Condiciones Esofágicas - ALAPE . Asociación Latinoamericana de

Anuncio
Condiciones Esofágicas Condiciones
Esofágicas
Congénitas Y Adquiridas
g
q
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Gastroenteróloga Pediátrica
HIMA San Pablo, Bayamón
HIMA
San Pablo Bayamón
Hospital Auxilio Mutuo
P t Ri
Puerto Rico
DECLARACIÓN
No hay potenciales conflictos de intereses
No hay potenciales conflictos de intereses
Soy gastroenteróloga, no cirujana
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Condiciones Esofágicas
‐ Temas a discutir en esta charla
• Congénitas
•
•
•
•
Atresia Esofágica (AE) ± Fístula Traqueo‐esofágica (FTE)
Membrana Esofágica Anillos Esofágicos
Duplicación Esofágica
• Adquiridas
q
• Estrechez
• Acalasia
• Hernia Hiatal
Wihelma Echevarría Cortés, MD
CONDICIONES ESOFÁGICAS CONDICIONES
ESOFÁGICAS
CONGÉNITAS
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Incidencia
• La más común • Atresia Esofágica g
± FTE
1 en 3,000 a 5,000 1
3 000 5 000
nacimientos vivos
• Otras menos comunes • Membrana
• Anillos
• Duplicación
1 en 25,000 a 50,000 nacimientos vivos
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica y Fístula Traqueo‐
esofágica
• Ambas condiciones se deben a defectos en el b
d
d b
d f
l
desarrollo embriológico del esófago y/o la tráquea
• El esófago y la tráquea se desarrollan a partir de la misma estructura primitiva
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica
g
• Atresia Esofágica (AE) • El
El esófago está dividido en óf
tá di idid
dos porciones (proximal y distal) • La porción proximal termina en forma de bolsa, y no tiene conexión con el
tiene conexión con el estómago
• La porción distal se conecta con el estómago, y no tiene l tó
ti
conexión con la boca del infante
Wihelma Echevarría Cortés, MD
porción proximal
porción distal
Fístula Traqueo‐esofágica
Fístula Traqueo
esofágica
• Fístula Traqueo‐
esofágica (FTE)
tráquea
• Comunicación entre el esófago y la tráquea
esófago
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Presentación clínica prenatal
• Polihidramnios
• Estómago fetal pequeño o no
pequeño o no detectable
• Tragado fetal anormal
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Presentación clínica postnatal
•
•
•
•
Prematurez
Salivación copiosa
Ahogamientos severos con o sin alimentación
Ahogamientos severos con o sin alimentación
Imposible pasar la sonda naso(oro)gástrica
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Sonda Naso(Oro)gástrica
Sonda Naso(Oro)gástrica
Atresia Esofágica
A
Anomalías asociadas (25%)
lí
i d (25%)
•
Vertebrales
– hemivertebras, escoliosis
•
Anorectales
– ano inperforado
i
f d
•
Cardiovasculares
– VSD, PDA, T/F, ASD
•
•
Traqueo‐Esofágicas Renales
– agenesia, displasia, hipospadia
agenesia, displasia, hipospadia
• “Limbs” (Extremidades)
– displasia del radio
– talipe equino varo
talipe equino varo
– Focomelia
• Hidrocefalia
Cortesía del Dr
Dr. Humberto Lugo Vicente
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Tipos de AE ±
p
FTE
AE –
FTE
FTE distal
87%
AE aislada
8%
FTE aislada
4%
AE – FTE proximal
1%
AE – FTE doble
1%
AE – Atresia Esofágica FTE – Fistula Traqueo‐ esofágica
Cortesía del Dr. Humberto Lugo Vicente
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE aislada • 8% de los casos
• Estómago pequeño
• Larga separación entre las porciones esofágicas.
• Radiografías: NO se detecta R di
fí NO d
presencia de aire en el intestino. http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE con FTE proximal p
• 4% de los casos
de los casos
• Estómago pequeño
• Radiografías: NO se R di
fí NO
detecta presencia de aire en el intestino.
en el intestino. http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE con doble FTE
•
•
1% de los casos
Radiografías: estómago e
Radiografías: estómago e intestinos llenos de aire
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
FTE de tipo “H”
•
•
•
6% de los casos
6% de los casos
Difícil de diagnosticar
Se detecta con
Se detecta con estudios de contraste g g
(esofagograma con contraste soluble en agua)
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE
AE con
FTE di t l
FTE distal
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE con FTE distal
AE con FTE distal
• Radiografías: estómago e intestinos llenos de aire
intestinos llenos de aire
• A riesgo de pulmonía por aspiración
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
AE con FTE distal
Causas de Pulmonía por Aspiración
Causas de Pulmonía por Aspiración 1
2
3
Wihelma Echevarría Cortés, MD
1. Si al paciente se le alimenta antes de hacer el diagnóstico, el alimento puede pasar de la porción proximal del esófago a la
proximal del esófago a la tráquea 2 Reflujo de porción distal del 2.
Reflujo de porción distal del
esófago a la tráquea
3. Reflujo de contenidos Reflujo de contenidos
gástricos a la tráquea
AE con FTE distal Complicaciones 1 Si
1.
Si el paciente requiere ventilación el paciente requiere ventilación
mecánica, las altas presiones ventilatorias pueden causar que el aire pase a través de la fístula l i
é d l fí l
distal.
2. Un abdomen distendido eleva el diafragma, causando mayores dificultades ventilatorias.
3 La distención gástrica puede 3.
La distención gástrica puede
causar una perforación gástrica y/o un pneumoperitoneo.
4. Al aire pasar de la fístula al estómago se hace menos efectiva la ventilación mecánica. Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Manejo Médico • Evitar aspiración E i
i ió
• Succión continua del segmento esofágico proximal
• Elevación constante de la cabeza del infante 45 Elevación constante de la cabeza del infante 45 °
• Si hay dificultad respiratoria,
• Entubación endotraqueal y ventilación mecánica
Entubación endotraqueal y ventilación mecánica
• Antibióticos de amplio espectro
• Supresión de ácido gástrico
Supresión de ácido gástrico
• Bloqueadores del receptor de Histamina 2
• Consultar al cirujano pediátrico lo antes posible
Consultar al cirujano pediátrico lo antes posible
• Efectuar estudios preoperatorios Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Estudios Preoperatorios
• Radiografías
• Pecho
• Extremidades (de sospechar una anomalía en extremidades)
• Ultrasonido renal g
• Ecocardiograma
• Esofagograma (con no más de 1 mL de contraste (con
no más de 1 mL de contraste
soluble en agua)
http://emedicine medscape com/article/934420
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Manejo Quirúrgico
• En neonatos nacidos y
a término y sin anomalías asociadas, la cirugía se realiza a
la cirugía se realiza a las 24 horas de vida
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Manejo Quirúrgico
Atresia Esofágica M
Manejo Quirúrgico
j Q iú i
• Gastrostomía
• Para poder alimentar al infante si la AE no se pudo reparar de primera instancia
• Para descomprimir el estómago
• Al
Alargamientos seriados si las porciones i t
i d
il
i
esofágicas están muy separadas
• Tiempo
• Pesas
• Tracción
• Si no es posible unir las porciones esofágicas
• Interposición colónica, yeyunal o gástrica
Interposición colónica, yeyunal o gástrica
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica “Gap‐o‐ gram”
• Mide
Mide la distancia que la distancia que
separa la porción esofágica proximal (p) y distal (d)
distal (d)
• < 3 cm (3 cuerpos vertebrales): anastomosis factible
• > 3 cm: anastomosis difícil o imposible en una sola fase
• >5 cm: >5 cm: programa de d
alargamientos seriados
» Cirugía posterior
» 1era opción siempre
i
• Utilizar el esófago del infante
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Interposición colónica o gástrica
http://emedicine.medscape.com/article/934420
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Atresia Esofágica Complicaciones Quirúrgicas
• Recurrencia de la FTE (3%)
• Escape por la anastomosis (15%)
Escape por la anastomosis (15%)
• El uso concomitante del “Fibrin glue” puede ayudar a bajar el riesgo de esta complicación
» Upadhyaya et al, World J Surg 2007. 31(12):2412‐5
• Reflujo Gastroesofágico (50% ‐ 100%)
• Requiere supresión de acido gástrico
» Bloqueadores del receptor de Histamina 2
Bloqueadores del receptor de Histamina 2
» Inhibidores de la bomba de protones
» Agentes antiácidos
• En ocasiones requiere cirugía subsecuente (fundoplicación)
• Estrecheces Esofágicas (40%)
• Requieren dilataciones endoscópicas frecuentes
Wihelma Echevarría Cortés, MD
MEMBRANA ESOFÁGICA
MEMBRANA ESOFÁGICA
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica
Membrana Esofágica
• Membrana de tejido fibroso en el lumen del b
d
jid fib
ll
d l
esófago
• Contiene 2 capas esofágicas
• mucosa • submucosa
• Causa una obstrucción parcial del esófago
• Se postula que la membrana esofágica es producto de una falla en la formación del esófago a los 25 a 31 días de gestación, por lo tanto el lumen no está totalmente patente
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica
Presentación Clínica
• Disfagia progresiva y vómitos
• La mayoría de los pacientes presentan cuando L
í d l
i t
t
d
se introducen las comidas sólidas o semisólidas. • En ocasiones, el diagnóstico se hace luego del paciente haber ingerido un objeto extraño que se aloja en el área d d
donde está la membrana
ál
b
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica Anomalías Asociadas
• Plummer‐Vinson Syndrome = Patterson‐Kelly Syndrome
– Membrana Esofágica
M b
E fá i
– Disfagia
– Anemia por deficiencia de hierro
– Estomatitis
– Glositis
– Uñas en forma de cuchara
f
d
h
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana Esofágica
Evaluación
Endoscopía
p
http://emedicine.medscape.com/article/186561-media
Esofagograma
Wihelma Echevarría Cortés, MD
ANILLOS ESOFÁGICOS
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Anillos Esofágicos
Anillos Esofágicos
• Anillo
Anillo en el esófago que en el esófago que
contiene 3 capas esofágicas : esofágicas
• mucosa
• submucosa
• muscularis
• El anillo mas famoso
El anillo mas famoso
• Anillo de Schatzki
• Pueden
Pueden haber múltiples haber múltiples
anillos http://emedicine medscape com/article/186561 media
http://emedicine.medscape.com/article/186561-media
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membrana y Anillos Esofágicos
Manejo
•
•
•
•
Supresión del ácido estomacal
Supresión
del ácido estomacal
Dilatación esofágica
Esfincterotomía endoscópica
Esfincterotomía endoscópica
Orientación al paciente
• Masticar
Masticar bien la comida, especialmente las bien la comida especialmente las
carnes
• Cuidado al tragar pastillas
» Si
Si son grandes, fraccionarlas
d f
i
l
» Tragárselas con al menos 8 onzas de líquido
» No acostarse por al menos 30 minutos No acostarse por al menos 30 minutos
luego de tragar la pastilla
h
http://emedicine.medscape.com/article/186561-media
//
di i
d
/ i l /186561
di
Wihelma Echevarría Cortés, MD
DUPLICACIÓN ESOFÁGICA
DUPLICACIÓN ESOFÁGICA
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Duplicación Esofágica
Duplicación Esofágica
• Formación quística
• Se duplica una porción o todo el esófago
Se duplica una porción o todo el esófago
• Manifestaciones clínicas
• Dispnea
• Disfagia
• Hematemesis (si el quiste tiene mucosa gástrica que se ulcera) Wihelma Echevarría Cortés, MD
Duplicación Esofágica
Duplicación Esofágica
• Evaluación
E l ió
• Radiografía de pecho
» Quiste en el mediastino
• Esofagograma
» Compresión del esófago sin ulceración • Tomografía
Tomografía computarizada de computarizada de
pecho
» Quiste lleno de fluido que origina del esófago esófago
• Endoscopía
» Compresión extrínseca del esófago con mucosa intacta
mucosa intacta • Ultrasonido endoscópico
» Quiste conectado al esófago
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Duplicación Esofágica
Duplicación Esofágica
• Manejo Médico
• No es opción
• Manejo Quirúrgico
• Toracotomía abierta
Toracotomía abierta
» Remoción del quiste
• VATS
» “Video‐Assisted Thoracoscopic Surgery”
• Endoscópico
p
» Se crea una conexión del quiste al lumen del esófago
Wihelma Echevarría Cortés, MD
CONDICIONES ESOFÁGICAS CONDICIONES
ESOFÁGICAS
ADQUIRIDAS
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Membranas y Anillos Adquiridos
Membranas y Anillos Adquiridos
• Membranas
• Deficiencia de Hierro ¿?
• Enfermedad Celiaca ¿?
• Anillos
•
•
•
•
Post‐Radiación al mediastino
Esofagitis Eosinofílica
Esofagitis Eosinofílica
Ingestión Caustica Reflujo Gastroesofágico Severo
Reflujo Gastroesofágico Severo
Estrechez Esofágica
Estrechez Esofágica
• Tejido cicatrizante que ocasiona que una jid i
i
i
porción del esófago se estreche, dificultando el deglutir • Causas más comunes
•
•
•
•
•
•
Ingestión caustica
Cirugías previas
Reflujo Gastroesofágico severo
Uso prolongado de tubo nasogástrico
Tratamiento de varices esofágicas
Post‐Radiación al mediastino
Estrechez Esofágica
Estrechez Esofágica
• Síntomas
•
•
•
•
•
Atoramiento de comida
Regurgitación de comida
Disfagia
Odinofagia
Pérdida de peso
• Diagnóstico
• Esofagograma
g g
• Endoscopía
Estrechez Esofágica
Dilatación Endoscópica
Acalasia
• El esfínter esofágico inferior no se relaja en el momento
no se relaja en el momento en que el alimento pasa del esófago al estómago
esófago al estómago
– Teorías
• Pérdida de células ganglionares • Pérdida de nervios inhibidores
Pé did d
i i hibid
• Hipertrofia de las células musculares
• Como resultado, el esófago se dilata y se llena de alimento
• Esto provoca que el alimento llegue muy
alimento llegue muy lentamente al estómago Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia
• Síntomas asociados
• Dolor en el pecho durante la ingesta de l
l
h d
l
d
alimentos
• Pérdida de peso
• Regurgitación de alimento
Regurgitación de alimento
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia
Evaluación
“Pico de
pájaro”
http://emedicine medscape com/article/363551
http://emedicine.medscape.com/article/363551
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia
Manometría
http://emedicine.medscape.com/article/363551
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia
Manejo Médico
• Medicamentos que relajan el esfínter gastroesofágico
• Nifedipine
• Isosorbide dinitrate
• Dieta
• Suave
• Volúmenes pequeños
• Masticar bien la comida
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia
Manejo Endoscópico
• Dilatación
• Inyección de toxina de Botulinum A (Botox)
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Acalasia
Manejo Quirúrgico
• Esofagomiotomía
Esofagomiotomía (Heller)
– Abierta
Abi
– Laparoscópica
http://www.achalasie.com/bilder.html
Wihelma Echevarría Cortés, MD
HERNIA HIATAL
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal
• Una porción del estómago se p
prolapsa a través del p
hiato esofágico del diafragma diafragma
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal
Endoscopía
Normal
H i Hi t l
Hernia Hiatal
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo48
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Tipos de Hernias Hiatales
p
La hernia paraesofágica (tipo II)
corre riesgo de encarcelarse
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo48
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal
Manejo Médico
• Modificación de conducta:
M difi ió d
d t
• Perder peso (si está sobrepeso)
• Evitar alimentos que relajen el esfínter esofágico
» chocolate, frutas cítricas, tomate • Evitar volúmenes grandes de comida
• Esperar 3 horas luego de comer para acostarse
• Elevar la cabecera de la cama 8 pulgadas
l
l
b
d l
l d
• Farmacología
• Suprimir el ácido estomacal
p
» Bloqueadores del receptor de Histamina 2
» Inhibidores de la bomba de protones
» Agentes antiácidos
• Mejorar la motilidad del esófago y el estómago
M j
l
tilid d d l óf
l tó
» Agentes procinéticos • Efectividad limitada
• Efectos secundarios significativos
Efectos secundarios significativos
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Hernia Hiatal
Manejo Quirúrgico
• Fundoplicación parcial o total
• Abierta • Laparoscópica
• Endoscópica
Wihelma Echevarría Cortés, MD
http://journals.prous.com/journals/dot/20033913/html/
dt390021/images/Hochberger_f2.jpg
¿Que vemos en el horizonte?
¿Que vemos en el horizonte?
•
•
•
•
•
Toracoscopía
Ci í E d ó i
Cirugía Endoscópica
Cirugía Robótica
g
Cirugía Intrauterina
Ingeniería de Tejidos
í d
d
Wihelma Echevarría Cortés, MD
Descargar