Evaluación radiológica de las complicaciones derivadas del

Evaluación radiológica de las complicaciones derivadas
del tratamiento de las litiasis urinarias con litotrica
extracorpórea por ondas de choque
Poster no.:
S-1534
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. A. Merino Bonilla, H. Guerra Perez, E. Navarro Cantarero, R.
Alvarez Rabanal, J. L. Carvajal Ledesma; Miranda de Ebro/ES
Palabras clave:
Calcificaciones / Cálculos, Litotricia, Ultrasonidos, TC, Radiografía
simple, Vía urinaria, vegija, Riñón
DOI:
10.1594/seram2012/S-1534
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Objetivo docente
1. Describir las potenciales complicaciones derivadas del tratamiento de las litiasis del
tracto urinario con litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH).
2. Ilustrar con imágenes representativas de diversos casos recogidos en nuestro hospital.
Revisión del tema
Introducción:
El diagnóstico de las urolitiasis, tanto en pacientes asintomáticos como en aquellos
que presentan clínica aguda debido a obstrucción del tracto urinario, se realiza
habitualmente mediante diversas técnicas de imagen entre las que se incluyen la
radiografía simple, urografía intravenosa, ecografía y tomografía computarizada (TC).
Éstas aportan información relevante sobre su tamaño, composición y localización, que
son datos de gran valor pronóstico y que permiten al urólogo seleccionar la estrategia
terapéutica más adecuada en cada caso, con el objetivo de aumentar la probabilidad de
éxito y disminuir el riesgo de complicaciones.
Litiasis en el aparato urinario
La urolitiasis es un problema médico frecuente cuya prevalencia está aumentando en
los países industrializados. Se estima que hasta el 14% de los hombres y el 6% de las
mujeres desarrollarán litiasis en el aparato urinario durante su vida. Además, las tasas
de recurrencia son muy altas (hasta el 50% a los 5-10 años y 75% a los 20 años).
La Tabla 1 recoge los diferentes tipos de litiasis del tracto urinario y sus principales
características.
El manejo intervencionista de las urolitiasis está indicado cuando falla el abordaje
conservador tras 4-6 semanas, dolor intratable, evidencia de infección u obstrucción
persistente. En tales casos, existen varios factores que influyen en la selección de la
modalidad más adecuada son:
- Localización.
- Composición.
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- Tamaño y número.
- Manifestaciones clínicas y evolución.
En las Figuras 1, 2 y 3 se describe el abordaje terapéutico en función del tamaño,
localización y composición de la urolitiasis.
Es importante descatar que, además de una completa valoración pretratamiento para
conocer de manera precisa las características de la litiasis, es necesario realizar un
seguimiento de imagen tras el tratamiento con LEOCH con los siguientes objetivos:
- Confirmar la ausencia de urolitiasis.
- Identificar la presencia de litiasis residuales.
- Descartar obstrucción del tracto urinario.
Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH):
La LEOCH es una técnica no invasiva ampliamente utilizada para el tratamiento de
las litiasis renales y ureterales. Se realiza de forma ambulatoria y consiste en la
fragmentación de las litiasis (fragmentos < 1 mm) mediante ondas de choque con el
objetivo de que puedan ser eliminadas de forma espontánea con la orina. Se han
publicado tasas de éxito del 70-100 %. Algunos pacientes pueden requerir más de una
sesión de tratamiento en función del tamaño y la dureza de la litiasis, mientras que en
otras ocasiones está indicado colocar un catéter previo a la LEOCH. Se recomienda
profilaxia antibiótica.
Indicaciones:
- Litiasis renales < 2 cm de tamaño. Los resultados son peores en el polo inferior.
- Litiasis > 10 mm en el uréter proximal y distal.
- Litiasis ureterales < 10 mm en pacientes que presentan un cólico resistente al
tratamiento, nauseas o vómitos, así como cuando falla la terapia médica expulsiva o tras
catéter o nefrostomía urgente en caso de fiebre.
- Litiasis de ácido úrico (< 400 UH) cuando fracasa la terapia oral y el paciente presenta
síntomas u obstrucción urinaria.
- Litiasis de entre 500-1000 UH de densidad.
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Contraindicaciones:
Las contraindicaciones absolutas de la LEOCH son escasas:
- Embarazo.
- Infección del tracto urinario.
- Trastornos hemorrágicos.
En cuanto a las contraindicaciones relativas, destacan:
- Riñón único.
- Aneurisma de aorta abdominal.
- Anomalía vascular renal.
Probabilidades de éxito:
La predicción de los resultados de la LEOCH se realiza en base al análisis de distintas
características de la litiasis, que tienen un valor predictor estadísticamente significativo
de fallo cuando presentan los siguientes resultados:
- Forma: no redonda u oval.
3
- Volumen: > 700 mm .
- Densidad: > 900 UH.
Población de estudio:
La población de estudio está formada por siete pacientes con litiasis del tracto
urinario que presentaron diversas complicaciones derivadas del tratamiento con LEOCH
valoradas en nuestro hospital durante los tres últimos años.
Complicaciones tras LEOCH en nuestra serie:
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- Paciente 1: cólico renal (Figuras 4 y 5).
- Paciente 2: obstrucción ureteral por calle litiásica (Figuras 6, 7 y 8).
- Paciente 3: sepsis de origen urinario (Figuras 9, 10 y 11).
- Paciente 4: pielonefritis (Figuras 12, 13, 14 y 15).
- Paciente 5: hematoma renal subcapsular (Figuras 16 y 17).
- Paciente 6: rotura ureteral (Figuras 18, 19 y 20).
- Paciente 7: estenosis secundaria a rotura ureteral (Figuras 21, 22 y 23).
Otras complicaciones tras LEOCH:
En general, se describen tasas de compliaciones agudas con LEOCH del 3-7%, la
mayoría de ellas menores, representando los efectos adversos serios aproximadamente
el 1% del total. En la bibliografía médica se han publicado un amplio espectro de
complicaciones ocurridas tras el uso de LEOCH, que se dividen en secundarias a la onda
de choque acústica, infección y relacionadas con la litiasis. Entre ellas destacan:
- Ruptura esplénica.
- Hematoma hepático subcapsular.
- Hematoma renal.
- Hematuria.
- Hematoma cutáneo y cambios en la piel.
- Perforación del tracto intestinal (intestino delgado y grueso).
- Erosiones gástricas o duodenales.
- Fístula ureterocólica.
- Dehiscencia de anastomosis gastroyeyunal.
- Pancreatitis aguda.
- Hematoma pancreático.
- Absceso pancreático.
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- Pseudoquiste pancreático.
- Arritmia cardíaca durante el procedimiento.
- Infecciones del aparato urinario (pielonefritis, absceso perinéfrico y sepsis).
- Fiebre.
- Cólico renal.
- Obstrucción urinaria por fragmentos (calle litiásica).
- Insuficiencia renal e hipertensión arterial.
- Ruptura ureteral con absceso retroperitoneal.
- Disección de la aorta abdominal con ruptura diferida.
- Trombosis venosa profunda en la extremidad inferior.
- Contusión pulmonar con hemoptisis.
- Absceso en la pared abdominal.
Images for this section:
Table 1: Litiasis del tracto urinario y sus principales características. UH = Unidades
Honsfield.
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Fig. 1: Algoritmo terapéutico de las litiasis renales basado en su tamaño.
Fig. 2: Algoritmo terapéutico de las litiasis ureterales basado en su localización y tamaño.
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Fig. 3: Algoritmo terapéutico basado en la composición de la litiasis.
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Fig. 4: Paciente 1. UroTC con CIV en fase excretora (reconstrucción MIP coronal).
Litiasis ureteral obstructiva bilateral (marcas) y litiasis renal bilateral. Flebolitos en la
pelvis menor.
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Fig. 5: Paciente 1. Radiografía simple. Cólico renal tras LEOCH no eficaz con
persistencia de las litiasis renal y ureteral izquierdas (marcas).
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Fig. 6: Paciente 2. Radiografía simple. Litiasis en el uréter derecho proximal (marca).
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Fig. 7: Paciente 2. Radiografía simple. Persistencia de múltiples fragmentos litiásicos
(marca) en el uréter derecho distal -calle litiásica- tras LEOCH.
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Fig. 8: Paciente 2. US Doppler Color sagital. Calle litiásica parcialmente obstructiva en
el uréter derecho distal que produce artefacto de centelleo.
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Fig. 9: Paciente 3. TC axial con CIV en fase portal. Hidronefrosis izquierda (marca)
en paciente con sepsis de origen urinario debido a litiasis obstructiva en la unión
ureterovesical ipsilateral tras LEOCH.
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Fig. 10: Paciente 3. TC axial con CIV en fase portal. Dilatación y engrosamiento ureteral
izquierdo (marca) en paciente con sepsis de origen urinario debido a litiasis obstructiva
en la unión ureterovesical ipsilateral tras LEOCH.
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Fig. 11: Paciente 3. US Doppler Pulsado sagital. Dilatación ureteral izquierda en paciente
con sepsis de origen urinario con litiasis obstructiva en la unión ureterovesical tras
LEOCH que produce artefacto de ruido.
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Fig. 12: Paciente 4. Radiografía simple. Litiasis ureterales izquierdas proximales y
distales (marcas) en paciente con catéter doble J.
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Fig. 13: Paciente 4. US axial del riñón izquierdo. Foco hiperecogénico (marca) en el
polo superior del riñón izquierdo en paciente con criterios de pielonefritis tras LEOCH de
litiasis ureterales ipsilaterales.
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Fig. 14: Paciente 4. TC axial con CIV en fase portal. Foco hipodenso (marca) en el
polo superior del riñón izquierdo en paciente con criterios de pielonefritis tras LEOCH de
litiasis ureterales ipsilaterales.
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Fig. 15: Paciente 4. TC axial con CIV en fase portal. Foco hipodenso en el polo inferior del
riñón izquierdo (asterisco) y litiasis ureteral izquierda residual parcialmente obstructiva
con estriación periureteral (flecha) en paciente con criterios de pielonefritis tras LEOCH.
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Fig. 16: Paciente 5. Radiografía simple. Litiasis en el uréter izquierdo proximal.
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Fig. 17: Paciente 5. TC axial con CIV en fase portal. Extenso hematoma subcapsular
izquierdo (asterisco) con rotura de la cápsula renal y persistencia de la litiasis ureteral
izquierda proximal (flecha) tras LEOCH.
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Fig. 18: Paciente 6. Radiografía simple. Aumento de partes blandas (marca) que borra
el psoas izquierdo tras LEOCH de litiasis ureteral izquierda.
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Fig. 19: Paciente 6. TC axial con CIV en fase excretora. Urinoma (asterisco) debido a
extravasación del medio de contraste en el uréter izquierdo (flecha) tras LEOCH.
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Fig. 20: Paciente 6. Reconstrucción 3D de TC con CIV en fase excretora. Urinoma debido
a extravasación del medio de contraste en el uréter izquierdo (marcas) tras LEOCH.
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Fig. 21: Paciente 7. Radiografía simple. Litiasis en el uréter derecho proximal (marca).
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Fig. 22: Paciente 7. TC axial sin CIV. Persistencia de litiasis ureteral derecha (flecha) y
urinoma (asterisco) secundario a rotura ureteral tras LEOCH.
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Fig. 23: Paciente 7. Urografía intravenosa a los 15 min. Estenosis ureteral derecha
proximal (marca) con leve dilatación de la vía excretora proximal secundaria a rotura
ureteral previa tras LEOCH.
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Conclusiones
1. La LEOCH es un procedimiento de uso frecuente para el tratamiento de las litiasis del
tracto urinario, bien tolerado en la mayoría de los casos. Sin embargo, no está libre de
efectos adversos. En general, se describen tasas de complicaciones del 3-7%, mientras
que las complicaciones mayores son raras y afectan a menos del 1% de los pacientes.
2. A todos los pacientes que presentan dolor súbido incontrolado tras ser sometidos a
LEOCH se les debe realizar una minuciosa evaluación médica que incluya alguna técnica
de imagen para descartar una complicación secundaria.
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