Con el fin de obtener información de su hijo/a rogamos que rellenen

PC04.F01.Ficha inicio de curso
familias-ESO
Fecha-Ed.:27/02/12-00
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Con el fin de obtener información de su hijo/a rogamos que rellenen este cuestionario:
A
DATOS PERSONALES
Nombre del alumno/a
Apellidos del alumno/a
Fecha nacimiento
Ciudad nacimiento
Nombre del padre
Profesión del padre
Fecha nacimiento
Nombre de la madre
Profesión de la madre
Fecha de nacimiento
Nombre del tutor/a
Nº total de hermanos
Lugar que ocupa
Nombre de hermanos
Fecha nacimiento
Estudios/profesión
1º
2º
3º
4º
Otras personas que conviven en el
domicilio
Situación familiar:
Padres Casados
Padres Separados
Padres Divorciados
Otro:
¿Quién tiene la custodia?
En caso de separación
¿Con quién vive su hijo/a?
Anote otra información necesaria:
Domicilio
Teléfono/móvil
Correo electrónico
Otra información que
considere importante
DATOS MÉDICOS
Enfermedades graves o
crónicas
Indicar si padece algunos de estos problemas:
Visual
¿Cuál?
Auditivo
¿Cuál?
Motriz
¿Cuál?
Del lenguaje
¿Cuál?
Cardiovascular
¿Cuál?
Cerebral
¿Cuál?
Digestivo
¿Cuál?
Respiratorio
¿Cuál?
Alérgico
¿Cuál?
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Psicológico
¿Cuál?
Actualmente, ¿Está siguiendo un
tratamiento o medicación? ¿Cuál?
Indique si fuera necesaria alguna
actuación que el centro tuviera que
tener en cuenta.
DATOS SOCIO-AFECTIVOS
Acontecimientos significativos en la vida del alumno/a
Cambio de domicilio. ¿Dónde?
Muerte de un ser querido. ¿Quién?
Un ser querido enfermo. ¿Quién?
Padres separados. ¿Cuándo?
Es adoptado/a. ¿A qué edad?
Hermanos adoptados. ¿A que edad?
Permanencia en un hospital. ¿Por qué? ¿Cuánto?
Otros
¿Con quién vive habitualmente el
Abuelos
Padre
Madre
Padres
Hermanos
alumno/a?
Otro: ¿Quién?
¿Comparte habitación?
Sí
No ¿Con quién?
La relación madre-hijo/a es:
Estrecha y cordial
Tranquila
Escaso contacto
Tensa
Inexistente
No procede
Otra:
La relación padre-hijo/a es:
Estrecha y cordial
Tranquila
Escaso contacto
Tensa
Inexistente
No procede
Otra:
La relación con los hermanos es:
Estrecha y cordial
Tranquila
Escaso contacto
Tensa
Inexistente
Celos
Otra:
La relación con los amigos es:
Estrecha y cordial
Tranquila
Escaso contacto
Tensa
Inexistente
Celos
Otra:
Su hijo/a está a menudo:
Enfurruñado
Triste
Ensimismado
Dicharachero
Cabizbajo
Insensible
Cansado
Suspicaz-desconfiado
Inquieto
Nervioso
Impulsivo
Ninguno de los aspectos
Asustado
Cohibido
Impaciente
anteriores
Apático
Irritable
Agresivo
Malhumorado
Sensible
Irónico
Angustiado
Distraído, olvidadizo
Otro:
Podría describir a su hijo/a como:
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DATOS ESCOLARES
¿Dónde estuvo escolarizado/a
anteriormente? ¿Cuánto tiempo?
¿Tuvo problemas de adaptación al iniciar la escolarización?
Regularidad de asistencia a clase:
Normal
Falta a menudo por:
¿Qué apreciación tiene usted de la inteligencia de su hijo/a?
¿Qué lengua se habla en casa?
Acude:
Profesor de Apoyo
Academia Informática
¿Ha repetido algún curso? ¿cuál?
¿Ha necesitado medidas de
Atención a la Diversidad? ¿cuál?
Otra información que
considere importante
B
Tiene mareos
Se pelea
Se inhibe
Necesita
atención
Es contestón/a
Es rencoroso/a
Está indomable
Desobedece
Va desaseado/a
Es zurdo/a
Miente
Vomita
Tartamudea
Llega tarde a menudo
Es superior a la normal
Normal
Es inferior a la normal
Valenciano
Castellano
Otra
Academia de Idiomas:
Otros
DATOS DE LA ADOLESCENCIA
Observan que su hijo/a tiene frecuentemente:
Se muestra avergonzado/a
Tiene problemas para dormir
Se niega a hacer las cosas
Sueña despierto/a
Suele estar de broma
Tiene un lenguaje grosero
Tiene convulsiones
Tiene tics nerviosos:
Está triste a menudo
Tiene las manos húmedas
Se levanta cansado/a
Tiene dolor de cabeza
Le cuesta concentrarse
Cambia bruscamente de humor
Tiene dolor de estómago
Depende mucho de los demás
Está como dormido/a
Tiene problemas para comer
Destruye las cosas
Se muestra desvergonzado/a
Es despistado/a
Le gusta hacerse el gracioso
No suele tener apetito
Tiene pánico a:
Se muerde las uñas
Otros:
¿Tiene su hijo/a una alimentación
equilibrada?
Indique las ingestas que realiza al día
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena
¿Su hijo/a manifiesta alguna de las siguientes conductas adictivas?
Fuma tabaco ===
A menudo ===
Eventual
Ha consumido drogas:
Fuma porros ===
A menudo ===
Eventual
Otros:
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Bebe alcohol ===
A menudo ===
Eventual
Ha tenido problemas delictivos ¿Cuáles?
DATOS EDUCATIVOS
En la educación de su hijo/a ¿utilizan más los castigos o incentivos?
¿Cómo suele recompensar a su
hijo/a?
¿Respeta y cumple las normas?
Describa algunas normas básicas de
casa.
¿Cuántas veces se le castiga en
casa?
Varias veces al día
Alguna vez a la semana
Nunca
Una o dos veces al día
De vez en cuando
¿Cómo se le castiga?
Con reprimendas
Con trabajos
Dejándole sin salir
Dejándole sin dinero
Prohibiéndolo ver la T.V.
No se le castiga en absoluto
Con palizas
De otra forma ¿cuál?
Con cachetes
¿Tienen
efecto
los
Los efectos son generalmente negativos, se comporta peor.
castigos
sobre
su
Los castigos parecen no afectarle.
conducta?
Los efectos son generalmente positivos, suprimen la conducta
castigada
DATOS SOCIALES-LÚDICOS
¿Con quién se relaciona
Junto a jóvenes de su edad
Solo
mejor?
Junto a jóvenes mayores
Con jóvenes del sexo contrario
Con jóvenes del mismo sexo
Junto con jóvenes menores
¿Cómo se comporta en
Es el líder
Es sumiso
grupo?
Se aparta de los demás
Se lleva bien con los demás
¿Colabora en las tareas
No
Escaso
Colabora
Asume responsabilidades
de casa?
Tareas que realiza:
¿Qué actividades le gustan?
Leer
Dibujar
Ver la T.V.
Tocar algún instrumento musical. ¿Cuál?
Estar en familia
Otros:
Salir con sus amigos/as
Hacer deporte. ¿Cuál?
No le interesa hacer nada
Hacer manualidades
Videojuegos
Internet/Messenger
Ir a discotecas/pubs
Ir al cine
¿Cuánto tiempo ve la TV al día?
Nada
1 a 2 h.
2 a 3 h.
más de 3h.
¿Qué le suele gustar más ver en TV.?
¿Cuánto tiempo pasa con el Messenger al
Nada
1 a 2 h.
2 a 3 h.
más de 3h
día?
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¿Cuánto tiempo pasa jugando con
Nada
1 a 2 h.
2 a 3 h.
más de 3
ordenador, play, consolas, videojuegos,…al
día?
¿Cuánto tiempo suele estar fuera de casa un sábado cuando sale con amigos?
¿A qué hora suele volver a casa un sábado cuando sale con amigos?
¿Suelen darle una “paga” semanal? ¿Cuánto?
¿Tiene carnet de moto? ¿Tiene moto?
DATOS ESCOLARES
¿Tiene asumido los hábitos de estudio?
No
Usa habitualmente un lugar para estudiar
Tiene un horario establecido en casa
Dedica 1h. de estudio al día
Dedica menos de 1h. de estudio al día
Dedica 2h. de estudio al día
Dedica más de 2h. de estudio al día
Planifica bien el estudio
¿Tiene asumida las técnicas de
Ideas principales
Esquemas
Resumen
estudio?
Mapa Conceptual
Subrayado
No
¿Muestra motivación por los estudios?
¿Qué estudios superiores le gustaría
hacer?
Firma y fecha de los padres/tutor:
Firma y fecha del tutor/a
Fdo.
Fdo.
Fecha
Fecha