CHI Mercy Health SUMMARY OF OUR FINANCIAL ASSISTANCE

CHI Mercy Health
SUMMARY OF OUR FINANCIAL ASSISTANCE POLICY
Need assistance to pay your bill for emergency or other medically necessary care at CHI Mercy Health?
You may be eligible for financial assistance.
First, we will assist you to identify and apply for insurance coverage that may be available. If you still
have a remaining balance after exhausting other coverage options, you may be eligible for financial
assistance.
Under our Policy, we offer free or discounted care for emergency or other medically necessary care to
patients who qualify. Qualification is based on family income 130% or less than the Very Low Income
Guidelines issued by the Department of Housing and Urban Development that apply to our area (“HUD
Guidelines”). Generally, financial assistance will be available to address remaining balances if:
1. Your family income is at or below the HUD Guidelines;
2. Your family income, exceeds the HUD Guidelines, but is insufficient to pay all or part of your
bill; or
3. Your family income, exceeds the HUD Guidelines, and liquid assets are insufficient to pay
significant or catastrophic medical bills not covered by your insurance.
In addition to your completed application, we may require documents evidencing your income, assets
and medical expenses to determine whether you qualify for assistance. If you do not qualify for financial
assistance, you may still be eligible for self-pay or other discounts according to our Policy. Our Financial
Assistance Policy describes this in more detail.
For more information or if you have questions, please contact us at (541) 677-2225 or visit us in MECS
Office, First Floor, South Entrance. At your request, a copy of the Financial Assistance Policy and an
application form will be mailed to you at no charge. Also, these documents and this Summary are
available on our website at www.mercyrose.org, in English and Spanish.
CHI Mercy Health will not bill patients who are eligible for financial assistance more for emergency or
other medically necessary care than the amounts we generally bill to individuals who have insurance
covering such care.
CHI Mercy Health
RESUMEN DE NUESTRA POLITICA DE AYUDA FINANCIERA
¿Necesita ayuda para pagar su cuenta de cuidados de emergencia u otro cuidado médico necesario en
CHI Mercy Health? Usted puede ser elegible para recibir ayuda financiera.
Primero, le podemos ayudar en la identificación y aplicación para la cobertura de un seguro que pueda
estar disponible para usted. Si todavía tiene un saldo pendiente después de agotar otras opciones de
cobertura, usted puede ser elegible para recibir ayuda financiera.
Como política, ofrecemos atención gratuita o con descuento a los cuidados de emergencia u otros
cuidados médicos necesarios a los pacientes que califican. La cualificación se basa en ingresos familiares
130% o menos que las Guías de Ingresos Muy Bajos emitidas por el Departamento de Vivienda y
Desarrollo Urbano que se aplican a nuestra área ("Guías del HUD"). En general, se proveerá de asistencia
financiera para el saldo restante si:
1. Su ingreso familiar está igual a o menos de las Guías del HUD;
2. Su ingreso familiar es mayor que el de las Guías del HUD, pero es insuficiente para pagar todo
o una parte de su cuenta; o
3. Su ingreso familiar es mayor que el de las Guías del HUD y los activos líquidos son
insuficientes para pagar gastos médicos significativos o catastróficos no cubiertos por su seguro.
Además de que llene su solicitud, podemos requerir documentos que atestigüen sus ingresos, bienes y
gastos médicos para determinar si usted califica para la ayuda. Si usted no califica para la ayuda
financiera, usted aún puede ser elegible para pagos por su cuenta u otros descuentos de acuerdo con
nuestra Política. Nuestra Política de Asistencia Financiera lo describe con más detalle.
Para obtener más información o si tiene alguna pregunta, favor de llamar a nuestro número de
asistencia (541) 677-2225 o visítenos en MECS Office, First Floor, South Entrance. Si usted lo solicita, le
podemos mandar por correo sin costo alguno una copia de la Política de Asistencia Financiera y un
Formulario para Solicitar Asistencia Financiera. También, estos documentos y Resumen se encuentran
disponibles en nuestro sitio web [www.mercyrose.org en inglés y español.
CHI Mercy Health no facturará a los pacientes que son elegibles para la ayuda financiera una cantidad
mayor a la que generalmente facturamos a las personas que tienen seguro que cubre los cuidados de
emergencia u otros cuidados médicos necesarios.