Definición de ERGE

“Reflujo Gastroesofágico”
en el paciente adulto mayor
www.gastro.hc.edu.uy
Sumario







Definición
Manifestaciones clínicas
Epidemiología
Fisiopatología
Complicaciones
Diagnóstico
Conclusiones
Definición
La enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE) es una condición recurrente que se
relaciona con el flujo retrógrado de contenido
gastroduodenal hacia el esófago u órganos
adyacentes. Presenta un variado espectro de
síntomas que pueden perjudicar la calidad de
vida y puede presentarse con o sin daño tisular
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004
Subgrupos de pacientes con ERGE

Esofagitis por reflujo: Condición
padecida por un subgrupo de pacientes
con ERGE, definida por lesión de la
mucosa esofágica (~30% del ERGE)
Subgrupos de pacientes con ERGE


Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD):
presencia de síntomas de reflujo (provocados
por ácido) sin lesión mucosa (~70% del
ERGE)
Representan un grupo distinto de pacientes,
que tienden a ser más jóvenes, sin sobrepeso
y a predominio de sexo femenino




50 – 70 % de los pacientes con NERD muestran
reflujo patológico (pHmetría)
El otro 30 – 50 % presenta pHmetría normal, de
ellos:
en 40% los síntomas correlacionan con ácido
(I.S.+): esófago hipersensible
en 60% no ocurre esto: pirosis funcional
(cambios mínimos de pH, otros irritantes,
trastornos motores, estímulos mecánicos,
factores psicosociales)
ERD
30%
pH
anorm al
+ Ácido
NERD
70%
50-70%
pH
norm al
IS+/EH
- Ácido
40%
IS-/PF
Pacientes adultos mayores



Menos síntomas y enfermedad más severa
A mayor edad, grados más severos de
esofagitis
Posibles explicaciones: disminución
sensibilidad visceral, enmascaramiento de
los síntomas (múltiples patologías), saliva,
alteración de la motilidad, AAS, AINEs.
Geriatrics Aging. 2008;11(6):363-367
Pacientes adultos mayores


Comorbilidad: diabetes, Parkinson, Alzheimer
Uso de medicación que disminuye la presión de
EEI: teofilina, nitratos, calcio-antagonistas,
benzodiazepinas,anticolinérgicos, antidepresivos,
lidocaina, prostaglandinas.
Manifestaciones clínicas
Síntomas
Típicos
Síntomas
Atípicos o
Extraesofágicos
Complicaciones
Síntomas típicos
a)
Pirosis: Sensación quemante y
ascendente retroesternal. Para el
diagnóstico de ERGE, debe presentarse 2
ó más veces por semana, durante más de
tres meses, no necesariamente en forma
continua
b) Regurgitación: Retorno del contenido
gástrico al esófago y a veces a la boca, no
mediado por el esfuerzo
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004
Dispepsia
Definición
• Dolor o molestia abdominal localizados en la
parte central de la mitad superior del abdomen
• Puede asociarse a sensación de plenitud
precoz, distensión, eructos, nauseas, vómitos
• La pirosis y la regurgitación no se
contemplan en la definición de dispepsia
Talley NJ, et al. Functional Gastroduodenal disorders.
Gut 1999; (Supl 2) Consenso Roma II, 1999
ERGE
Síntomas atípicos
• Respiratorios
• ORL
- Tos crónica
- Laringitis
- Sinusitis Crónica
- Globo Faríngeo
- Laringoespasmo
- Úlcera de cuerdas vocales
- Cáncer Laríngeo
- Asma
- Fibrosis Pulmonar
- Neumonía
- Apnea del Sueño
• Orales
- Erosión dental
- Quemazón bucal
• Dolor Torácico
ERGE
Síntomas atípicos
Prevalencia: 32,8% (n = 6215)
Dolor Torácico
14,7%
Tos Crónica
13%
Laringitis
10%
Asma
4,8%
Jaspersen D, Progerd Study
Aliment Pharmacol Ther 2003
Síntomas típicos de ERGE


La presencia de síntomas típicos (pirosis o regurgitación)
no es suficientemente confiable para diagnosticar con
seguridad una ERGE
Si se basa el diagnóstico en los síntomas típicos, 30% de
los individuos con ERGE permanecerían sin diagnosticar
y 47% de los sanos serían incorrectamente catalogados
como portadores de ERGE
Evidencia tipo 2
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004
Epidemiología

La incidencia y prevalencia son difíciles de
estimar, ya que no hay una definición
universalmente aceptada, ni un gold standard
diagnóstico

La mayoría de los que padecen síntomas no
consultan!


61% de la población experimento algún síntoma
típico en el último año, 23% al menos una vez
por semana
El 11,9% tuvo síntomas al menos moderados
dos o más veces por semana (ERGE)
Chiocca y col. Aliment Pharmacol Ther 2005


Los estudios americanos demuestran cifras muy
similares, en los estudios europeos son más
bajas
La ERGE afecta por igual a ambos sexos, pero
existe una preponderancia masculina en
esofagitis (2-3:1) y en Barrett (10:1).
Fisiopatogenia


Si bien el evento clave en la producción de
síntomas y daño esofágico es el
movimiento de contenido gástrico al
esófago, la ERGE es en esencia un
trastorno motor
El reflujo depende de una disfunción de la
barrera antirreflujo (rtEEI,P EEI, HH)
Diagnóstico diferencial

Esofagitis infecciosa

Esofagitis por píldora

Dispepsia no ulcerosa

Enfermedad ulcerosa péptica

Enfermedad del tracto biliar

Enfermedad coronaria
Historia natural


La ERGE tiene en general buen pronóstico,
pero no debemos olvidar que puede
representar una enfermedad seria y con
complicaciones!
La esofagitis por reflujo en cambio es de
naturaleza crónica y frecuentemente
recidivante
Complicaciones



ESTENOSIS: en 8 a 20% de las esofagitis
ESOFAGO DE BARRETT: en 8 a 20% de los pacientes
con esofagitis, en 44% de las estenosis pépticas
SANGRADO: clínicamente significativo en menos del
2% de las esofagitis, más frecuente y grave en el
adulto mayor
Diagnóstico:
¿Cuándo estudiar a los pacientes?


NO: síntomas leves y esporádicos,
pacientes jóvenes
SI: pacientes mayores de 50 años,
síntomas severos, nocturnos, o
refractarios al tratamiento; disfagia,
odinofagia o sangrado; síntomas
extraesofágicos
Diagnóstico:
¿Cómo estudiar a los pacientes?

ENDOSCOPÍA

Tránsito esofágico (disfagia)

pHmetría

Manometría / Videofluoroscopía
Fibrogastroscopía (FGC)
Criterios de indicación




De entrada, en pacientes >45 años con
síntomas típicos
En pacientes <45 años con síntomas típicos
que no responden al tratamiento de prueba
con IBP
En pacientes con síntomas de alarma (disfagia,
odinofagia, anemia, adelgazamiento,
hemorragia)
En pacientes con síntomas de larga data (> 5
años)
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004
Ni la FGC, ni la biopsia de esófago,
ni el centellograma, son
consideradas pruebas diagnósticas
de valor para la ERGE
Evidencia 2c
Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux disease. The role of esophageal testing
in diagnosis and management.Gastroenterol Clin North Am. 1996 Mar;25(1):75-102. Review
Bollschweiler E, Feussner H, Holscher AH, Siewert JR. pH monitoring: the gold standard in detection of
gastro-intestinal reflux disease? Dysphagia. 1993;8(2):118-21. Review
Narayani RI, Burton MP, Young GS. Utility of esophageal biopsy in the diagnosis of nonerosive reflux disease.
Dis Esophagus. 2003;16(3):187-92.
Esófago-gastro-duodeno por doble
contraste
Indicaciones en ERGE



Pacientes con síntomas de alarma,
especialmente disfagia
Pacientes con ERGE antes de la cirugía
antirreflujo
Luego de la cirugía antirreflujo en pacientes
con síntomas recurrentes
Consenso Latinoamericano de ERGE. Cancún, 2004
Esófago-gastro-duodeno por doble
contraste
No es considerado una prueba
diagnóstica de valor para el diagnóstico
de ERGE
Evidencia 2c
Richter JE. Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux
disease. The role of esophageal testing in diagnosis and
management.Gastroenterol Clin North Am. 1996 Mar;25(1):75-102. Review
pHmetría
Pacientes que no mejoran con el tto
Pacientes con síntomas atípicos, sin esofagitis
Previo a cirugía antirreflujo
• Monitoreo de pH esofágico y gástrico/ 24 horas SIN suspender el IBP.
• Repetir la pH-metría con aumento de dosis.
• Valorar la relación temporal entre los episodios de reflujo y los síntomas.
• El RGE no ácido no puede ser excluido por pH-metría
(Test Bilitec, Monitoreo Impedancia).
Estrategia de tratamiento “step-down”(modificado)
Pacientes sin esofagitis en la FGC
IBPs dosis: 40mg Ome AM-20 mg Ome PM X 7 días
(+)
(-)
Observación por
2 semanas
*IBPs1 dosis día x
4 semanas
Síntomas
persistentes
Phmetría 24 h +
IBPs 2 veces día
X 8 sem
"Step down” IBP o
BloqH2 mínima dosis
Mantenimiento 6 m a 1 año
Síntomas
sugestivos
ERGE
Phmetria 24h
(+)
(-)
Endoscopia
Síntomas
persistentes
Phmetría 24 h +
Cirugía (?)
Sin síntomas
(+)
(-)
Tratamiento*
Dent J, Watts R, Riley S, et al. Gastroenterology 1996;110 (suppl): A 94.
Dent J. Managemnt of reflux disease. Gut 2002;50 (suppl IV):iv 67-iv71.
otro Dx
Subgrupos de pacientes con ERGE y sus
características
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
BE
EE
NERD
NERD
EE
BE
%pacientes pH
anormal
%pacientes pH
normal
Adaptado M Shapiro et al Aliment Pharmacol Ther 2005; 23: 321–329
ACID EXPOSURE IN GERD(121 pacientes) (Adaptado de M Shapiro et al)
2424-h pH
study
BE(24)
224.8±35
Mean total 224.8±
time pH<4
EE(30)
NERD+ (28)
FH(39)
P-value
134.3±
134.3±21.9
141.3±
141.3±19.8
19.8±
19.8±2.8
BEvsEE,
BEvsEE, NERD+,
NERD+, FH *
FH vs EE, NERD+*
NERD+*
EE vs NERD+ **
123±
123±21.4
Upright
time pH<4
84.1±
84.1±12.8
90.9±
90.9±15.6
15.7±
15.7±2.2
FHvsBE,
FHvsBE, EE, NERD+*
NERD+*
BE vs EE, NERD+**
NERD+**
EE vs NERD+**
NERD+**
101±
101±18.8
Supine
time pH<4
47.9±
47.9±12.5
45±
45±12.2
4.1±
4.1±1.3
BEvsEE,
BEvsEE, NERD+,
NERD+, FH*
FH vs EE, NERD+*
NERD+*
EE vs NERD+**
NERD+**
* P < 0.05; ** non-significant.
Pacientes con esofagitis severa
(EE) o Barrett (EB)

42% EE y 50% EB continúan
teniendo pH anormal bajo tto con
IBP (espaciar dosis y valorar
biodisponibilidad)
LB Gerson Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 637–643
.
Manometria / Videofluoroscopia


Indicada en aquellos pacientes con
disfagia y endoscopía normal, que no
mejora con el tratamiento.
Previo a cirugía antirreflujo
Tratamiento del Helicobacter
pylori
Existe buena evidencia (tipo 1) que
muestra que la infección por
Helicobacter pylori no tiene efecto en la
ERGE. Su erradicación no empeora los
síntomas de RGE
Fallone CA, Barkun AN, Friedman G, et al. Is helicobacter pylori eradication associated with
gastroesophageal reflux disease? . Amer J Gastroenterol 2000; 95: 914-920.
Moayyedi P, Bardhan C, Young L, Dixon MF, Brown L, Axon ATR. Helicobacter pylori
eradication does not exacerbate reflux symptoms in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol
2001; 121: 1120-1126.
Conclusiones



ERGE en el paciente adulto mayor tiende a ser
más severa y menos sintomática
Las manifestaciones atípicas son más frecuentes
La endoscopía es el primer estudio diagnóstico;
en algunos casos será necesario realizar otros
según los síntomas (EGD, pH, manometría)