Anexo4DeclResp. - Ajuntament de Riba

ANEXO 4: DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO ENCONTRARSE EN
NINGUNO DE LOS SUPUESTOS DEL ARTÍCULO 13.2 Y 3 DE LA LGS,
ASÍ COMO DE NO SER DEUDOR POR RESOLUCIÓN DE PROCEDENCIA
DE REINTEGRO
DATOS DE LA PERSONA FÍSICA
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I. o N.I.E.
DOMICILIO (calle/plaza, número y puerta)
PROVINCIA
C.P.
TELÉFONO
MUNICIPIO
CORREO ELECTRÓNICO
DECLARACIÓN
DECLARA que no está incurso/a en ninguna de las circunstancias previstas en el artículo 13, apartados 2 y 3, de la Ley
38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, así como que no es deudor/a por resolución de procedencia de
reintegro.
Ribarroja del Turia, a
de
Firma
de 20
ENTIDADES
N.I.F.
DENOMINACIÓN
DOMICILIO (calle/plaza, número y puerta)
PROVINCIA
C.P.
TELÉFONO
MUNICIPIO
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS
DOMICILIO (calle/plaza, número y puerta)
PROVINCIA
D.N.I.
NOMBRE
C.P.
TELÉFONO
MUNICIPIO
CORREO ELECTRÓNICO
DECLARACIÓN
DECLARA que dicha entidad no está incursa en ninguna de las circunstancias previstas en el artículo artículo 13, apartados 2
y 3, de la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, así como que no es deudor/a por resolución de
procedencia de reintegro.
Ribarroja del Turia, a
de
de 20
Firma
Según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que el Ayuntamiento de Ribarroja del
Túria incorporará sus datos a ficheros, que se utilizarán para los fines de esta solicitud y no se cederán a ningún tercero, excepto por obligaciones
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