En este texto se deberá anotar el número específico del formato del

Certificado de Seguro - Anverso
ACORD™
CERTIFICADO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD
PRODUCTOR
ABC Agencia de Seguros
123 Calle Cualquiera
Eastown, Florida 33626
ASEGURADO
Subcontratista XYZ
321 Main Street
Westown, Florida 33256
Página 1 de 2
FECHA05 / 08 / 02
ESTE CERTIFICADO SE EXPIDE PARA FINES ÚNICAMENTE INFORMATIVOS Y NO OTORGA
NINGÚN DERECHO SOBRE EL TENEDOR DEL CERTIFICADO. ESTE CERTIFICADO NO MODIFICA,
EXTIENDE NI ALTERA LA COBERTURA PROPORCIONADA POR LAS PÓLIZAS A CONTINUACIÓN
ASEGURADORAS QUE OTORGAN LA COBERTURA
ASEGURADORA A: National Union Fire Insurance Co.
ASEGURADORA B: CNA Casualty of Illinois
ASEGURADORA C: Admiral Insurance Company
ASEGURADORA D:
ASEGURADORA E:
COBERTURAS
LAS PÓLIZAS DE SEGURO ABAJO ENLISTADAS HAN SIDO EXPEDIDAS AL ASEGURADO ARRIBA MENCIONADO PARA EL PERIODO DE
PÓLIZA INDICADO. INDEPENDIENTEMENTE DE CUALQUIER REQUERIMIENTO, TÉRMINO O CONDICIÓN DE CUALQUIER CONTRATO U
OTRO DOCUMENTO CON RESPECTO AL CUAL ESTE CERTIFICADO PUEDA SER EMITIDO O AL CUAL PUEDA PERTENECER, EL SEGURO
OTORGADO POR LAS PÓLIZAS DESCRITAS EN EL PRESENTE ESTÁ SUJETO A TODOS LOS TÉRMINOS, EXCLUSIONES Y CONDICIONES DE
DICHAS PÓLIZAS. LOS LÍMITES TOTALES MOSTRADOS PUEDEN HABER DISMINUIDO POR RECLAMACIONES PAGADAS.
NSR
TIPODESEGURO
NÚMERODE
FECHADE
FECHADE
ENTRADAEN
EXPIRACIÓNDELA
LTR
PÓLIZA
RESPONSABILIDAD DE
AUTOMOTRIZ
 CUALQUIER AUTO
 TODOS LOS AUTOS
PROPIOS
 AUTOS PROGRAMADOS
 AUTOS CONTRATADOS
 AUTOS NO PROPIOS


123456789
01/01/03
01/01/02
01/01/03
U
RESPONSABILIDAD DE
ESTACIONAMIENTO
 CUALQUIER AUTO

01/01/02
M
RESPONSABILIDAD DE
EXCESO
 OCURRENCIA
 RECLAMACIONES HECHAS
 DEDUCIBLE
 RETENCIÓN $
C
RESPONSABILIDAD DEL
PATRÓN Y COMPENSACIÓN
DEL TRABAJADOR
CADA OCURRENCIA
DAÑO POR INCENDIO
(Cualquier tipo de incendio)
GASTO MÉDICO (Cualquier
persona)
LESIÓN ADV Y PERSONAL
TOTAL GENERAL
PRODUCTOS
COMP/TOTAL
A
789456123
R
B
RESPONSABILIDAD GENERAL
 RESPONSABILIDAD
GENERAL COMERCIAL
 RECLAMACIONES HECHAS
 OCURRENCIA

EL LÍMITE TOTAL GENERAL
APLICA POR
 PÓLIZA  PROYECTO  LOC
PÓLIZA(MM/DD/AA)
ES
T
A
VIGORDELA
PÓLIZA(MM/DD/AA)
987654321
LÍMITE INDIVIDUAL
COMBINADO (cada
accidente)
LESIÓN CORPORAL (por
persona)
$ 1,000,000
$ 50,000
$
5,000
$ 1,000,000
$ 2,000,000
$ 2,000,000
$
$ 1,000,000
$
LESIÓN CORPORAL
(por accidente)
$
DAÑOS EN PROPIEDAD
(Por accidente)
$
SÓLO AUTO – (ilegible)
C/ACCIDENTE
$
OTRO AUTO (ilegible)
C/ACCIDENTE
$
CADA OCURRENCIA
$
TOTAL
$
$
$
$
01/01/02
01/01/03
 LÍMITES LEGALES CT
OTROS
R.P POR CADA
ACCIDENTE
R.P. ENFERMEDAD
(Ilegible) /EMPLEADO
LÍMITE DE PÓLIZA DE
ENFERMEDAD DE RP
$ 1,000,000
$ 1,000,000
$ 1,000,000
OTRO
DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES/ UBICACIONES/ VEHÍCULOS/ EXCLUSIONES AGREGADAS POR ENDOSO/ DISPOSICIONES ESPECIALES
The Haskell Company es denominada como asegurado adicional bajo las pólizas de responsabilidad general y automotriz arriba mencionadas. Vea los
endosos de asegurado adicional anexos.
TENEDOR DEL
CANCELACIÓN:
ASEGURADO
CERTIFICADO
ADICIONAL:
EN CASO DE QUE CUALQUIERA DE LAS PÓLIZAS ARRIBA MENCIONADAS FUERA
CARTA DE LA
CANCELADA ANTES DE LA FECHA DE EXPIRACIÓN DE LA MISMA, LA ASEGURADORA
ASEGURADORA
EXPEDIDORA INTENTARÁ ENVIAR UNA NOTIFICACIÓN POR ESCRITO CON 30 DÍAS DE
ANTICIPACIÓN AL TENEDOR DEL CERTIFICADO MENCIONADO A LA IZQUIERDA, PERO
EL NO HACERLO NO IMPONDRÁ NINGUNA OBLIGACIÓN NI RESPONSABILIDAD DE
NINGÚN TIPO ANTE LA ASEGURADORA, SUS AGENTES O REPRESENTANTES
The Haskell Company
REPRESENTANTE AUTORIZADO
111 Riverside Drive
Jacksonville, Florida 32202
En este texto se deberá anotar el número
específico del formato del Asegurado Adicional
(como por ejemplo, CG 20 10 y CG 20 37).
Certificado de Seguro – Reverso
IMPORTANTE
Si el tenedor del certificado es un ASEGURADO ADICIONAL, la(s) póliza(s) debe(n) estar
endosada(s). Si en este certificado aparece una declaración, ésta no confiere derechos al
tenedor del certificado que sustituyan dicho(s) endoso(s).
A
Si SE RENUNCIA A LA SUBROGACIÓN, sujeto a los términos y condiciones de la póliza,
ciertas pólizas pueden requerir un endoso. Si en este certificado aparece una declaración, ésta
no confiere derechos al tenedor del certificado que sustituyan dicho(s) endoso(s).
R
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
M
U
ES
T
El Certificado de Seguro en el reverso de esta forma no constituye un contrato entre la(s)
aseguradora(s) expedidora(s), el representante autorizado o productor y el tenedor del
certificado. Tampoco extiende, modifica o altera afirmativa o negativamente la cobertura
proporcionada por las pólizas enlistadas en el mismo.
ACORD 25-S (7/97)