Trastornos Psíquicos

CUESTIONARIO DE TRASTORNOS
PSIQUICOS
Antecedentes del Paciente:
Nombre:___________________________________Edad:_________ RUT: _______________
Diagnóstico
______________________________________Peso/Estatura:_______________________
Fecha de Diagnóstico: _________________ Fecha de a último control: __________________
Trastornos Mentales:

Episodio único
desde:______________
Fecha: ____________libre de síntomas

Episodios Múltiples
Fecha: ____________fecha último episodio:_______________

Trastorno Permanente
Fecha Inicio:
_________________________________________

Factor desencadenante Sí
No Detalle:__________________________________
Tipo de Trastorno:
 Afectivo
Detalle:
Maniacos
 Depresivo Síntomas Psicóticos____________________
 De la Personalidad Severa
 Alimentario
Leve________________________________________
Anorexia Bulimia______________________________________
Trastornos mental por uso de substancias psicoactivas ____________________________
 Neurosis
________________________________________________
 Síndrome de Stress Laboral ________________________________________________
 Sínd. de Fatiga Crónica
________________________________________________
 Esquizofrenia
________________________________________________
 Intento de Suicidio
________________________________________________
Hábitos:
Abuso de Alcohol
Vino
Cerveza
Aperitivos
Alcohol
Toxicomanía
Sí
No
Actual
Pasada
¿El paciente está en condiciones de realizar actividad física?
Leves
Moderadas
Intensas
No debe hacer ningún tipo de actividad
Tratamiento y Control:
Su paciente ha sido internado?
Sí
No
Detalle:_____________________________________________________________________
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CUESTIONARIO DE TRASTORNOS
PSIQUICOS
Paciente bajo control médico regular
 Sí
No
Cumple adecuadamente el tratamiento médico
 Sí
No
Control Efectivo
 Sí
No
Detalle:_____________________________________________________________________
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Medicamentos y dosis utilizados en su tratamiento:
Antidepresivos
Tranquilizantes
Litio
Otros
 Si el tratamiento ha sido modificado, indique fechas y causa:
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Ocupación y Trabajo:
Licencia de trabajo por trastornos mentales N° de ausencias: ______ Duración: _______
Capacidad de trabajo durante el episodio
 Normal
Reducida
 Ninguna
Reincorporación sin restricciones al trabajo  No Desde: _________________________
Comentarios: (agradeceremos a Ud. proporcionar cualquier antecedente que nos facilite la
evaluación médica de su paciente, y que no se haya aludido directamente en este Informe.)
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Antecedentes del Médico Tratante:
Nombre:____________________________________ Especialidad:_____________________
R.C.M.:____________Firma:__________________________ Fecha: ______/______/______.