FLAGET MEMORIAL HOSPITAL SUMMARY OF OUR FINANCIAL

FLAGET MEMORIAL HOSPITAL SUMMARY OF OUR FINANCIAL ASSISTANCE POLICY Need assistance to pay your bill for emergency or other medically necessary care at Flaget Memorial Hospital? You may be eligible for financial assistance. First, we will assist you to identify and apply for insurance coverage that may be available. If you still have a remaining balance after exhausting other coverage options, you may be eligible for financial assistance. Under our Policy, we offer free or discounted care for emergency or other medically necessary care to patients who qualify. Qualification is based on family income 130% or less than the Very Low Income Guidelines issued by the Department of Housing and Urban Development that apply to our area (“HUD Guidelines”). Generally, financial assistance will be available to address remaining balances if: 1. Your family income is at or below the HUD Guidelines; 2. Your family income, exceeds the HUD Guidelines, but is insufficient to pay all or part of your bill; or 3. Your family income, exceeds the HUD Guidelines, and liquid assets are insufficient to pay significant or catastrophic medical bills not covered by your insurance. In addition to your completed application, we may require documents evidencing your income, assets and medical expenses to determine whether you qualify for assistance. If you do not qualify for financial assistance, you may still be eligible for self‐pay or other discounts according to our Policy. Our Financial Assistance Policy describes this in more detail. For more information or if you have questions, please contact us at 502.350.5000 or visit us in the Financial Counseling Office. At your request, a copy of the Financial Assistance Policy and an application form will be mailed to you at no charge. Also, these documents and this Summary are available on our website kentuckyonehealth.org/financialassistance, in English and Spanish. In addition, we have identified following government or nonprofit organizations as potential sources of assistance with your applications for other coverage or financial assistance: KYNECT Flaget Memorial Hospital will not bill patients who are eligible for financial assistance more for emergency or other medically necessary care than the amounts we generally bill to individuals who have insurance covering such care. FLAGET MEMORIAL HOSPITAL RESUMEN DE NUESTRA POLITICA DE AYUDA FINANCIERA ¿Necesita ayuda para pagar su cuenta de cuidados de emergencia u otro cuidado médico necesario en Flaget Memorial Hospital? Usted puede ser elegible para recibir ayuda financiera. Primero, le podemos ayudar en la identificación y aplicación para la cobertura de un seguro que pueda estar disponible para usted. Si todavía tiene un saldo pendiente después de agotar otras opciones de cobertura, usted puede ser elegible para recibir ayuda financiera. Como política, ofrecemos atención gratuita o con descuento a los cuidados de emergencia u otros cuidados médicos necesarios a los pacientes que califican. La cualificación se basa en ingresos familiares 130% o menos que las Guías de Ingresos Muy Bajos emitidas por el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano que se aplican a nuestra área ("Guías del HUD"). En general, se proveerá de asistencia financiera para el saldo restante si: 1. Su ingreso familiar está igual a o menos de las Guías del HUD; 2. Su ingreso familiar es mayor que el de las Guías del HUD, pero es insuficiente para pagar todo o una parte de su cuenta; o 3. Su ingreso familiar es mayor que el de las Guías del HUD y los activos líquidos son insuficientes para pagar gastos médicos significativos o catastróficos no cubiertos por su seguro. Además de que llene su solicitud, podemos requerir documentos que atestigüen sus ingresos, bienes y gastos médicos para determinar si usted califica para la ayuda. Si usted no califica para la ayuda financiera, usted aún puede ser elegible para pagos por su cuenta u otros descuentos de acuerdo con nuestra Política. Nuestra Política de Asistencia Financiera lo describe con más detalle. Para obtener más información o si tiene alguna pregunta, favor de llamar a nuestro número de asistencia 502.350.5000 o visítenos en la Oficina de Asistencia Financiera. Si usted lo solicita, le podemos mandar por correo sin costo alguno una copia de la Política de Asistencia Financiera y un Formulario para Solicitar Asistencia Financiera. También, estos documentos y Resumen se encuentran disponibles en nuestro sitio web kentuckyonehealth.org/financialassistance en inglés y español. Además, hemos identificado a las siguientes organizaciones gubernamentales o sin fines de lucro como fuentes de ayuda con sus aplicaciones para otro tipo de cobertura o ayuda financiera: KYNECT Flaget Memorial Hospital no facturará a los pacientes que son elegibles para la ayuda financiera una cantidad mayor a la que generalmente facturamos a las personas que tienen seguro que cubre los cuidados de emergencia u otros cuidados médicos necesarios.