontada con el instrumento de evaluación que se anexa en medio magnético. Cordialmente, CRISTIAN OÑORO CONSUEGRA Médico Auditor IRIS TANIA VARGAS BAUTISTA Coordinadora Riesgo Cardiovascular Copia: Hernán Delgado Centeno – Jefe Oficina de Calidad Adriana Barrera Alvarado – Coordinadora P y P