Valoración de la infiltración pleural mediante ecografía torácica

Valoración de la infiltración pleural mediante ecografía
torácica. Resultados preliminares.
Poster no.:
S-0705
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
I. Vollmer Torrubiano, L. Pijuan, F. Zuccarino, A. Sanchez-Font, V.
Curull, À. Gayete Cara; Barcelona/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Metástasis, Aspectos técnicos, Ultrasonidos, TC,
Pulmón, Pared torácica
DOI:
10.1594/seram2012/S-0705
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Objetivos
Valorar la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de la infiltración pleural en las
neoplasias pulmonares, dada la relevancia de este dato en la estadificación TNM y en
la planificación del abordaje quirúrgico.
INTRODUCCIÓN:
Las neoplasias pulmonares periféricas, ya sean primarias o secundarias, pueden
exteriorizarse atravesando la pleura y extenderse a la pared torácica. Este hecho tiene
implicaciones en el estadiaje, y, por tanto, en el manejo terapéutico, y en el tipo de
intervención quirúrgica en los casos en que dichas tumoraciones sean resecables y los
pacientes operables.
Un alto porcentaje de pacientes con neoplasias pulmonares no podrán ser
intervenidos quirúrgicamente debido a comorbilidades por lo que el estadiaje va a ser
mayoritariamente clínico y no se va a disponer de la valoración anatomopatológica de
la tumoración y su eventual infiltración pleural. De ahí la importancia de disponer de
técnicas de imagen que permitan una correcta estadificación.
La nueva clasificación TNM v7 plantea propone que la T aumente en función del grado
de infiltración pleural. Así pues, la invasión de pleura visceral pasa a considerarse como
T2 y la afectación de la capa parietal se clasificará como T3.
Respecto a la resección quirúrgica, muchos trabajos publicados abogan hacia una
resección en bloque que incluya pared torácica en aquellos casos diagnosticados de
invasión de pleura parietal (T3). Si bien se trata de una cirugía más agresiva, permite
una correcta resección de la tumoración.
Material y método
Se incluyeron 13 pacientes, con una edad media de 64,8 años, con diagnóstico de
neoplasia pulmonar maligna con contacto pleural, que en la exploración de Tomografía
Computadorizada (TC) no presentaban infiltración costal. Se decidió incluir sólo
aquellos pacientes en los que la TC no fuera concluyente de invasión de pared torácica
dado que el motivo del presente estudio era demostrar la utilidad de la ecografía en
los casos dudosos con las técnicas de imagen convencionales.
Se realizó ecografía torácica mediante sonda lineal y cónvex. Se consideró que la
tumoración no infiltraba la pleura (Figura 1) cuando el movimiento pleuro-pulmonar
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fuera acorde con el del pulmón sano adyacente y si la lesión desaparecía durante la
exploración. Se valoró el grado de infiltración pleural en función del movimiento pleuropulmonar y a la morfología de la interfase lesión-pleura. Se consideraron criterios
de invasión de pleura visceral (Figuras 2 y 3): la disminución (no desaparición) del
movimiento de la tumoración respecto al parénquima pulmonar sano circundante, la
protrusión de tejido neoplásico por encima de la línea pleuro-pulmonar y la introducción
de la línea pleuro-pulmonar en el interior de la tumoración. Así pues, se consideraron
criterios diagnósticos de invasión de pleura parietal (Figuras 4 y 5): la ausencia
de movimiento de la tumoración durante la respiración y la invasión de la grasa
extrapleural.
En todas la piezas histológicas se realizaron tinciones para elásticas que permiten
determinar con mayor precisión el grado de infiltración pleural (Figura 6).
Recientes trabajos proponen que todos los estudios histológicos de neoplasias
pulmonares incluyan este tipo de tinciones. Se clasificaron las lesiones en función del
grado de infiltración pleural de la siguiente manera:
•
•
•
•
PL0: el tumor se encuentra en el parénquima pulmonar o infiltrando de
manera superficial el tejido conectivo pleural pero no sobrepasa la capa
elástica de la pleura visceral.
PL1: el tumor sobrepasa la capa elástica de la pleura visceral.
PL2: el tumor infiltra toda la superficie de la pleura visceral.
PL3: el tumora infiltra la pleura parietal o elementos de la pared torácica.
Images for this section:
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Fig. 1: Esquema de hallazgos ecográficos de "No invasión pleural": correcto movimiento
de la tumoración, acorde con el movimiento de la línea pleuro-pulmonar. En ocasiones,
la lesión puede llegar a desaparecer completamente del plano de imagen.
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Fig. 2: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": puede
objetivarse disminución del movimiento de la tumoración (NO ausencia) respecto al de la
línea pleuro-pulmonar en zonas sanas adyacentes. La tumoración puede protruir sobre
la línea de unión.
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Fig. 3: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": la tumoración
protruye sobre la línea pleuro-pulmonar, se aprecia disminución del movimiento y,
además, la línea pleuro-pulmonar está retraída y se introduce en la tumoración.
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Fig. 4: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de
movimiento de la tumoración e infiltración de la grasa extrapleural (flecha amarilla).
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Fig. 5: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de
movimiento de la tumoración y protrusión sobre la línea pleuro-pulmonar.
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Fig. 6: Ejemplo de pieza histológica de pleura visceral normal. En la izquierda con tinción
de hematoxilina-eosina y en la derecha con tinción de elásticas que permite valorar las
diferentes capas de la pleura visceral: 1 células mesoteliales, 2 tejido conectivo, 3 lámina
elástica externa, 4 tejido conectivo intersticial (linfáticos, capilares y colágeno) y 5 lámina
elástica interna.
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Resultados
En 8 casos se obtuvo confirmación histológica del grado de afectación y en un paciente
se confirmó la infiltración tras neumotórax yatrogénico durante la biopsia diagnóstica.
Los restantes 4 pacientes fueron excluidos del estudio por corresponder a neoplasias
irresecables por ser estadio IV (3 pacientes) o por tratarse de pacientes inoperables
(1 paciente).
En la siguiente tabla se muestran los hallazgos ecográficos y su correlación con el
diagnóstico histológico (Figura 7).
Tras el estudio histológico se demostró infiltración pleural en 8/9 casos, de hojas
pleurales parietal y visceral en 4/8 y en 4/8 únicamente de la pleura visceral. En un
caso se objetivó indemnidad de las hojas pleurales.
Respecto a los diferentes signos ecográficos, se constató que los cuatro casos con
ausencia de movimiento tumoral presentaban infiltración de pleura parietal (Figuras
8 y 9).
La tumoración que no presentó infiltración pleural mostraba un correcto movimiento
durante la exploración ecográfica, que era acorde al del pulmón sano adyacente, e,
incluso, desaparecía del plano de adquisición (Figuras 10-12).
Los casos que presentaron infiltración de pleura visceral pero no de la parietal
mostraban un movimiento disminuido de la tumoración respecto al del pulmón sano
adyacente en tres de los cuatro pacientes (Figuras 13-15).
El caso restante, con infiltración de pleura visceral, presentaba un discreto derrame
pleural adyacente que, probablemente, permitía el normal movimiento de la lesión
(Figuras 16-18).
En solo un caso se objetivó infiltración de la grasa extrapleural, siendo ésta de forma
puntiforme (Figuras 19 y 20), confirmándose este hecho en la pieza histológica.
Tres tumoraciones presentaron protrusión sobre la línea pleural (Figuras 21-24): dos
de ellas mostraban infiltración de pleura parietal y la tercera sólo de la pleura visceral.
La inserción de la línea pleural en el seno de la tumoración no se objetivó en la
tumoración sin infiltración pleural y se manifestó en los cuatro casos con afectación de
pleura visceral (100%) (Figura 25) y en 2/4 de los que mostraban infiltración de la capa
parietal. En un caso, la afectación de pleura parietal fue demostrada tras la aparición
de neumotórax después de la biopsia diagnóstica (Figura 26). Trabajos publicados en
los años 90 demostraron que el neumo-TC permite el diagnóstico de la infiltración de
pleura parietal.
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Los resultados globales del estudio, siguiendo los esquemas diagnósticos propuestos
(Figuras 1-5), fueron de 100% de sensibilidad y especificidad.
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Fig. 7: Tabla con los datos del estudio.
Fig. 8: TC torácica en ventana de mediastino. Masa pulmonar en lóbulo inferior derecho
que muestra protrusión sobre grasa extrapleural sin otros hallazgos que sugieran
infiltración de pared torácica.
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Fig. 9: Ecografía torácica (vídeo). Se evidencia una masa con amplio contacto pleural
con ausencia de movimiento durante la exploración lo que sugiere infiltración de pleura
parietal que se confirmó en la pieza histológica tras resección en bloque.
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Fig. 10: RM torácica secuencia FIESTA (superior) y TC torácica en ventana de pulmón
(inferior). Nódulo en segmento apical del lóbulo inferior derecho que fue descubierto
en una RM cardíaca y que mostraba contacto con pleura periférica sin poder inferir
infiltración pleural en ambas técnicas.
Fig. 11: Ecografía torácica (vídeo). La tumoración evidenciada en la figura 10 muestra
movimiento acorde al pulmón adyacente que incluso llega a desaparecer durante la
exploración.
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Fig. 12: Pieza histológica de figuras 10 y 11. Izquierda: Se observa un adenocarcinoma
mucinoso infiltrante que no contacta con la pleura visceral (Hematoxilina-eosina, 20x).
Derecha: Se confirma que el tumor se encuentra en el parénquima pulmonar sin llegar
a contactar con la lámina elástica de la pleura visceral (Técnica de elásticas, 20x).
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Fig. 13: TC torácica en ventanas de mediastino (superior) y de pulmón (inferior). Masa
pulmonar en lóbulo inferior izquierdo con amplio contacto pleural. No existía evidencia
de infiltración de pared torácica en esta exploración.
Fig. 14: Ecografía torácica (vídeo). Masa pulmonar visualizada previamente por TC
(figura 13) que muestra movimiento disminuido respecto al del parénquima pulmonar
sano. Nótese que la línea pleuro-pulmonar se introduce también en la lesión. Estos
hallazgos sugerían infiltración de pleura visceral que se confirmó en el estudio histológico
(Figura 15).
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Fig. 15: Pieza histológica de tumoración visualizada en figuras 13 y 14. Superior:
Carcinoma escamoso muy próximo a pleura visceral que se encuentra engrosada
(Hematoxilina-eosina,4x). Inferior: Técnica de elásticas que evidencia un pequeño foco
de carcinoma sobrepasando la capa elástica de la pleura visceral (círculo amarillo),
indicando infiltración focal de la misma (Técnica de elásticas, 4x).
Fig. 16: TC torácica en ventana de mediastino. Masa pulmonar en lóbulo inferior
izquierdo en paciente con antecedente de tumor Phyllodes de mama. La masa era
sospechosa de metástasis pulmonar.
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Fig. 17: Ecografía torácica (vídeo). Masa pulmonar (visualizada por TC en figura 16) con
leve derrame pleural asociado. Mostraba movimiento con la respiración pero presentaba
protrusión sobre la línea pleuro-pulmonar e inserción de dicha línea en la tumoración,
sugiriendo todo ello infiltración de pleura visceral. Este hecho fue confirmado en el
estudio histológico (Figura 18).
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Fig. 18: Estudio histológico de tumoración visualizada en figuras 16 y 17. Superior:
Metástasis de tumor Phylodes de mama en contacto con pleura visceral (Hematoxilinaeosina,2x). Inferior: Técnica de eláticas que evidencia que el tumor se encuentra
infiltrando todo el espesor de la pleura visceral (Técnica de elásticas, 4x).
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Fig. 19: TC torácica en ventanas de mediastino (superior) y de pulmón (inferior). Nódulo
sólido en lóbulo superior derecho que se acompaña de tracción de la grasa extrapleural.
No evidencia de otros signos que sugieran afectación de pared torácica.
Fig. 20: Ecografía torácica. Nódulo pulmonar (el mismo que en la figura 19) que mostraba
una indentación (flecha amarilla) en el interior de la grasa extrapleural (flecha gruesa
azul). Estos hallazgos, unidos a la ausencia de movimiento de la lesión, sugirieron el
diagnóstico de infiltración de pleura parietal que se confirmó en el estudio histológico.
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Fig. 21: TC torácica en ventanas de mediastino (izquierda) y de pulmón (derecha). Se
objetivó una masa con cavitación interna y con amplio contacto con pleura periférica. No
se evidenció infiltración de estructuras óseas.
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Fig. 22: Ecografía torácica. Masa pulmonar (la misma de la figura 21) que mostraba
notable protrusión (flechas amarillas) sobre la línea pleuro-pulmonar (flecha ancha azul).
También se evidenciaba una imagen hiperecogénica central coherente con cavitación
(correcta correlación con los hallazgos de la TC).
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Fig. 23: Ecografía torácica (vídeo). Masa pulmonar (la misma de figuras 21 y 22) con
protrusión sobre línea pleuro-pulmonar y que, como se aprecia en el vídeo, no mostraba
movimiento. Nótese en el margen derecho de la lesión el correcto movimiento de la línea
pleuro-pulmonar del pulmón sano.
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Fig. 24: Pieza histológica de masa pulmonar visualizada en figuras 21 a 23. Sección
de adenocarcinoma que sobrepasa pleura visceral infiltrando a pleura parietal y partes
blandas extrapleurales (Hematoxilina-eosina,2x).
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Fig. 25: Ecografía torácica. Nódulo pulmonar hipoecogénico que muestra inserción en
su interior (flecha amarilla) de la línea pleuro-pulmonar.
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Fig. 26: TC torácica en ventana de pulmón previo a la realización de biopsia percutánea
(izquierda) y tras el procedimiento (derecha). Masa pulmonar con amplio contacto
con pleura periférica y que, en la exploración post-biopsia, se objetiva infiltración de
pleura parietal al no separarse la tumoración de la pared torácica. La exploración
ecográfica previa había revelado la ausencia de movimiento de la tumoración, sugestiva
de infiltración de pleura parietal.
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Fig. 1: Esquema de hallazgos ecográficos de "No invasión pleural": correcto movimiento
de la tumoración, acorde con el movimiento de la línea pleuro-pulmonar. En ocasiones,
la lesión puede llegar a desaparecer completamente del plano de imagen.
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Fig. 2: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": puede
objetivarse disminución del movimiento de la tumoración (NO ausencia) respecto al de la
línea pleuro-pulmonar en zonas sanas adyacentes. La tumoración puede protruir sobre
la línea de unión.
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Fig. 3: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura visceral": la tumoración
protruye sobre la línea pleuro-pulmonar, se aprecia disminución del movimiento y,
además, la línea pleuro-pulmonar está retraída y se introduce en la tumoración.
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Fig. 4: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de
movimiento de la tumoración e infiltración de la grasa extrapleural (flecha amarilla).
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Fig. 5: Esquema de hallazgos ecográficos de "Invasión pleura parietal": Ausencia de
movimiento de la tumoración y protrusión sobre la línea pleuro-pulmonar.
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Conclusiones
CONCLUSIÓN:
La ecografía torácica es una técnica útil en la valoración del grado de infiltración de la
pleura visceral y parietal, con unos valores de sensibilidad y especificidad del 100%
en nuestro estudio.
La exploración ecográfica de las neoplasias pulmonares periféricas puede permitir
una estadificación más precisa en aquellos pacientes tributarios de tratamientos
no quirúrgicos y, además, permite una mejor planificación de la cirugía indicando
resecciones en bloque en aquellos pacientes con infiltración de pleura parietal.
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