Hiponatremia [E87.1]

Hiponatremia
Def:
N:
Gen:
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€
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[E87.1]
Hiponatremia leve: ................125-134 mmol/L
Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L
Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L
Natremia normal: 135-145 mmol/L
1 mmol Na+ = 23 mg
1 g Na+ = 43.5 mmol
1 g ClNa contiene ~ 0.4 g Na+ (17 mmol Na+)
Contenido en sal de diferentes alimentos y bebidas:
- Pan: 1 kg # 10 g ClNa (contiene ~ 4 g Na+ ó 170 mmol Na+)
- Leche: 2 litros # 1 g ClNa (contienen ~ 0.4 g Na+ ó 17 mmol Na+)
- Agua minerale pobre en sales (< 1 mmol/L):
-- Fonter (0.32 mmol/L), Fuente Primavera (0.8 mmol/L)
- Agua mineral rica en sales (> 5 mmol/L):
-- Vichy Célestins y Vichy Catalan (50 mmol/L)
Contenido sódico (por litro)
Na+
Na+
ClNa
Osmolalidad
- ClNa 0.45 %
77 mmol/L 1.75 g
4.5 g
154 mmol/kg
- ClNa 0.9 %
154 mmol/L
3.5 g
9g
308 mmol/kg
- ClNa 2 %
342 mmol/L
7.7 g
20 g
684 mmol/kg
- ClNa 2.5 %
427 mmol/L
9.6 g
25 g
855 mmol/kg
- ClNa 3 %
513 mmol/L 11.6 g
30 g 1026 mmol/kg
- Ringer Lactato
130 mmol/L 2.95 g
7.6 g
274 mmol/kg
23 g
60 g 2000 mmol/kg
- Na+-Bicarbonato 8.4 % 1000 mmol/L
La hiponatremia se produce por un problema de osmolaridad y agua
libre. La evaluación de los dos parámetros siguientes es esencial:
1. Pérdida de sodio. La pérdida urinaria fisiológica es de < 20 mmol/L
2. Ganancia (exceso) de agua libre.
Fórmula para calcular el exceso de agua libre:
Exceso de agua libre = TBW - [(natremia medida/natremia deseada) x TBW]
TBW = Total body water = 0.6 x peso corporal en kg
Ej:
Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada
140 mmol/L.
Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ] = 8 L
Clas: Tipos de hiponatremia
Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]
Clín:
1.
2.
3.
a)
Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 280
Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290
Hiponatremia normotónica ................................................280-290
Asintomática
Cuanto más rápido se manifiesta una hiponatremia, más grave será la clínica
y al revés. Así, una hiponatremia moderada que curse lentamente puede ser
asintomática.
b) Sintomática
La encefalopatía metabólica se manifiesta generalmente cuando la natremia es < 125 mmol/L.
- < 125-130 mmol/L:
Irritabilidad, náuseas, vómitos, mareos
- < 120-125 mmol/L:
Cefaleas, somnolencia
- < 115-120 mmol/L:
Reflejos vivos, epilepsia, coma, muerte
Fór:
Déficit de Na+ [mmol] = k x pc [kg] x (natremia de referencia - natremia medida)
k (mujeres) = 0.5, k (hombres) = 0.6; k x pc = fracción de agua corporal
Ej:
Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130
mmol/L.
Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmol Na+ (= 14 g Na+ ó
35 g ClNa).
284
Act:
Nociones importantes para el DD y el tratamiento de la hiponatremia
1. Diagnóstico diferencial
• En presencia de una hiponatremia vera (osmolalidad plasmática < 280
mmol/kg/H2O), el DD viene dado por estos 2 elementos cruciales (véase
algoritmo p. 288):
a) Estado volémico del paciente y
b) Pruebas iniciales
• Sangre
- Na+, K+, Cl¯, osmolalidad
- Creatinina, urea, glucosa, hematocrito
- ± gasometría arterial, p. 369
• Orina
- Na+, K+, Cl¯, osmolalidad
2. Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremia de referencia
a) Hiponatremia aguda, sintomática (es decir, encefalopatía metabólica, p. 282)
Corrección de la natremia máxima:
0.5-1.0 mmol/L por hora* durante las 3-4 primeras horas o hasta la
desaparición de los síntomas.
- Natremia de referencia inicial: ~ 125 mmol/L.
- Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposición a
1.0-3.0 mmol/L/24 h.
b) Hiponatremia asintomática
Corrección de la natremia máxima:
0.3-0.5 mmol/L por hora. No sobrepasar 10-12 mmol/L el 1º día.
DD:
Tx:
3. Desmielinización póntia (central pontine myelinolysis)
• Cuanto más rapido se instala una hiponatremia, más rápido se puede corregir, PERO SIEMPRE RESPETANDO la velocidad máxima de corrección
(véase arriba).
• Si se corrige la hiponatremia demasiado rápidamente, existe el riesgo de
una desmielinización póntica que se puede cuantificar mediante una IRM.
Aquí está la clínica de la desmielinización póntia:
- Parálisis fláccida
- Disartria
- Disfagia, p. 71
véase p. 286, 287
Tratamiento de la hiponatremia según la severidad clínica
I. Hiponatremia grava, aguda / encefalopatía metabólica
Act: Corrección de la natremia max. 0.5-1.0 mmol/L/h* durante las primeras 3-4 h. Controles de laboratorio cada 2-3 horas.
Adm. de líquido hipertónico EV (sólamente durante las primeras
horas)
a) Infusión EV:
- ClNa 3 %** 1-5 mL/kg/h EV (0.5-5 mmol Na+/kg/h)
- ClNa 2 %** 500 mL/2 h EV
b) O en bolo EV:
- ClNa 2 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # 6.8 mmol Na+)
- ClNa 5 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # 11.6 mmol Na+)
Ej:
Mujer 60 kg, oligúrica, muy somnolienta. Hiponatremia 110 mmol/L.
Meta: Aumento de la natremia de ~ 1 mmol/L/h.
Natremia de referencia ~ 120-125 mmol/L.
ClNa 3 % EV: 1-5 mL/kg/h (= 60-300 mL/h = 30-150 mmol Na+/h).
* Singer GG (Washington Manual, Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. 51) describe una velocidad
max. de corrección sódica hasta 5 mmol/L/h (riesgo de desmielinización póntia)
** ClNa 3 %: 500 mL contienen 256 mmol Na+. ClNa 2 %: 500 mL contienen 170 mmol Na+.
285
H
II. Hiponatremia sin síntomas neurológicos, poco o asintomática
Gen: La natremia se corrige frecuentemente sóla tras haber iniciado el
Tx causal:
- Adaptación o cese del Tx diurético
- Restricción del aporte hídrico
Si no obstante es necesaria una reposición de sodio, es importante
respetar la velocidad de corrección de la natremia: 0.3-0.5 mmol/L/h,
sin sobrepasar 10-12 mmol/L el primer día.
Ej:
Mujer 60 kg con hiponatremia asintomática crónica de 120 mmol/L.
Meta: Aumento de la natremia alrededor de 0.3 mmol/L/h.
Administración de líquido isotónico:
- 2 L ClNa 0.9 % (o sea 154 mmol de Na+/L) en 6 h.
La cantidad de sodio administrada corresponde a 308 mmol, y
el volumen extracelular será aumentado de 2 L.
La natremia pasa así, teóricamente**, tras 6 h de 120 a 122.1
mmol/L, porque el volumen extracelular (~ peso corporal x 0.5)
aumenta de 30 a 32 L y la concentración sódica pasa de 3600
mmol/L (es decir 60 kg x 0.5 x 120 mmol/L) a 3908 mmol/L.
- Control del laboratorio tras 4-8 h.
DD:
Paciente hipovolémico («seco»)
Análisis de orina
-
Na+ < 10 mmol/L,
Osmol orina > Osmol plasma
-
Na+ > 10-20 mmol/L,
Osmol orina = Osmol plasma
Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia
Pérdida de sodio extrarrenal
• Gastrointestinal
- Diarrea, p. 59, 63
- Vómitos, p. 187
- Aspiración de jugo gástrico
- Fistula
• 3º espacio
- Ascitis, p. 27
- Derrame pleural, p. 77
• Transdérmico
- Diaforesis
- Quemadura
• Pulmonar
- Respiración
- Secreciones bronquiales
Pérdida de sodio renal
• Primaria
- Diuréticos
- Diuresis osmótica (glucosuria, Manitol)
- Nefropatías
-- Nefropatía intersticial
-- Poliquistosis
-- Acidosis tubular proxal
-- Postinsuficiencia renal aguda
• Secundaria
- Insuficiencia suprarrenal
** El aporte de agua disminuye la concentración de ADH (que aumenta por la hiponatremia) y
induce así una diuresis que acentuá la pérdida sódica renal.
286
Paciente euvolémico
Análisis de orina
-
Na+ > 20 mmol/L
Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia
Osmolalidad urinaria > 100 mmol/kg/H2O
(es decir que la ADH es activa)
• SIADH (etiologías, véase p. 288)
- Neuropatía (involucra al SNC)
-- Traumatismo craneal
-- AVC
-- Encefalitis
-- Polirradiculoneuritis
-- Tumor cerebral
-- Porfiria
-- Absceso cerebral
- Endocrinopatía
-- Hipotiroidismo
-- Insuficiencia antehipofisaria
-- Insuficiencia suprarrenal
(ej: ADDISON)
- Neumopatía
-- Neumonía (viríca, bacteriana, otra)
-- Tuberculosis
-- Aspergilosis, otras
- Neoplasia
-- Carcinoma bronquial
-- Tumores gastrointestinales
-- Tumores pancreáticos
-- Hemopatías malignas
(ej: HODGKIN)
- Varios
-- Postoperatorio
-- Medicamentoso:
Morfina, psicotrópicos,
antiepilépticos,
diureticos tiazídicos, AINES
-- Idiopático
Osmolidad urinaira < 100 mmol/kg/H2O
(es decir que la ADH no es activa)
• Intoxicación por agua
• Potomanía
Paciente hipervolémico (edemas)
Análisis de orina
-
Na+ > 20 mmol/L
Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia
• Insuficiencia renal aguda y crónica
Osmol orina = Osmol plasma
-
Na+ < 20 mmol/L
Osmol orina > Osmol plasma
• Insuficiencia hepática
- Cirrosis hepática, otras
• Insuficiencia cardíaca
• Síndrome nefrótico*
* Definición del síndrome nefrótico
1. Proteinuria > 3.0-3.5 g/24 h (niños > 40-50 mg/kg/24 h)
2. Edemas secundarios (visibles si hipoalbuminemia de < 25 g/L)
3. Hipoalbuminemia (< 30-35 g/L)
4. Hipercolesterolemia y lipiduria
287
H
Hiponatremia
Osmolalidad plasmática
À
N
Â
> 290 mmol/kg H2O
(hiponatremia hipertónica)
280-290 mmol/kg H2O
(hiponatremia normotónica)
Hiponatremia vera
(hipotónica)
< 280 mmol/kg H2O
DD
Seudohiponatremia:*
• Hiperproteinemia
• Hiperlipidemia
DD
• Hiperglucemia
• Infus. hipertónicas (Manitol)
• Intoxicaciones (etilenoglicol)
Hipovolemia
Euvolemia
Hipervolemia
Paciente
deshidratada
Paciente
bien hidratado
Paciente con
sobrecarga hidrica
• Volumen
extracelular N (o q)
• Sodio total: normal
• Volumen
extracelular qq
• Volumen
extracelular .
• Sodio total: r
Na+U < 10 mmol/L
Osmol U > Osmol pl.
Na+U > 10-20 mmol/L
Osmol U = Osmol pl.
Pérdidas
extrarrenales
Gastrointest.:
- Vómitos
- Aspiración de
jugo gástrico
- Diarreas
- Fistulas
3° espacio
Cutánea:
- Diaforesis
- Quemaduras
Pulmonares
Pérdidas
renales
• Primarias:
- Diuréticos
- Diuresis osmótica
- Nefropatías:
-- intersticiales
-- poliquistosis
-- acidosis tubular proximal
-- post IRA
• Secundaria:
- Insuf. suprarenal
•
•
•
•
Evaluación del
volumen
extracelular
Tratamiento (según clínica)§
• ClNa 0.9 % isotónico
± ClNa hipertónico§
• Sodio total: q
Na+U < 20 mmol/L
Na+U > 20 mmol/L
Osmol U > Osmol pl. Osmol U = Osmol pl.
Na+U > 20 mmol/L
Osmol urinaria [mmol/kg H20]
a) Osmol U > 100
• SIADH (etiologías
véase abajo)
b) Osmol U < 100
• Intoxicación por agua
• Potomanía
Tratamiento (según clínica)§
• Restricción hídrica
± ClNa 0.9 % isotónico
± ClNa hipertónico§
± Diurético (Furosemida)
• Insuficiencia
hepática
(ej: cirrosis)
• Insuficiencia
cardíaca
• Síndrome
nefrótico, p. 287
• Insuficiencia
renal
- aguda
- crónica
Tratamiento
• Restricción hidrica
± Diurético (Furosemida)
SIADH (ADH u)
SNC
Trauma cran.
AVC
Encefalitis
Polirradiculoneuritis
• Tumores
• Porfiria
• Absceso
•
•
•
•
288
Endocrinopatías
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia
antehipofisaria
• Insuficiencia
suprarrenal (ej:
ADDISON)
Neumopatías
• Neumonía
(vírica, bacteriana, gérmenes atípicos)
• Tuberculosis
• Aspergilosis
Neoplasias
• Ca bronquial
• Tumores gastrointestinales
• Tumores pancreáticos
• Hemopatía
maligna
Varios
• Idiopático
• Postoperatorio
• Medicamentoso:
- Morfina
- Psicotrópicos
- Antiepilépticos
- Tiazidas
- AINES
U = urinario; pl. = plasmático; IRA = Insuf. renal aguda, SIADH = Síndrome inapropiado de sécreción de ADH