Solicitud de acumulación de pensiones

MINISTERIO
DE HACIENDA
Y ADMINISTRACIONES PÚBLICAS
ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO
Solicitud de
ACUMULACIÓN
de Pensiones de Clases Pasivas
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A
DATOS DEL TITULAR DE LA PENSIÓN
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NUM .DNI/NIF/NIE:
NACIONALIDAD:
NOMBRE:
CORREO ELECTRÓNICO:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
CÓDIGO POSTAL:
F.NACIMIENTO:
SEXO:
LOCALIDAD:
PAÍS:
PROVINCIA:
NÚM. TELÉFONO:
NÚM. TFNO. MÓVIL
A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:
DOMICILIO (Calle, Número, Piso y Puerta):
CÓDIGO POSTAL:
B
LOCALIDAD:
PAÍS:
PROVINCIA:
PENSIÓN CUYA ACUMULACIÓN SE SOLICITA:
TIPO DE PENSIÓN:
MOTIVO DE LA ACUMULACIÓN:
COPARTÍCIPE QUE CAUSA BAJA:
C
DECLARACIÓN DE ESTADO CIVIL DEL SOLICITANTE:
A los efectos de justificar su estado civil, el solicitante DECLARA, bajo su responsabilidad, QUE SU ACTUAL estado civil es el de:
( señalar con “X” lo que proceda e indicar fecha)
CASADO
SOLTERO
VIUDO desde
(día, mes y año)
De D./Dª
CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL
DIVORCIADO/SEPARADO JUDICIALMENTE desde
(fecha de la sentencia)
De D./Dª
D
CON QUIEN CONTRAJE MATRIMONIO EL
DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS:
TIPO DE PENSIÓN
(Jubilación, Viudedad, ...)
[email protected]
ORGANISMO
FECHA INICIAL
DE ABONO
IMPORTE ÍNTEGRO
MENSUAL ACTUAL
ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN
(Solicitada/en trámite/reconocida)
AVDA. GENERAL PERÓN, 38
EDIFICIO MASTER’S II
28020 MADRID
Tel.: 900 50 30 55
Fax: 91 349 15 74
APELLIDOS Y NOMBRE:
E
NÚM. DNI/NIF/NIE
DESARROLLA TRABAJO ACTIVO:
NO
Marque una “X” en la opción correspondiente
SI, especifique nombre del Centro de trabajo
Incluido en: SECTOR PÚBLICO
F
SECTOR PRIVADO
DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
Marque una “X” en los documentos que aporta.
Certificado de matrimonio.
__________________________________________________________________________
SI EL SOLICITANTE RESIDE EN EL EXTRANJERO:
Españoles: si no tuviera DNI, pasaporte o documento identificativo del Registro Consular y el Número de Identificación
Fiscal de españoles residentes en el extranjero (N.I.F.), que puede tramitarse a través del consulado español. Asimismo
tendrá que aportar el NIF, si el DNI no tuviera letra de control.
Extranjeros: documento identificativo correspondiente a su país, o el pasaporte, así como el Número de Identificación
de Extranjeros (N.I.E.), cuya tramitación puede hacerse a través del consulado español.
EN CASO DE ACTUAR A TRAVÉS DE REPRESENTANTE:
Documento público que acredite el poder o la representación para la tramitación de la pensión
Certificado firmado y sellado por la Entidad Financiera correspondiente que acredite que el interesado es titular de la cuenta
consignada en la solicitud para el pago de la pensión.
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de
la obligación de comunicar cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal y residencia, con garantía de confidencialidad y a los
exclusivos efectos de esta solicitud, en los Sistemas de Verificación de Datos de Identidad y de Residencia regulados,
respectivamente, en las ORDENES PRE 3949/2006, de 26 de diciembre, y PRE/4008/2006, de 27 de diciembre (en caso de
no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla
y presente el DNI/NIF o, si fuera extranjero, la tarjeta de residencia
o el pasaporte/NIE).
PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración
Tributaria, en los términos establecidos en el O. M. 18-11-1999, así como a que los datos personales disponibles en la
Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para resolver el expediente,
puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas.
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, el pago de la pensión que proceda según las disposiciones vigentes.
En .................................................. a .......... de ................................. de .................
(Firma del titular)
Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de calcular, controlar, mantener y
revalorizar, en su caso, la prestación que pueda corresponderle. El fichero será custodiado por esta Dirección General, que es el órgano
destinatario de la información y el responsable de su tratamiento.