Sin título-1

CÓDIGO: FT - GA - 07
VERSIÓN: 05
VIGENCIA: 25/03/2014
SOLICITUD DE CONEXIÓN
No. 66000
NÚMERO DE SOLICITUD SIEC
IDENTIFICACIÓN
C.C.
NÚMERO CUENTA SIEC
DATOS DEL USUARIO
APELLIDOS Y NOMBRES
NÚMERO
CALIDAD DEL SOLICITANTE
NIT.
PROPIETARIO
CORREO
PERMITE CONTACTO
SI
TENEDOR
POSEEDOR
CELULAR
TELÉFONO
NO
DEPARTAMENTO
MUNICIPIO
DATOS DE LA CUENTA
TIPO DE PREDIO
SECTOR (3)
OFICIAL
RESIDENCIAL
COMERCIAL
INDUSTRIAL
ESTRATO
REGISTRO CATASTRAL
DATOS DE LA INSTALACIÓN
NODO CIRCUITO
NODO ELÉCTRICO
NODO TRANSFORMADOR
CLASE DE SERVICIO
SI
RUTA (11)
ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL PREDIO
ALUM. PÚBLICO
RURAL
URBANO
DIRECCIÓN DEL PREDIO
LUGAR - BARRIO
TIPO DE INSTALACIÓN
MONOFÁSICA 1ø
BIFÁSICA 2ø
NO
NACIONAL
DEPARTAMENTAL
MUNICIPAL
CÓDIGO CIU
CARGA INSTALADA
TRIFÁSICA 3ø
ACOMETIDA AÉREA
RED. BT. AÉREA
ACTIVOS EBSA
ACOMETIDA SUBTERRÁNEA
RED. BT. SUBTERRÁNEA
ACTIVOS USUARIO
MARCA
SI
APLICA RETIE
SI
APLICA RETILAP
DISEÑO
SIMPLIFICADO
DATOS DEL MEDIDOR
AÑO
DÍGITOS
NÚMERO DEL MEDIDOR
ENTERO
EXTERNO
ACTIVA
DECIMAL
LECTURA INICIAL
LECTURA ACTUAL
No. PROTOCOLO
NIVEL DE TENSIÓN
I
II
SELLOS BORNERA
SELLOS DEL MEDIDOR
CANT.
CORRIENTE
REACTIVA
REVOLUCIONES
DESCRIPCIÓN
NO
DETALLADO
TIPO
FACTOR MULTIPLICACIÓN
INTERNO
NO
III
IV
SELLOS CAJA O PIN
CENSO DE CARGA
TOTAL
DESCRIPCIÓN
POTENCIA/UN
BOMBILLOS INCANDESCENTES
FECHA CALIBRACIÓN
CANT.
POTENCIA/UN
TOTAL
EQUIPOS DE SONIDO
BOMBILLOS FLUORESCENTES
COMPUTADORES
TOMAS
HORNOS
ESTUFAS
LAVADORAS
PLANCHAS
CALENTADORES
DUCHAS
MOTORES
TELEVISORES
TOTAL CARGA: (W)
NEVERAS
OBSERVACIONES:
TÉCNICO ELECTRICISTA
NOMBRE
C.C.
CLASE DE MATRÍCULA
$
VALOR DE MATRICULA
MANIFIESTO QUE LA DOCUMENTACIÓN ENTREGADA ES VERAZ Y
AUTORIZO SU VERIFICACIÓN
FIRMA REVISOR
FIRMA AUTORIZADA
NOMBRE
CLIENTE
C.C.
C.C.
CÓDIGO
ENTREGA: CONTRATO CON CONDICIONES UNIFORMES: SI
FECHA DE REVISIÓN
CIUDAD
FECHA DE SOLICITUD
D
HORA:
M A
HH MM
D
HORA:
M A
HH MM
NO
MANUAL DE EBSA (SEGURIDAD ELÉCTRICA) SI
FIRMA GRABADOR
FECHA DE GRABACIÓN
D
HORA:
M A
HH MM
CÓDIGO
NO