AUTORIZO AL AYUNTAMIENTO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

AUTORIZO AL AYUNTAMIENTO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA A REALIZAR LA PETICIÓN AL
REGISTRO CENTRAL DE PENADOS Y REBELDES DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES PENALES A
TRAVÉS DE ORGANISMOS PÚBLICOS.
AUTORIZO AO CONCELLO DE SANTIAGO DE COMPOSTELA A REALIZAR A PETICIÓN AO REXISTRO
CENTRAL DE PENADOS E REBELDES DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES PENAIS A TRAVÉS DE
ORGANISMOS PÚBLICOS.
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MOTIVO POR EL QUE SE FORMULA LA PETICIÓN/MOTIVO POLO QUE SE FORMULA A PETICIÓN:
Solicitud de licencia municipal para tenencia de animales potencialmente peligrosos/Solicitude de licenza municipal
para tenza de animais potencialmente perigosos.
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NORMA LEGAL EN LA QUE SE FUNDAMENTA/NORMA LEGAL NA QUE SE FUNDAMENTA:
Ley 50/1999 de 23 de diciembre, sobre el régimen jurídico de la tenencia de animales potencialmente peligrosos/Lei
50/1999 de 23 de decembro, sobre o réxime xurídico da tenza de animais potencialmente perigosos.
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DATOS DE LA PERSONA DE LA QUE SE SOLICITA INFORMACIÓN/DATOS DA PERSOA DA QUE SE
SOLICITA INFORMACIÓN:
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PRIMER APELLIDO/PRIMEIRO APELIDO: _______________________________________________________
SEGUNDO APELLIDO/SEGUNDO APELIDO: _____________________________________________________
NOMBRE/NOME: _____________________________________________________________________________
LUGAR Y PROVINCIA DE NACIMIENTO/ LUGAR E PROVINCIA DE NACEMENTO: __________________
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NOMBRE DEL PADRE/NOME DO PAI: __________________________________________________________
NOMBRE DE LA MADRE/NOME DA NAI: _______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO/DATA DE NACEMENTO: ______________________________________________
DNI: ________________________________________________________________________________________
NACIONALIDAD/NACIONALIDADE: ___________________________________________________________
Lugar y fecha de la petición: __________________________________________________________
Lugar e data da petición: ____________________________________________________________
Sello del Organismo/Nombre, cargo y firma
Selo do Organismo/Nome, cargo e sinatura
Autorización del interesado/Nombre y firma
Autorización do interesado/Nome e sinatura
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En el día de la fecha no hay constancia de nota penal, a los efectos solicitados, que haga referencia a la persona de la
filiación arriba indicada.
No día da data non hai constancia de nota penal, aos efectos solicitados, que faga referencia á persoa da filiación
arriba indicada