Marcadores serológicos en el diagnóstico de la enfermedad

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EDITORIALES
EDITORIAL
Marcadores serológicos en el diagnóstico
de la enfermedad inflamatoria intestinal
60.089
Eugeni Domènech Morral
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.
A pesar de los innegables logros conseguidos en las últimas
décadas en el conocimiento y tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal (EII), su diagnóstico sigue basándose
en una conjunción de datos clínicos, endoscópicos (o radiológicos) e histológicos (los ya clásicos criterios de LennardJones)1 inespecíficos. Para el diagnóstico de colitis ulcerosa
(CU) y enfermedad de Crohn (EC) no disponemos de exploración patognomónica alguna y sigue siendo necesaria la
realización de colonoscopia y biopsia, y en los casos no
concluyentes de CU o con sospecha de EC, el estudio baritado y/o endoscópico del intestino delgado, a la vez que se
descartan otros procesos como las colitis infecciosa o isquémica. La idea de disponer de alguna exploración no invasiva
que fuese de utilidad tanto para el cribado como para la
sustentación de la sospecha diagnóstica de EII es, desde
este punto de vista, atrayente. En la década de los noventa
se publicó un gran número de estudios en los que se evaluaba la utilidad de la determinación de los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA) en el diagnóstico de
la CU. De forma global, se puede afirmar que la positividad
de los ANCA con patrón perinuclear (pANCA) presenta una
elevada especificidad pero baja sensibilidad para diferenciar
la CU de la EC. Esta sensibilidad limitada podría deberse a
la variabilidad de la técnica para la determinación de estos
anticuerpos, hecho que también explicaría la heterogeneidad en la prevalencia de pANCA en los diversos estudios,
como se ha demostrado en revisiones recientes2. De hecho,
un estudio reciente evaluó la positividad de pANCA en una
serie amplia de pacientes afectados de EC o CU mediante
su determinación en 5 laboratorios distintos; los resultados
fueron devastadores, ya que la prevalencia varió entre el 0 y
el 63% dependiendo del laboratorio que determinase la presencia de anticuerpos, lo que sustenta la teoría de que los
distintos tests utilizados podrían reaccionar frente a antígenos diferentes3.
Para mejorar la rentabilidad diagnóstica de las pruebas serológicas en la EII, no cabe duda de que la determinación
conjunta de pANCA (más frecuente en la CU) y anticuerpos
anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), estos últimos más
frecuentes en la EC, constituye la mejor de las estrategias
evaluadas4. La utilización de estos tests serológicos como
estudio inicial para evaluar una posible EII parece especialmente interesante en el caso de pacientes pediátricos con
sintomatología digestiva (a veces muy inespecífica), en los
que la realización inicial de colonoscopia/ileoscopia representa una actitud más agresiva que en adultos. Dubisnky et
al5 publicaron un interesante estudio en el que 128 niños
con síntomas digestivos (excluidos aquellos que presenta-
Correspondencia: Dr. E. Domènech Morral.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Ctra. del Canyet, s/n. 08035 Badalona. Barcelona. España.
Recibido el 29-10-2003; aceptado para su publicación el 12-11-2003.
138
Med Clin (Barc) 2004;122(4):138-9
ban síntomas más claramente atribuibles a EII como hematoquecia, masa en fosa ilíaca derecha o enfermedad perianal) fueron evaluados para descartar EII mediante tránsito
intestinal baritado, colonoscopia con biopsia, analítica general y también determinación de ANCA y ASCA. Posteriormente, se evaluaron la utilidad y el riesgo de haber iniciado
el estudio mediante las serologías y sólo proseguirlo en caso
de positividad de éstas. Al 40% de los niños (54 de 128) se
les diagnosticó finalmente de EII; de haberse realizado el
estudio completo en función del resultado de las serologías
iniciales, sólo se hubiese estudiado a un 5% de los niños
sin EII, pero el 30% de los niños con EII no hubiesen proseguido el estudio. A pesar de que los autores defendieron
esta estrategia en aras de evitar costes económicos innecesarios, no parece ético permitir la demora diagnóstica en el
30% de los pacientes que presentan una enfermedad que
puede tener graves consecuencias, especialmente en edad
infantil. Khan et al6 evaluaron la utilidad diagnóstica del estudio serológico mediante pANCA y ASCA en comparación
con la presencia de rectorragia (como síntoma clínico relevante) y las alteraciones en la concentración de hemoglobina o en la velocidad de sedimentación globular, en una serie retrospectiva de 177 pacientes pediátricos (90 afectados
de EII y 87 con otras afecciones inflamatorias). Si bien los
marcadores serológicos resultaron ser más específicos de
EII, la existencia de alteraciones analíticas y la presencia de
rectorragia gozaron de una mayor sensibilidad diagnóstica,
lo que da a entender que la realización de una buena historia clínica y una analítica general debería ser la base para
decidir la necesidad de practicar una colonoscopia.
Estudios más recientes abogan por la utilización de baterías
más amplias de marcadores serológicos. En este sentido,
Linskens et al7 demostraron que la especificidad diagnóstica
aumentaba al combinar pANCA y ASCA, y alcanzaba el
100% cuando se añadía un test de aglutinación contra cocos anaerobios previamente descrito como muy específico
de EC (Eubacterium contortum y Coprococcus comes), si
bien la sensibilidad se mantenía baja. Sin embargo, la adición a otros anticuerpos como los antipancreáticos (descritos como más frecuentes en la EC) no parece aumentar la
rentabilidad diagnóstica a la batería pANCA/ASCA3.
En alrededor del 10% de los pacientes con EII de afectación
exclusiva del colon es imposible distinguir entre EC y CU
(colitis indeterminada)8. Las situaciones en las que la distinción entre EC y CU puede determinar conductas terapéuticas distintas (como en el caso de plantearse colectomía con
reservorio ileoanal –desaconsejable en la EC– o tratamiento
con metotrexato o infliximab –ineficaces en la CU–) parecen
ser las que se beneficiarían más de disponer de algún dato
adicional que apoye uno u otro diagnóstico. Un estudio recientemente publicado valoró la utilidad diagnóstica de los
marcadores serológicos en una serie amplia y prospectiva
de pacientes con colitis indeterminada; la existencia de positividad de ASCA/negatividad de pANCA predijo la evolu30
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DOMÈNECH MORRAL E. MARCADORES SEROLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
ción a EC en el 80% de estos pacientes y el patrón negatividad de ASCA/positividad de pANCA predijo la evolución a
CU en el 63% de los casos que finalmente fueron diagnosticados de CU. De hecho, la positividad de cualquiera de los
dos marcadores predijo la evolución hacia cualquiera de los
dos diagnósticos en todos los casos en los que durante el
seguimiento se llegó a un diagnóstico definitivo de EC o CU,
menos en uno de estos pacientes. Sin embargo, en casi la
mitad de los pacientes no se alcanzó un diagnóstico de
EC/CU durante el seguimiento; la mayoría presentaba negatividad de ASCA y pANCA9.
El artículo de Gisbert et al10 que se publica en este número
de MEDICINA CLÍNICA confirma nuevamente la especificidad
de los pANCA para el diagnóstico de CU pero con una sensibilidad muy reducida. No cabe duda de que, en la serie
presentada, la realización de una batería serológica que incluyera la determinación de ASCA hubiera aumentado la
rentabilidad diagnóstica. Llama la atención la prevalencia
realmente baja (8,3%) obtenida en este estudio, no sólo en
comparación con la mayoría de las series publicadas sino
en especial con las series de nuestra zona geográfica; así
García-Herola et al11, en un estudio similar, hallaron una
prevalencia del 46%, mientras que Esteve et al12,13, en 2 estudios consecutivos, constataron la presencia de pANCA en
el 36 y el 46% de los pacientes, según se determinase IgApANCA o IgG-pANCA, respectivamente.
A la luz de los datos disponibles, podemos afirmar que la
utilidad actual de la determinación de pANCA y ASCA queda limitada al estudio inicial de niños con sintomatología digestiva inespecífica y sin síntomas de alarma, y como datos
adicionales en aquellos pacientes con colitis indeterminada.
En este último supuesto, algunos autores han propuesto la
realización de biopsias endoscópicas de mucosa gástrica
(aun en ausencia de lesiones macroscópicas), puesto que
el hallazgo de gastritis focal en ausencia de Helicobacter pylori es altamente indicativo de EC subyacente14; sin embargo, no existe estudio alguno que compare la rentabilidad
diagnóstica de la batería serológica y biopsias gástricas en
este subgrupo de pacientes. Otra de las utilidades potenciales de la determinación de marcadores serológicos de la EII
es el de agrupar a los pacientes según «fenotipos» inmunológicos, que determinarían la evolución clínica y, quizá, la
respuesta a determinados tratamientos15. Esta hipótesis estaría en consonancia con la tendencia actual de considerar
31
la EII como una única entidad patológica pero con un amplio espectro de presentaciones clínicas, fruto de la interacción de alteraciones genéticas y factores ambientales.
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