FORMULARIODEPETICION

FORMULARIO DE PETICIÓN
LUGAR:
CÓDIGO:
DPE-006-2012
SERVIDOR/A QUE
GESTIONA:
FECHA:
Señor/a:
Defensor/a del Pueblo del Ecuador.
Presente.DATOS DEL PETICIONARIO
Apellidos y nombres:
No. Cédula:
Dirección Domiciliaria:
Ciudad:
Dirección Electrónica:
Teléfonos:
Otros contactos:
DATOS CONTRA QUIEN SE PRESENTA LA PETICIÓN
Nombre de la persona natural o jurídica:
Dirección :
Ciudad:
DETALLES DE LA PETICIÓN:
Me dirijo a usted con el fin de exponer lo siguiente:
Continuar al reverso
Derechos vulnerados:
Petición concreta:
Instrucción:
Grupo étnico
Estado civil:
Género/sexo:
Edad
Nacionalidad:
Primaria:
Soltero/a:
Femenino
De 0 a 14
_______________________
Firma del peticionario
Secundaria:
Superior:
Casado/a
Masculino
De 15 a 65
Divorciado/a:
Otros:
Más de 65
Otros:
Otros:
Indique:
Favor llenar para estadísticas de la institución