INTRODUCION - Psiquiatriasur.cl

1
Universidad de Santiago de Chile
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Medicina
Internado Optativo de Psiquiatría
Servicio de Salud Metropolitano Sur
Complejo Asistencial Barros Luco
Servicio de Psiquiatría “Dr. Juan Marconi Tassara”
CUADERNOS DE
PSIQUIATRIA COMUNITARIA Y SALUD MENTAL
PARA LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Nº 3
TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR,
CONSIDERACIONES PARA EL TRABAJO EN
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Autor: Int. Francisco Dodds
Tutor: Dr. Rafael Sepúlveda
2003
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
2
INDICE
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Introducción.................................................................................... 3
Datos Epidemiológicos.................................................................. 4
Etiopatogenia.................................................................................. 6
Inicio y Curso................................................................................... 6
Clínica............................................................................................ 8
Criterios Diagnósticos para el Trastorno Bipolar DSM - IV............. 10
Diagnóstico Diferencial..................................................................... 15
Tratamiento...............................................................................
17
Bibliografía........................................................................................ 19
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
3
I.
INTRODUCION
La enfermedad mental en Atención Primaria:
En un sistema moderno de atención en salud mental, se distinguen en dos ejes
principales: el personal médico y la comunidad, para satisfacer la necesidad de
atención y prevención en salud mental. En este contexto la Atención Primaria juega un
rol fundamental, no solo en la detección de los pacientes, sino también en el
tratamiento de un gran número de ellos, debido en gran medida a que, dejando de la
lado la patología somática, un tercio de los pacientes consultantes en Atención
Primaria tendría una patología siquiátrica. Así, nos encontramos que el médico de
Atención Primaria, que antes solo significaba un mero filtro para los pacientes
psiquiátricos, ahora representa un pilar fundamental en el diagnóstico y tratamiento de
los pacientes con alteraciones psiquiátricas, lo que redunda en una mayor satisfacción
del paciente, un menor coste para el sistema y mayores niveles de salud. En esta
revisión se citara el papel del medico en Atención primaria con respecto a la
enfermedad bipolar.
Historia conceptual
De la melancolía a la depresión
Los sentimientos de abatimiento o de depresión son viejos compañeros de la raza
humana y seguramente, en sus formas menos graves, tienen unas funciones
filogenéticas adaptativas. Sin embargo, bien por su duración, por su frecuencia, por su
intensidad o por su aparente ‘autonomía’, estos sentimientos pueden interferir
extraordinariamente en la vida de la persona que los sufre; pueden llegar a ser, en
definitiva, patológicos.
La descripción de la tristeza está ya reflejada en el Antiguo Testamento. Los intentos
más remotos de comprender científicamente la depresión se deben a Hipócrates (s. IV
a.C.), que emplea el término melancolía para dar cuenta de estos estados de
abatimiento, inhibición y tristeza. Para Hipócrates, la melancolía se debe a
desequilibrios en la secreción de bilis negra, o bien a una mala combustión de esta
sustancia dentro del organismo que daría lugar a restos tóxicos. De hecho, el término
proviene del griego melaina chole (bilis negra). Aristóteles (s. IV a.C.) recoge el
término melancolía en algunos de sus escritos para relacionarlos con personas
especialmente sensibles e inteligentes. Esta concepción humoral de los trastornos
mentales se conservará prácticamente intacta en la medicina occidental hasta el siglo
XIX, momento en que se comienza a utilizar la palabra ‘depresión’ como término
diagnóstico. El cambio conceptual lo proporciona el psiquiatra alemán Kraepelin a
finales del siglo pasado. En la 6ª edición de su influyente manual de psiquiatría (1896)
diferenció la demencia precoz (llamada esquizofrenia poco después por Bleuler) de la
enfermedad maníaco-depresiva, reservando el término melancolía para referirse a las
depresiones de la senectud.
Estas dos enfermedades se diferencian por su historia familiar, su curso y su
gravedad: los maníacos-depresivos tendrían una mayor historia de antecedentes de
enfermedad, menor gravedad y un curso menos crónico que los esquizofrénicos.
El término ‘maníaco-depresivo’ de Kraepelin era un concepto enormemente amplio. En
palabras del propio autor, se incluían ‘todos los casos de exceso en la afectividad’; es
decir, incluía los cuadros que hoy denominamos depresión mayor, distimia, trastorno
bipolar o ciclotimia.
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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Para Kraepelin las causas de la enfermedad maníaco-depresiva eran innatas e
independientes de causas sociales o psicológicas.
De la psicosis maniaco depresiva a la bipolaridad
El término ‘manía’ tiene su origen en los escritos de Hipócrates; pero, a diferencia de
su uso actual, el término no estaba relacionado con el estado de ánimo, sino que se
utilizaba para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos que, a diferencia
del denominado ‘delirio’, cursaba sin fiebre. Posiblemente este término englobaba
muchos cuadros de lo que hoy clasificamos como esquizofrenias. Fue Areteo de
Capadocia (s. II d.C.) quien describió casos de agitación maníaca e inhibición
alternantes en una misma persona. Areteo atribuía esta condición a desequilibrios
humorales.
Aunque van apareciendo ocasionalmente descripciones de estados de locura en los
que se alternan estados de ánimo deprimidos y agitados o expansivos, es a mitad del
siglo XIX cuando, efectivamente, la observación durante años de pacientes internados
en hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con más precisión
pacientes que presentan síntomas depresivos y maníacos de forma circular.
Esta observación influyó decisivamente en Kraepelin al acuñar el concepto algo
impreciso de ‘locura maníaco-depresiva’, bajo la que incluía también casos de
depresión no circulares.
El también psiquiatra alemán Karl Leonhard, en 1957, fue el primero en separar los
trastornos afectivos en ‘bipolar’ (personas con trastornos maníaco-depresivos o
circulares) y ‘monopolar’ (personas con historia sólo de depresión o sólo de manía).
Esta propuesta se ha impuesto finalmente en la concepción clasificatoria actual de los
trastornos anímicos, de forma que el término ‘bipolar’ hace referencia a todos los
casos en los que curse o haya cursado un síndrome de manía o hipomanía.
Desde los años setenta, en EE.UU. se ha venido utilizando la distinción entre Bipolar I
y Bipolar II. Los primeros serían aquellos casos en los que ha existido algún episodio
de manía, mientras que en los segundos habrían existido simplemente episodios de
hipomanía.
Ahora bien, todavía hoy se desconoce la fisiopatología y la etiología del trastorno
bipolar, y posiblemente se encubren bajo este término varios trastornos diferentes que
hoy en día no somos capaces de identificar (Cohen, 1992).
II.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Hay mucha menos investigación sobre los trastornos bipolares que sobre los
depresivos. Además, al ser un cuadro de aparición relativamente infrecuente, los
estudios efectuados en la población general ofrecen datos estadísticamente menos
fiables que los realizados sobre otros cuadros.
PREVALENCIA: Por término medio la prevalencia vital de los trastornos bipolares está
en torno al 1% de la población para el caso de los trastornos tipo I, pero para los
trastornos tipo II y ciclotimia podría ser de 3 y 6,5% en una serie norteamericana
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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(Angst ,1995). Este aumento de los casos podrá deberse a un aumento real de ellos o
debido a un cambio en los métodos diagnósticos.
Estas tasas de prevalencia generales son mucho mayores en familiares de los
pacientes. Así, en trastornos bipolares, aparecen en el 50% de los familiares de
primera línea, trastornos afectivos bipolares o unipolares, mientras que en los
familiares de unipolares es mayor el riesgo de unipolaridad, pero no el de bipolaridad.
INCIDENCIA: Datos británicos sugieren que la incidencia anual sería cercana a 3
casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes (Tyrer y Shopsin,1985).
Diferencias:
a) Entre sexos: A diferencia de lo que ocurre con las depresiones monopolares, los
trastornos bipolares son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción.
Tampoco existen diferencias en sexo en la edad de inicio de episodios depresivos. No
obstante puede que el número de mujeres que la padecen esté infravalorado en las
estadísticas, pues en las mujeres el comienzo del primer ciclo maníaco-depresivo
suele aparecer con un episodio depresivo, mientras que en los hombres suele
aparecer con en episodio maníaco y, por lo tanto, puede que en aquéllas se
diagnostique una depresión unipolar cuando se trataría del primer episodio depresivo
de un trastorno bipolar.
b) No parece haber diferencias significativas en función de la procedencia del paciente
(rural-urbano), ni de la raza.
c) Nivel socioeconómico: Es común afirmar que los trastornos bipolares, dadas sus
características de productividad y motivación desbordantes, son más frecuentes en
niveles socioeconómicos elevados (Hirschfeld y Goodwin, 1989; Cancro, 1985; Paykel,
1985). Sin embargo, los datos más recientes indican que no hay diferencias en función
de estos niveles (Smith y Weissman, 1991).
d) Estado civil: Como también sucede con los trastornos depresivos, se confirma la
existencia de mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.
FACTORES DE RIESGO:
a) Personalidad: En general, los datos actuales no dejan claro si el tipo de
personalidad (tendencias ciclotímicas) afecta al curso, a la gravedad o a la frecuencia
de los trastornos bipolares (Akiskal et al., 1983; Von Zerssen, 1985).
b) Factores estresantes: los estudios realizados no permiten considerar estos
factores como de riesgo de padecer algún trastorno bipolar (Hirschfeld et al., 1986).
c) Embarazo: Algunos estudios han hallado que, en el caso de las mujeres, en un
porcentaje de aproximadamente el 30% de los casos, el primer episodio de su
trastorno bipolar se daba durante el embarazo o el posparto (Goodwin y Guze, 1989).
d) Antecedentes familiares: Es el factor de riesgo más consistente. Así, 1 de cada 3
hijos de estos pacientes muestran algún trastorno bipolar si alguno de los padres lo ha
padecido, incrementándose aún más el riesgo si ambos padres son bipolares (Akiskal
et al., 1985).
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TENDENCIA SECULAR DEL TRASTORNO: Aunque es cierto que ahora se
diagnostica hasta un 25% más de bipolares que hace 15 ó 20 años, es posible que
este incremento se deba principalmente a que la definición moderna de bipolar incluye
también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes solían recibir la
etiqueta de esquizofrénicos. No obstante, al igual que ocurre con los trastornos
depresivos, se puede afirmar con bastante seguridad que el riesgo está creciendo en
las generaciones más jóvenes (Smith y Weyssman, 1991).
III.
ETIOPATOGENIA:
Las teorías vigentes integran los hallazgos en un modelo biopsicosocial de
vulnerabilidad-estrés. El sustrato correspondería a los factores genéticos sobre los
cuales actuarían factores ambientales (lesiones cerebrales, fármacos, cambios
hormonales), psicológicos (estrés, soporte social), e incluso metereológicos (cambio
estaciónales).
A)Genéticos: Existen estudios que muestran clara relación genética, como la
coincidencia de la enfermedad en los gemelos univitelinos, agrupando los estudios
más importantes, en un 62%, y en los bivitelinos en un 14%. Aun no está claro que
parte del genoma es la encargada de transmitir este rasgo.
B) Neuroquímicos y hormonales: Existe una relación entre neurotransmisores en los
pacientes en fase depresiva, siendo el fundamental la noradrenalina, evento presente
también en la depresión unipolar. En el caso de la fase maníaca existen evidencias
contradictorias con respecto a varios neurotransmisores. Se sabe además que la
depresión se asocia al hipotiroidismo, y al aumento de factor liberador de
corticotropina y glucocorticoides, también se conoce que la administración de
corticoides puede desencadenar complicaciones severas tanto depresivas como
maníacas.
C) Neuroanatómicos: El PET ha mostrado una disminución de los receptores
dopaminérgicos D1 en el cortex frontal y un aumento de los D2 en los ganglio basales
D)Conductuales: Las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el
fenómeno de viraje o cambio de fase (paso de manía a depresión y viceversa) y en las
recaídas de la enfermedad. La privación de sueño se asocia con frecuencia a cambio
de fase hacia la hipomanía, pero también pacientes deprimidos mejoran rápidamente
de esta forma, aunque breve. La fase maníaca se caracteriza por la disminución de la
duración total del sueño.
E)Psicológicos y sociales:
IV.
INICIO Y CURSO
Inicio
El inicio de los trastornos bipolares puede darse a cualquier edad, pero lo más
frecuente es que sea entre los 20 y 30 años de edad. En niños o adolescentes es
menos claro cuándo es el comienzo, pues lo síntomas maníacos puede que se
manifiesten de modo algo sutil e inespecífica. Los síntomas precoces más frecuentes
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son la irritabilidad, la hiperactividad, el insomnio episódico y los trastornos de
conducta.
Normalmente, el episodio aparece de forma aguda: los síntomas pueden manifestarse
en cuestión de días o semanas. En cuanto a la duración de los episodios, es muy
variable: a veces duran días y a veces meses, incluso en el mismo paciente. Antes de
contar con medicamentos efectivos, la duración media es de 1 a 6 meses. No
obstante, incluso con medicación, la duración de los episodios depresivos suele ser
mayor que la de los episodios maníacos. El número promedio de episodios es entre 7
y 9. El número de ingresos promedio es de 4 a 6.
Curso
Los trastornos bipolares tienen claramente un curso más recurrente que los trastornos
depresivos (más del 90% de los sujetos que tienen un episodio maníaco único
presentará futuros episodios).
La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos
mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo
mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento
de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10
años por término medio. El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida
que aumenta la edad (con la edad los intervalos asintomáticos entre episodios son
cada vez más cortos).
En cuanto a la velocidad de recuperación a corto plazo, es más rápida cuando el
episodio por el que buscan ayuda es maníaco, en el que la mediana de recuperación
se sitúa en 5 semanas. Cuando el episodio es depresivo la mediana es de 9 semanas,
y cuando es mixto es de 14 semanas.
Los datos existentes sobre la recurrencia del trastorno son controvertidos dadas las
diferencias en la definición de recaída entre diversos estudios. Las tasas medias de
recaída están posiblemente entre un 60 y un 90%, si bien se necesitan más estudios
longitudinales para determinar de un modo preciso estos valores.
Sí está contrastado que el riesgo de recaídas aumenta con la edad del paciente.
También cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de
episodios previos, hay más riesgo de recaída.
El riesgo mayor de recaída se produce poco después de salir de un episodio.
Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad
total entre los episodios, algunos (20-30%) siguen mostrando una labilidad afectiva y
dificultades interpersonales o laborales.
Aproximadamente el 5-15% de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan
múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos, o
hipomanícos) en el periodo de 1 año. Si se da este patrón, se anota con la
especificación de ciclos rápidos y se asocia a un mal pronóstico.
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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V.
CLÍNICA.
Lo que caracteriza a los trastornos bipolares es la historia de episodios maníacos o
hipomaníacos añadidos a episodios de depresión mayor.
En raras ocasiones un individuo presentará múltiples episodios maníacos sin historia
de depresión. Por consiguiente, el término "manía unipolar" no está incluido en la
nomenclatura del sistema de clasificación de los trastornos mentales, ya que esos
individuos no parecen diferenciarse, en términos de sintomatología maníaca, historia
familiar o respuestas al tratamiento, de los pacientes que tienen depresiones y
episodios maníacos.
Los intervalos entre episodios de manía o depresión pueden ser relativamente
asintomáticos o puede haber una oscilación (es decir, un rápido desarrollo cíclico)
entre los dos tipos de perturbaciones, con pocos o ningún intervalo asintomático.
La duración del ciclo puede ir desde varias décadas hasta casos comprobados con
ciclos de 48 horas. Curiosamente, la pauta de desarrollo cíclico rápido es más
frecuente en mujeres. Éstos últimos pacientes tienen, a menudo, un deterioro profundo
en el funcionamiento social, profesional e interpersonal, además de una pobre
respuesta al tratamiento.
Síntomas Depresivos
El cuadro que presenta una persona en fase de episodio depresivo puede ser muy
variado en cuanto a sus síntomas y también en cuanto a su evolución temporal.
También puede variar su gravedad:: en algunos casos se trata de estados más bien
leves y en otros existen deseos o intentos de suicidio. Pero en general, cualquier
persona deprimida es probable que presente un conjunto de signos y síntomas que se
puede reducir a cinco grandes núcleos (Vázquez, 1990).
Síntomas anímicos: la tristeza es el síntoma anímico por excelencia. Además de
estar presente en prácticamente en todos los deprimidos, es la queja principal en
aproximadamente la mitad de tales pacientes. Aunque los sentimientos de tristeza,
abatimiento, pesadumbre o infelicidad, son lo más habituales, a veces el estado de
ánimo predominante es de irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. Incluso en
casos de depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza,
alegando con aparente inmutabilidad que ahora es "incapaz de tener ningún
sentimiento".
Síntomas motivacionales y conductuales: la apatía, la indiferencia y, en definitiva,
la anhedonia (o disfunción en la capacidad de disfrute) es junto con el estado de ánimo
deprimido el síntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las
mañanas o asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos,
se abandonan los estudios, el trabajo, etc. Tomar decisiones cotidianas puede
convertirse también en una tarea casi insalvable.
En su forma más grave este tipo de inhibición conductual se conoce como retardo
psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el
gesto y una inhibición motivacional casi absoluta.
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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Síntomas cognitivos: el rendimiento cognitivo está afectado. La memoria, la atención
y la capacidad de concentración pueden llegar a resentirse drásticamente
incapacitando su desempeño en las tareas cotidianas.
A parte de estos déficits formales, el contenido de las cogniciones está también
alterado. La valoración que hace una persona deprimida de sí misma, de su entorno y
de su futuro suele ser negativa. La autodepreciación, la autoculpación y la pérdida de
autoestima suelen ser, por lo tanto, contenidos clave en las cogniciones de estas
personas.
Síntomas físicos: la aparición de cambios físicos es habitual y suele ser uno de los
motivos principales por los que se solicita la ayuda de un profesional. Un síntoma
típico, que afectas a un 70-80% de los pacientes depresivos, son los problemas de
sueño. Normalmente se trata de insomnio (problemas para quedarse dormido,
despertares frecuentes a lo largo de la noche o despertar precoz), si bien en un
pequeño porcentaje de pacientes puede darse hipersomnia.
Otros síntomas comunes son la fatiga, la pérdida de apetito y una disminución de la
actividad y el deseo sexuales que, en los hombres puede incluso acompañarse con
dificultades en la erección.
También, los deprimidos se quejan con frecuencia de molestias corporales difusas
(dolores de cabeza, de espalda, náuseas, vómitos, estreñimiento, micción dolorosa,
visión borrosa, etc.)
Síntomas interpersonales: una importante característica de las personas en estado
deprimido es el deterioro en las relaciones con los demás. Éstos pacientes
normalmente sufren el rechazo de las personas que les rodean, lo que a su vez
reactúa aislándoles aún más.
Síntomas de la Manía
En sus manifestaciones más leves, la manía es, en cierta medida, lo contrario de la
depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, la manía
no es exactamente lo contrario de la depresión. Aunque hay casos en los que un
estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados
de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa, junto a una frenética actividad. Incluso en
cierto número pacientes se observan también momentos de abatimiento
entremezclados con el propio episodio de manía.
La característica fundamental de la manía es la expansividad anímica y cognitiva. Las
personas afectazos de este trastorno están imbuida de una sensación de bienestar y
omnipotencia. Son más productivas de lo normal en ellas y más apasionadas. Se
formulan planes grandiosos. Cuando la persona maníaca se enfrenta a al resistencia y
objeciones de los demás, se vuelve irritable, hostil, paranoide, agresiva y, a veces,
psicótica. Raramente esa agresividad desemboca en una abierta agresión. Las
consecuencias de esta energía maníaca pueden ser terribles: pérdidas amorosas, de
trabajo o económicas.
En la manía aparecen síntomas opuestos a los de la depresión (euforia anímica,
autoestima exagerada...), pero también se comparten algunos síntomas característicos
de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o la ingesta...)
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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Los síntomas y signos de la más frecuentes de la manía se pueden agrupar en cinco
grandes núcleos:
Síntomas anímicos: a menudo están irascibles, suspicaces, y en un estado de
hiperactividad general y de intromisión que tienen serias repercusiones en las
relaciones interpersonales. En algunos casos, la excitación anímica llega a ser tan
extraordinaria que desemboca en la hostilidad manifiesta, conductas destructivas y
tendencias paranoides.
La manía, junto con algunos trastornos de personalidad, es uno de los pocos cuadros
piscopatológicos egosintónicos, es decir, un estado en el que el paciente no sufre por
los síntomas presentes: "sintoniza" bien con esa condición.
Síntomas motivacionales y conductuales: presenta un estado de energía
aparentemente inagotable y desbordante para los demás. Bajo estas condición un
paciente puede estar sin apenas dormir durante semanas, haciendo planes, o
desarrollando proyectos gigantescos.
El paciente maníaco suele hablar sin parar (logorrea), y tiene la sensación de que sus
pensamientos se agolpan a una extraordinaria velocidad y van más deprisa de lo que
puede expresarlos (fuga de ideas). La conducta está muy alterada. El control de
impulsos es muy pobre.
En cuanto a su apariencia, tiende a prestar poca atención a su aspecto personal y es
muy frecuente que presente un aspecto descuidado y poco aseado.
Síntomas cognitivos: los procesos cognitivos se caracterizan por su extraordinaria
aceleración. El habla es rápida, entrecortada, salta de un tema al otro y le es
prácticamente difícil mantener su atención.
En cuanto a la autoestima, ésta puede estar tan hipertrofiada que incluso pueden
aparecer fantasías o ideas delirantes.
Síntomas físicos: la hiperactivación general se manifiesta también en el área
vegetativa: problemas de sueño, aumento del apetito y un extraordinario incremento
del umbral de la fatiga física.
Síntomas interpersonales: las relaciones interpersonales son muy difíciles en los
episodios de manía, ya que en esas condiciones suelen ser muy entrometidos,
polemistas y controladores, y sobre todo tienen una gran resistencia a que se les
contradiga o se les intente hacer ver lo inapropiado de su conducta.
VI.
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
BIPOLAR DSM-IV
PARA
TRASTORNO
Trastornos bipolares
Criterios para el diagnóstico de F30 Trastorno bipolar I, episodio maníaco único
(296.0)
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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A. Presencia de un único episodio maníaco, sin episodios depresivos mayores
anteriores.
Nota: La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresión, o
como un intervalo de al menos 2 meses sin síntomas maníacos.
B. El episodio maníaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
Especificar si:
Mixto: si los síntomas cumplen los criterios para un episodio mixto.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Criterios para el diagnóstico de F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente
hipomaníaco (296.40)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio hipomaníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco
(296.4)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio maníaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un episodio
maníaco o un episodio mixto.
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto
(296.6)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor, un episodio
maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Con síntomas catatónicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con o sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31 Trastorno bipolar I, episodio más reciente
depresivo (296.5)
A. Actualmente (o el más reciente) en un episodio depresivo mayor.
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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B. Previamente se ha presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no
especificado (296.7)
A. Actualmente (o en el episodio más reciente) se cumplen los criterios, excepto en la
duración, para un episodio maníaco (v. pág. 338), un episodio hipomaníaco, un
episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio maníaco o un episodio mixto.
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
E. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisodios)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Trastorno afectivo bipolar: Consideraciones para el trabajo en atención primaria de salud
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Criterios para el diagnóstico de F31.8 Trastorno bipolar II (296.89)
A. Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
C. No ha habido ningún episodio maníaco ni un episodio.
D. Los síntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no
especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Especificar el episodio actual o más reciente:
Hipomaníaco: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio hipomaníaco
Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio depresivo mayor
Especificar (para el episodio depresivo mayor actual o el más reciente sólo si es el tipo
más reciente de episodio afectivo):
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al patrón de los episodios depresivos
mayores)
Con ciclos rápidos
Criterios para el diagnóstico de F34.0 Trastorno ciclotímico (301.13)
A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivo que no cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor.
Nota: En los niños y adolescentes la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y adolescentes) la persona no
ha dejado de presentar los síntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2
meses.
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C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presentado ningún episodio
depresivo mayor, episodio maníaco o episodio mixto.
Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 año en los niños y
adolescentes), puede haber episodios maníacos o mixtos superpuestos al trastorno
ciclotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el
trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican
ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.
ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
VII.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: los episodios
depresivos mayores, maníacos, mixtos e hipomaníacos en un trastorno bipolar I deben
ser diferenciados de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica.
El diagnóstico es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la
alteración del estado de ánimo se considera una consecuencia fisiológica directas de
una enfermedad médica específica (p.ej., esclerosis múltiple, accidente vascular
cerebral, hipotiroidismo). Esta decisión se basa en la historia clínica, lo hallazgos de
laboratorio y la exploración física.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: se diferencia de los
episodios depresivos mayores, maníacos o mixtos que se dan en un trastorno bipolar I
por el hecho de que una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento o la exposición a
un tóxico) se considera que está etiológicamente relacionada con la alteración del
estado de ánimo.
Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco, mixto o
hipomaníaco pueden ser parte de una intoxicación o una abstinencia de una droga y
deben ser diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
(p.ej. el estado de ánimo eufórico que se presenta únicamente en el contexto de una
intoxicación por cocaína se diagnosticará como trastorno del estado de ánimo inducido
por cocaína, con síntoma maníaco, de inicio durante la intoxicación).
Síntomas similares a los que se observan en un episodio maníaco o mixto también
pueden ser provocados por tratamientos antidepresivos, como son un medicamento, la
terapéutica electroconvulsiva o la terapéutica lumínica. Estos episodios pueden ser
diagnosticados como trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias (p.ej.,
trastorno del estado de ánimo inducido por amitriptilina, con síntomas maníacos;
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trastornos del estado de ánimo inducido por la terapéutica electroconvulsiva, con
síntomas maníacos) y no son tenidos en cuenta para establecer un diagnóstico de
trastorno bipolar I.
Trastorno depresivo mayor y trastorno distímico: el trastorno bipolar I se distingue
de éstos por la historia a lo largo de la vida de al menos un episodio maníaco o mixto.
Trastorno bipolar II: se distingue de éste por la presencia de uno o más episodios
maníacos o mixtos. Cuando un sujeto previamente diagnosticado de trastorno bipolar
II presenta un episodio maníaco o mixto, se cambia el diagnóstico por el de trastorno
bipolar I.
Trastorno ciclotímico: en el trastorno ciclotímico se dan numerosos períodos de
síntomas hipomaníacos los cuales son insuficientes en número, gravedad, importancia
o duración para cumplir los criterios para un episodio maníaco. También se dan
periodos de síntomas depresivos que no cumplen los criterios de síntomas o duración
para un episodio depresivo mayor.
El trastorno bipolar I se distingue del trastorno ciclotímico por la presencia de uno o
más episodios maníacos o mixtos.
Si se presenta un episodio maníaco o mixto después de los primeros 2 años de un
trastorno ciclotímico, se pueden diagnosticar ambos trastornos, el ciclotímico y el
trastorno bipolar II.
Trastornos psicóticos: el diagnóstico diferencial entre los trastornos psicóticos (p.ej.,
trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y trastorno delirante) y el trastorno bipolar I es
a veces difícil (especialmente en adolescentes), porque estos trastornos pueden
compartir algunos síntomas en su presentación (p.ej. ideas de grandiosidad y
persecución, irritabilidad, agitación y síntomas catatónicos) y en el inicio de su curso.
Al contrario que en el trastorno bipolar I, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y
el trastorno delirante están caracterizados por períodos de síntomas psicóticos que se
presentan en ausencia de síntomas afectivos importantes.
Según Akiskal (1997), las principales fuentes de error son la sobrevaloración del
cuadro transversal, sin atender el curso de la enfermedad, la confusión de la
sintomatología depresiva por síntomas negativos, y la atribución de especificidad a los
síntomas psicóticos más floridos.
Los síntomas maníacos y depresivos pueden presentarse en una esquizofrenia, un
trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado, pero rara vez son
suficientes en número, duración e importancia como para cumplir los criterios para un
episodio maníaco o un episodio depresivo mayor. Sin embargo, cuando se cumplen
los criterios completos (o cuando los síntomas son de una especial importancia),
además del diagnóstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psicótico no
especificado, se puede realizar el diagnóstico de trastorno bipolar no especificado.
Si se da una alternancia muy rápida (en días) entre los síntomas maníacos y los
síntomas depresivos (p.ej., varios días de síntomas maníacos puros seguidos de
varios días de síntomas depresivos puros), que no cumplen los criterios de duración
mínima para un episodio maníaco o un episodio depresivo mayor, el diagnóstico debe
ser trastorno bipolar no especificado.
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En el manejo de estos pacientes existen 2 etapas fundamentales: la fase aguda
(maníaca, hipomaníaca, depresiva o mixta) y la de mantenimiento.
VIII. TRATAMIENTO
Tratamiento agudo
Tratamiento de la manía: El principal problema es establecer el diagnóstico correcto,
ya que en muchos casos son difíciles de distinguir de una psicosis aguda no afectiva.
Generalmente la manía aguda se trata con un régimen intrahospitalario por el
especialista, siendo en atención primaria importante la derivación inmediata del
paciente. El fármaco más efectivo es el litio, debido a su escaso efecto en las 2
primeras semanas de tratamiento, se sugiere entonces, asociar algún antipsicótico. Si
es posible preferir benzodiazepinas con acción antimaníaca, como el clonazepam, en
el tratamiento de la agitación e insomnio en estos pacientes. La terapia
electroconvulsiva (TEC), es el tratamiento de primera elección en el delirium maníaco,
en la manía catatónica y en pacientes embarazadas.
Tratamiento de la hipomanía: Nuevamente el principal problema es el diagnóstico
correcto. El tratamiento principal es con litio.
Tratamiento de la depresión bipolar: El litio es eficaz en el tratamiento de la depresión
bipolar, el 80% de los pacientes presentan alguna mejoría, si es necesario puede
asociarse algún antidepresivo, los tricíclicos, los IMAO, los ISRS son eficaces en este
caso, siempre tomando en cuenta el riesgo de provocar viraje hacia la manía o
ciclación rápida, este riesgo es mayor con los tricíclicos.
Tratamiento de los estados mixtos: El tratamiento de estos pacientes es complejo,
debe realizarse en régimen hospitalario, por el elevad riesgo autolítico. El litio parece
poco eficaz, pero es mejor que placebo, aunque estos cuadros responden a
carbamazepina o valproato. Debe evitarse el uso de antidepresivos.
Tratamiento De Mantenimiento
Debido al curso recidivante de la enfermedad, el tratamiento de mantenimiento o
profiláctico es fundamental. No existe consenso respecto a cuanto debe prolongarse el
mismo en pacientes con un solo episodio maníaco.
La principal arma para el mantenimiento es el carbonato de litio, que ha demostrado
eficacia para reducir el riesgo de recaídas. Iniciado el tratamiento, se considera como
de largo plazo, 3 a 5 años, debe alcanzarse niveles plasmáticos adecuados, entre o,8
y 1 mmol/l, lo que generalmente se alcanza con 2 a 3 comp. Por día de 400 mg.
Si el litio resulta ineficaz, o intolerable, se puede utilizar el ácido valproico o la
carbamazepina
La psicoterapia debe enfocarse a fomentar la conciencia de enfermedad, la
desestigmatización, mejorar el cumplimiento de la medicación, mejorar el apoyo social
y familiar, fomentar el reconocimiento precoz de síntomas de recaída, prevenir
complicaciones, manejo del estrés y adecuación del estilo de vida. Debe realizarse
mediante la psicoeducación del paciente.
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El Papel del Médico y el Equipo de Atención Primaria
Como se comentó, el manejo del episodio maníaco agudo debe realizarse por el
especialista, además, por tratarse de tratamientos de largo plazo y por la posibilidad
de necesidad de ingreso hospitalario debiesen controlarse a los pacientes por la
especialidad. Entonces el rol del médico en Atención Primaria en el trastorno bipolar
debería basarse en:
-Control médico de posibles complicaciones: El continuo control de los pacientes con
trastorno afectivo bipolar en atención primaria permite más rápidamente detectar
complicaciones propias de la enfermedad o de su tratamiento, ya que el control en el
niveles superiores es más distanciado en el tiempo. Este control Debe realizarse por
personal médico y no médico del la Atención Primaria, dentro del contexto de
programas de enfermos crónicos, y el control con médico.
-Asegurar el cumplimiento del tratamiento profiláctico y en muchas ocasiones hacerse
cargo de él: El médico de atención primaria esta capacitado para controlar el
tratamiento profiláctico, verificando los niveles plasmáticos de los fármacos, y el ajuste
de las dosis según corresponda a su pertinencia y en base a un plan trazado por el
siquiatra tratante
-Detectar signos precoces de recaída: El control permanente de estos pacientes en
atención primaria permite mantener una continua vigilancia de los síntomas de
recaída, posibilitando mejor y oportuna atención en este caso, además posibilita la
educación continúa del paciente bipolar, pilar fundamental en el manejo.
- Proporcionar tratamiento hasta que llegue la valoración del especialista: En el caso
de presentarse un episodio agudo, el médico de Atención primaria debe realizar un
tratamiento inicial, en general con antipsicóticos típicos ( por ej. Haloperidol),
bezodiazepínicos (por ej. Clonazepam), en espera de la atención de urgencia o
diferida.
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IX.
Bibliografía
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español, 2001
Goldman, H, Psiquiatría General, Editorial El Manual Moderno, Ciudad de México,
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Florenzano R, Psiquiatría, Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile, 1999
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Vázquez-Barquero JL, Psiquiatría en Atención Primaria, Editorial Aula Médica, Madrid
España, 1998
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