Mordeduras de mamíferos

Mordedura de animales e
insectos
Marcela Garrido
Residente Medicina de Urgencia
¿De qué hablaremos?
• Mordeduras de mamíferos
• Picadura de insectos
• Mordeduras de arácnidos
Mordeduras de mamíferos
Epidemiología
• 50% ha sido mordida por un mamífero.
• 22% en NSE alto han sido mordidos por sus
mascotas. 60% en NSE bajo.
• 50% consulta a la urgencia:
– Perros (80%)
– Gatos (6%) > no consulta (son sus mascotas) van
cuando se complican.
– Humanos (1-3%)
Únicas, hombres, extremidades.
NIÑOS
El daño
•
•
•
•
Heridas cortantes
Penetrantes
Desgarros
Aplastamientos
•Infecciones locales y sistémicas
•Estéticas
No subestimar la fuerza de una mordedura
Fx craneo, Neumotórax, Hematoma epidural,
Lesiones faciales complejas
Muerte
Particularidades
• Perros:
– Infección clínicamente relevante es rara (2-30%).
– > no va a la Urgencia
– Lesiones avulsivas  preocuparse
– Polimicrobianas
Particularidades
• Gatos:
–
–
–
–
–
–
Subreportadas
Van cuando se infectan
85% son perforantes
Se infectan más (~80%)
Mano o brazo
Arañazo de gato: Bartonella henselae
Particularidades
• Humanos
– 75% agresiones, 25% no intencionales (deportes)
– Tórax, cuello, mamas, genitales
– Fight bite, puño cerrado son OTRO tema
– Generalmente compresión
– Tienden a llegar infectadas si son > 48 hrs.
Manejo
• ASEO: MUCHO
– Profundo (irrigación a PRESIÓN)
– De tejidos desvitalizados.
• Sutura:
– Faciales: Sí  estética.
– El resto: aposición de bordes.
Profilaxis ATB
Lo más frecuente:
• Pasteurella canis y multocida
• 50% perros, 75% gatos.
Cubrir:
• Gram + y anaerobios x 5 días
Amoxiclavulánico o cotrimoxazol + clindamicina
Pero….
Profilaxis ATB
• S/∆ en tasa infección vs placebo OR 0.49 (0.15- 1.58)
NNT 14.
• En MANOS 2% infección ATB v/s 28% placebo OR
0.10
(0.01
a 0.86)
NNT
4. el uso rutinario de ATB en
No hay
evidencia
que
sustente
mordeduras
de perros
y gatos queen
nomanos
comprometan
extremidad
• Mordeduras
por humanos
0% infección
c/ATB v/s 47% placebo.distal.
RECOMENDACIÓN
ATB a todas las que se vean infectadas, que requieran ser
debridadas, paciente de riesgo o que involucren mano.
Antitetánica
• Inmunidad desconocida o incompleta  vacunación
completa más Ig (250-500 UI im).
¿A quién vacunar siempre?
Inmunodeprimidos
Diálisis
Drogas ev
Embarazadas
Antirábica
2003 cambiaron vacuna: 100% protección a los 7 días c/min EA.
A menos que se descarte rabia en el animal
Observar por 10 días
• Perros
• Gatos
• Hurones
Dar profilaxis
• Murciélagos: cualquier exposición.
• Zorrillos, Mapaches, Zorros
• No observables
Vacuna antirábica 0, 3, 7, 14 y 21 días.
AUTOPSIA cerebro corpúsculos de Negri
Fight bite
Fight bite
•
•
•
•
Aseo quirúrgico
Alto riesgo de compromiso tendíneo
ATB si o si y seguimiento por Cx
Amoxiclavulánico o cotrimoxazol +
clindamicina
Picadura de Insectos
Abejas
Reacción Alérgica → Anafilaxis  Muerte
Mordeduras de araña
Loxosceles Laeta
Primera a Octava regiones
Características de la mordedura
•
•
•
•
•
•
•
En la casa, en la noche
Dolor agudo que cede
Vuelve (2-18h)
Lesión ulcerada con halo azul grisáceo
Veneno esfingomielinasa D
Cutáneo 6-8h
Visceral <24h  HEMÓLISIS
Manejo
•
•
•
•
•
Frío local
Antihistamínico
Analgesia
VAT
ATB profiláctico:
cloxacilina
• Sedimento orina
(hemoglobinuria)
• Hemograma y/o
bilirrubinemia
Controlar a las 12 horas
Manejo
S/comp sistémico y herida no complicada  observar en casa x 48h
c/Frío local
S/comp sistémico y herida COMPLICADA (rápida progresión, extensión
necrosis, compromiso subcutáneo)  HOSPITALIZAR
Manejo
CON COMP SISTÉMICO (hemólisis, ictericia, CID, Falla renal,
convulsiones, coma)  HOSPITALIZAR UCI
Si <12h desde mordedura  SUERO ANTILOXOSCELES
CUIDADO CON SHOCK ANAFILÁCTICO
Norma MINSAL
Discutir con paciente evidencia no demuestra que sea mejor su beneficio que su riesgo, > trabajos en <6h.
Latrodectus mactans
Rural
Araña del trigo
• En la noche
• En el campo (Rural)
• Campos de trigo, leña, garage, bodegas, muros de
piedra
Hembra adulta tiene tamaño para perforar la piel humana e
introducir veneno suficiente para ocasionar síntomas graves
Clínica
• Mordedura dolorosa, irregular eritematosa y
centro blanquecino.
• Sínt neurológicos: a los 30`.
– Agitación
– Calambres y rigidez Mm: abdomen, hombros y
espalda.
– Priapismo y globo vesical
– Sudoración, náuseas, vómito, diarrea, fiebre, ↑FC,
HTA.
– Por 48-72h
Manejo
• Relajante muscular
• Analgesia
• Vía aérea
Conclusiones
Mordeduras de animales
• No subestimar su fuerza
• Pasteurella/Bartonella henselae
• ASEO
• Fight bite  Aseo quirúrgico
• Antitetánica/Antirábica
• ATB profiláctico
Conclusiones
Picadura de insectos:
• Abejas Anafilaxis
Mordedura de araña:
• De rincón:
• Cutáneo complicado Hospitalizar.
• Visceral: Hemólisis  Hospitalizar y S. antiloxosceles
• Del trigo: Síntomas Neurológicos  relajante
muscular, analgesia.
FIN
TÉTANOS
• Enfermedad Aguda inmuno-prevenible SNC
• Letalidad cercana 30%.
• Clostridium tetani  Bacilo Gram + anaerobio
formador de esporas.
• Suelo, intestino y heces de caballo, ganado,
perros, gatos, ratas, cerdos y pollos.
Espasmo general + hiperadrenergia
La toxina del TÉTANOS
• Tetanospasmina
• Germinan esporas en las heridas (anaerobio)
 Diseminación linfática y sanguínea.
• No se transmite persona a persona
• No confiere inmunidad
Mecanismo de acción de la toxina
•
•
•
•
Toxina entra a los nervios periféricos
Viaja retrógradamente por axones al SNC
Entra a neuronas presinápticas
Evita la liberación de Neurotransmisores GABA y
glicina
• Desinhibe las Nn terminales motoneuronas y
SNA  Espasmo grl + hiperadrenergia
• Recuperación  Regeneración (2 sem a meses)
Presentación
• Generalizado
• Localizado
• Cefálico (6%)
• Neonatal (>7 días)
Síntomas 1-2 días (3-21 días)
• Trismo, contracción dolorosa masetero y
pterigoides, risa irónica, rigidez de nuca, disfagia.
• Hipertonía o contractura Mm dolorosa se
extiende a otros Mm, espasmo generalizado
• Espasmo laríngeo, Mm abd y resp.
• RN que nace y succiona bien  2º y 28º succiona
con dificultad, llanto, irritabilidad.
• Fiebre, taquicardia, hipertensión, insomnio.
• Conciente
Diagnóstico
•
•
•
•
Clínico + exposición
Alta sospecha
Nivel de Ac >0.01 lo hace poco probable.
Notificación diaria
Diagnóstico diferencial:
• Trismo: Absceso dental
• Distonías , Intoxicación con estricnina,
Hipocalcemia, etc
• Parálisis de Bell, ACV.
Tratamiento
• Remover la fuente de toxina  MTZ /debridar
• Soporte para espasmo muscular  BZD
paralizantes
• Antihiperadrenérgicos  Labetalol?
• Neutralizar tetanospasmina circulante con Ig
• Inmunizar con esquema completo
Prevención
PNI: 2, 4, 6 y 18 meses, 4 años y 2º básico
Norma MINSAL Toxoide tetánico
Antec de vacunación
toxoide o booster
Herida limpia
Herida contaminada
Desconocido o menos de 3 VAT
dosis de vacunas
VAT + inmunoglobulina
antitetánica
3 o más dosis de
Nada
vacunación y booster hace
10 años o menos
Nada
3 o más dosis de
VAT
vacunación y booster hace
más de 10 años
VAT
Víctimas de tétanos  72% no completaron
esquema de vacunación inicial
2 dosis inmunidad 81-95%
3 dosis inmunidad 100%
Post booster  rápida generación de Ac si
previa inmunización
BOTULISMO
• Intoxicación  Toxina botulínica
• Clostridium botulinum  Gram + anaerobio
formador de esporas
• Latín botulus = Salsa
• Vía de intoxicación:
– Alimentaria/Lactante
– Contaminación a través de heridas abiertas
– Estética o tratamiento enfermedades
neuromusculares
– Bioterrorismo (1g1.000.000 personas)
Parálisis Flácida cefalo caudal + midriasis arrefléctica
Toxina Bolutínica (7 serotipos)
•
•
•
•
•
•
•
•
Intoxicación alimentaria  Toxina preformada
Lactante: Germina en colon  Toxina
Herida  Se produce toxina in situ
Toxina  linf/sangre  Terminación colinérgica
Placa Neuromuscular y SNA
No atraviesa la BHE
Serotipos difieren en afinidad por SN
Tipo A = + afinidad
Mecanismo de acción de la Toxina
•
•
•
•
•
Porción activa  Peptidasa
Cadena H se une a Receptores en mb presináptica
~ Endocitosis
Evita la fusión mb vesícula sináptica-pre-sináptica
Bloquea el impulso nervioso  Parálisis fláccida y
bloqueo parasimpático
• Recuperación  Regeneración (semanas-meses)
Síntomas 2-36 h (8 días)
GI: Náuseas, cólicos, diarrea o constipación.
Neurológicos (Céfalo – Caudal):
• Mm óculobulbares: diplopia, ptosis,
oftalmoparesia, disartria, disfonía y disfagia
• Plejia facial, lengua y músculos masticatorios
• Paresia descendente: EESS – EEII- Músculos
respiratorios. Puede ser asimétrica.
• ROT desaparecen progresivamente
• SNA: midriasis arrefléctica bilateral y sequedad
Diagnóstico
• Gran sospecha clínica: cuadro y exposición.
• Toxina detectable: comida, plasma, herida, heces.
↓S > 48h (30%).
• Inoculación suero en ratones c/ y s/ antitoxina
• Notificación inmediata obligatoria.
Diagnóstico diferencial
• Tetraparesia flácida rápidamente progresiva
– Sd Guillain Barré
– Crisis miasténica o MG.
Tratamiento
•
•
•
•
•
•
Precocidad (3 días)
Antitoxina botulínica equina.
Antitoxina botulínica humana con Ig
Neutraliza la toxina circulante.
Asistencia respiratoria y soporte
Posta Central
Prevención
• Enlatados comerciales: 121 ° C x 3 minutos.
• Jugo de zanahoria, espárragos, arvejas y maíz.
• No latas hinchadas ni abolladas o caseras mal
cerradas ni embutidos de dudosa procedencia.
• Aceites c/ajo o hierbas  Refrigerarse.
• Heridas: buen aseo.
• Estética o tratamiento producto y tratante
autorizado para eso.
• Evitar alimentos con miel en < 12 meses.
Botox Cosmetic: Versión esteril y
purificada de la misma toxina
RABIA
• Enfermedad aguda infecciosa viral del SNC
Rhabdoviridae  Letalidad 100%.
• Extremadamente rara
• Prevenible post exposición (PPE) = 100%.
• PPE es cara, dolorosa y muchas dosis.
Encefalitis Aguda + Hidrofobia
Patogénesis
• Incubación 20-90 días.
• Replicación Mm y subcutáneo  Nn
periféricos.
• Síntomas se desarrollan al llegar vía
retrógrada a SNC.
• Se vuelve infecciosa al retornar a la periferia
(saliva).
• PPE previene hasta antes de que ingrese a
Nervios periféricos (unos días).
Síntomas
Prodromo (2 -10 días post SN)
• Dolor/Parestesia local
• Malestar general, fiebre, cefalea.
• Ansiedad, agitación.
Síntomas
Fase Neurológica Aguda (80%) Rabia paralítica (20%)
• “Encefalitis”, Furia.
• Silencioso
• Agitación
• Parálisis precoz
• Inestabilidad autonómica • Progresión gradual a
muerte
• Espasmo faríngeo, estridor
• Con conciencia
• Hidrofobia
conservada hasta muy
• Priapismo
avanzada
• Progresión a coma y muerte
Diagnóstico
• Clínico + exposición
• Biopsia SNC
• Post mortem
Diagnóstico diferencial:
• Encefalitis, meningitis, tumores SNC
Tratamiento
•
•
•
•
•
Reporte de un caso que sobrevivió
Sin inmunoglobulina ni antirábica
Solo sedación profunda
Sin resultados al repetir protocolo
PPE: vacuna antirábica + aseo
Conclusiones
Tétanos: Heridas y neonatal
• Espasmo generalizado + hiperadrenergia.
• Profilaxis: Toxoide e Inmunoglobulina.
• Tto: Inmunoglobulina, soporte.
Conclusiones
Botulismo: Comida, herida, tto y bioterrorismo.
• Parálisis fláccida descendente + Midriasis
arrefléctica.
• Profilaxis: No miel en < 12 meses.
• Tto: Inmunoglobulina, soporte.
Conclusiones
Rabia: Mordedura, arañazo.
• Encefalitis aguda + hidrofobia.
• Profilaxis: PPE + aseo.
• Tto: No existe eficaz