Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de

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ARTICLE IN PRESS
ACURO-326; No. of Pages 6
Actas Urol Esp. 2011;xxx(xx):xxx—xxx
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después
de cistectomía radical en el varón
J. Huguet
Servicio de Urología, Hospital Clínic, Barcelona, España
Recibido el 20 de mayo de 2011; aceptado el 19 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE
Cistectomía;
Uretra;
Recidiva;
Carcinoma urotelial;
Diagnóstico;
Tratamiento
Resumen
Contexto: Entre un 4-6% de los varones sometidos a cistectomía radical por carcinoma urotelial
presentarán recidiva uretral (RU) durante el seguimiento.
Objetivo: Analizar el diagnóstico, tratamiento y evolución de los pacientes con RU después de
cistectomía.
Adquisición de evidencia: Análisis de artículos originales y de revisión, relacionados con el diagnóstico, tratamiento y evolución de pacientes sometidos a cistectomía radical y que desarrollan
RU. Artículos obtenidos de la búsqueda en PubMed.
Síntesis de evidencia: La mayoría de las RU aparecen en los 3 primeros años después de la
cistectomía. Cerca del 50% de las RU de series contemporáneas se diagnosticaron a través de
citología uretral, estando el paciente asintomático. La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación cutánea. En pacientes con sustitución vesical ortotópica
(SVO): 1) el tratamiento con BCG intrauretral puede ser útil en pacientes con carcinoma in situ
(CIS); 2) el tratamiento conservador en RU de tipo papilar presenta resultados contradictorios,
y 3) en caso de ser necesaria la uretrectomía, puede optarse por un conducto ileal o por la
conversión de la SVO en una derivación urinaria continente.
Conclusiones: La citología uretral es una prueba con una elevada sensibilidad y puede contribuir
al diagnóstico de RU en estadios más tempranos. En pacientes con SVO, el diagnóstico de una RU
supone un reto terapéutico. El tumor vesical, la recidiva uretral, y la presencia de un tumor de
vía urinaria alta en un 25% de los casos, pueden ser causa de fallecimiento en estos pacientes.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Diagnosis and Treatment of Urethral Recurrence After Radical Cystectomy in the Male
Cystectomy;
Urethra;
Recurrence;
Urothelial carcinoma;
Diagnosis;
Treatment
Abstract
Context: From 4%-6% of males subjected to radical cystectomy due to urothelial carcinoma will
have urethral recurrence (UR) during the follow-up.
Objective: To analyze the diagnosis, treatment and course of the patients with UR following a
cystectomy.
Correo electrónico: Jor [email protected]
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009
Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el
varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009
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ARTICLE IN PRESS
ACURO-326; No. of Pages 6
2
J. Huguet
Acquiring of evidence: Analysis of original articles and reviews related with the diagnosis,
treatment and course of patients subjected to radical cystectomy and who develop UR. The
articles were obtained from a search in PubMed.
Synthesis of evidence: Most of the UR appear during the first 3 years of the cystectomy. Approximately 50% of the URs of contemporary series were diagnosed through urethral cytology, the
patient being asymptomatic. The urethrectomy is the treatment of choice in patients with
UR and cutaneous diversion. In patients with orthotopic bladder replacement (OBR): 1) the
treatment of the intraurethral BCG can be useful in patients with carcinoma in situ (CIS),
2) papillary type conservative treatment in UR has contradictory results, 3) when the uretrectomy is necessary, the ileal duct or conversion of the OBR in a continent urinary derivation can
be used.
Conclusions: Urethral cytology is a test having high sensitivity and can contribute to the diagnosis of UR in the earliest stages. In patients with OBR, the diagnosis of a UR is a therapeutic
challenge. The bladder tumor, urethral recurrence and presence of an upper urinary tract tumor
in 25% of the cases may be a cause of death in these patients.
© 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La cistectomía radical con linfadenectomía es el tratamiento
de elección en los carcinomas uroteliales músculo-invasivos
y en tumores vesicales no músculo-invasivos (TVNMI) con
riesgo de progresión1,2 . Series contemporáneas demuestran
que entre un 4-6% de los pacientes sometidos a cistectomía
presentarán recidiva uretral (RU) durante el seguimiento3,4 .
La afectación por tumor urotelial de la próstata, y la presencia de factores relacionados con multifocalidad, como
historia previa de TVNMI, presencia de TVNMI en pieza de
cistectomía, CIS difuso, tumor múltiple y tumor del tracto
urinario superior, se han relacionado con la aparición de RU
después de cistectomía3—5 .
La RU puede ser diagnosticada tras aparición de síntomas
o por citología uretral. A pesar su elevada sensibilidad, hay
autores que ponen en duda la utilidad de la citología uretral
en el seguimiento después de cistectomía1 . La uretrectomía
es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación urinaria cutánea. En pacientes con sustitución vesical
ortotópica (SVO), el diagnóstico de una RU supone un reto
terapéutico para el urólogo. Existe limitada información en
la literatura sobre cómo actuar ante una RU en un paciente
con SVO y cuál es la evolución de estos pacientes. En este
contexto, se analiza cómo se realiza el diagnóstico de RU,
cuál es el tratamiento más óptimo y cuál es su evolución.
Diagnóstico de recidiva uretral
Cerca del 40% de las recidivas en uretra aparecen en el
año posterior a la cistectomía. Globalmente la mayoría de
ellas se diagnostican durante los 3 primeros años, aunque se
han descrito recidivas más allá de los 5-10 años4,6—9 . Puede
diagnosticarse por la aparición de síntomas o durante el
seguimiento habitual pos-cistectomía si se utiliza de rutina
la citología uretral (tabla 1). Los síntomas más frecuentes
asociados a RU son: uretrorragia, secreción uretral purulenta, aparición de una masa uretral y cambios en el hábito
miccional en pacientes con SVO. El diagnóstico tras la aparición de clínica se ha relacionado clásicamente con tumores
uretrales en estadio más avanzado5,10 .
La utilidad de la citología uretral en el seguimiento después de cistectomía es motivo de controversia. Por un lado,
es una exploración simple, bien tolerada, poco invasiva y con
una sensibilidad alta (78-94%)4,7 . Una exploración con utilidad demostrada en la práctica clínica ya que cerca del 50%
de las RU de las series contemporáneas se diagnosticaron a
través de citología uretral, estando el paciente asintomático.
En la serie de Fundació Puigvert, 10 de 13 RU diagnosticadas por citología fueron superficiales (pTis,PTa) y 11 de las
17 diagnosticadas por clínica fueron infiltrantes (pT1-pT4)4 .
Giannarini et al., en pacientes con SVO, diagnosticaron 21
de 24 RU mediante citología uretral. La supervivencia de
los pacientes así diagnosticados fue ligeramente superior
a la de los diagnosticados por clínica. De hecho, la citología permitió la detección temprana de 12 casos con CIS
uretral que fueron tratados de forma conservadora. Posiblemente la elevada sensibilidad de la citología uretral
contribuye al diagnóstico de RU en estadios más tempranos9 .
Por otro lado, las Guidelines de la EAU 2011 ponen en duda
el rendimiento de la citología uretral, al no haberse logrado
objetivar mayor supervivencia en pacientes con RU diagnosticados por citología, respecto a los diagnosticados por
síntomas1,7,11 . En general, estos estudios tienen como inconveniente el escaso número de pacientes como para poder
hacer recomendaciones de peso, y admitían seguir utilizando la citología uretral de rutina7 .
En la supervivencia final de los pacientes con RU participan otros factores como el propio tumor vesical, y en cerca
de 20% de los casos la aparición de un tumor de vía alta4 .
Por lo tanto, resulta muy difícil valorar apropiadamente el
impacto del uso de la citología en la supervivencia.
La muestra de citología uretral se obtiene introduciendo
una sonda de Nélaton 14Fr, poco lubricada hasta la uretra
membranosa. En caso de que el paciente sea portador de una
SVO, se le indica que contraiga el esfínter y la musculatura
perineal para posteriormente llevar a cabo dos irrigaciones
de 50cc de suero fisiológico, a medida que se va retirando
la sonda12 . En caso de masa uretral palpable o lesión uretral
de aspecto sólido se aconseja la realización de una resonancia magnética uretral y abdómino-pélvica para mejor
estadificación local5 .
Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el
varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009
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Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón
Tabla 1
3
Incidencia y forma de presentación de las recidivas uretrales después de cistectomía radical
Año
N.◦
RU (%)
cistectomías
Diagnóstico
síntomas
N◦ (%)
Donat et al. (6)
Clark et al. (7)
Nieder et al. (8)
Huguet et al. (4)
Giannarini et al. (9)
2001
2004
2004
2008
2010
235
1.054
218
729
479b
15
47
8
34
24
(6,4)
(4,4)a
(3,7)
(4,6)
(5)
Mediana
T hasta
Dx (m)
1 (7)
24
24 (57)c 30,9
Ninguno
−
21 (61,7) 15
3 (12,5)
−
Diagnóstico
asintomático
N.◦ (%)
14
13
8
13
21
(93)
(31)
(100)
(38,2)
(87,5)
Mediana
seguimiento
tras RU (m)
Supervivencia
global 5a.
44
26
29,4
28
6,2 años
−
35,2%
−
43%
−
Mediana
T hasta
Dx (m)
−
11,6
12,8
11
−
Mediana T hasta Dx (m): mediana de tiempo hasta el diagnóstico (en meses); N.◦ : número; RU: recidiva uretral.
a 5 Casos fueron tumores uretrales diagnosticados tras uretrectomía profiláctica.
b Sólo sustituciones vesicales ortotópicas.
c Sólo 42 pacientes evaluables para síntomas. Los 5 restantes fueron tumores uretrales diagnosticados tras uretrectomía profiláctica.
La mayoría de los autores defienden la uretroscopia con
biopsia para la confirmación del diagnóstico de RU. En casos
con citología positiva sin lesión macroscópica se repite la
citología o se realizan biopsias uretrales al azar. En pacientes
con SVO, la uretroscopia con toma de biopsias será fundamental para valorar un posible tratamiento conservador3,12 .
En casos con derivación cutánea y citología uretral positiva,
la necesidad de biopsia antes de la uretrectomía sería discutible. En algunos pacientes con citologías uretrales positivas
no se ha objetivado tumor en las piezas de uretrectomía. Lin
et al. en 17 pacientes asintomáticos y con citología uretral
positiva observaron 9 casos con CIS, 1 pT1 y 7 pT011 . Este 37%
de pT0 se atribuyó a la denudación de la mucosa por el barbotaje de la obtención de citologías, o a la manipulación de
la uretra durante la cirugía. La presencia de extensas áreas
de epitelio denudado en el estudio anatomopatológico de
estas uretras, apoyaba esta posibilidad11 . Igualmente, Varol
et al., en 6 pacientes con SVO y citología uretral positiva,
no lograron objetivar CIS en las biopsias endoscópicas, pero
sí uretritis denudada12 .
El uso sistemático de la uretroscopia en el seguimiento
posterior a la cistectomía no se contempla por la escasa incidencia de RU. Ahora bien, algunos autores lo aconsejan en
pacientes con SVO y factores de riesgo de recidiva13 . Tampoco existen pautas establecidas de seguimiento de la uretra
pos-cistectomía. Un seguimiento basado en la presencia o
no de factores de riesgo de RU, parece una opción razonable. Pacientes con tumor en uretra prostática y enfermedad
multifocal deberían ser seguidos con citología semestral
3 años y posteriormente anual. En el resto de pacientes sería
suficiente una citología anual4 .
Tratamiento de las recidivas uretrales
Pacientes con derivación cutánea
La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes
con RU y derivación cutánea. Debe extirparse la totalidad
de la uretra porque en uretrectomías subtotales sin extirpar
la fosa navicular, se ha descrito hasta un 30% de recidivas a ese nivel14 . La uretrectomía se realiza vía perineal,
asegurando la exéresis del extremo proximal, que en ocasiones es dificultosa. Está descrita la posibilidad de realizar
preservación de erectores durante la uretrectomía. En
pacientes con indicación de cistectomía y uretrectomía en
el mismo acto por carcinoma urotelial y uretral simultáneos,
es de utilidad disponer de 2 equipos quirúrgicos. Uno para
efectuar la cistectomía y otro para acceder a la uretra vía
perineal. Es también posible extirpar la uretra en bloque
con la vejiga, vía prepúbica, sin la necesidad de un acceso
perineal15 .
Pacientes con sustitución vesical ortotópica (SVO)
La RU es un problema poco frecuente pero crítico en pacientes con SVO2,7,9,12,16—18 (tabla 2). En la uretra, la submucosa
es la única barrera existente entre la mucosa y el vascularizado cuerpo esponjoso. Muchos autores atribuyen el mal
pronóstico de la RU a esta particularidad anatómica19,20 . Por
ello, la mayoría de los autores considera superficiales a las
RU con estadios pTis (carcinoma in situ) y pTa (tumor papilar
que afecta la mucosa), e infiltrantes a las RU con estadios
≥ pT1, puesto que el tumor pT1 invade el tejido conectivo
subepitelial4,7 .
En casos muy seleccionados existe la posibilidad de preservar la uretra y mantener la calidad de vida que aporta la
SVO. Si la RU corresponde a un CIS, puede emplearse BCG. El
grupo de Fundació Puigvert fue el primero en comunicar el
uso sin complicaciones de BCG intrauretral en un paciente
con SVO tipo Studer y CIS en uretra. El paciente se mantenía libre de enfermedad a 120 meses del tratamiento16 .
Varol et al. realizaron tratamiento con BCG intrauretral
en 2 pacientes con CIS y en 4 con uretritis denudada con
citologías uretrales positivas repetidas. En 5 casos (83%)
se objetivó respuesta a BCG. Las instilaciones se realizaron a través de una sonda uretral de 14 FR de doble vía
con una ligadura distal al balón y con unos orificios creados mediante punción, proximales al balón (a 0,5 cm del
mismo). Una vez introducida la sonda uretral, se inflaba el
globo y con una cierta tracción del mismo se iniciaba la instilación de una dilución de 3 viales de BCG en 150 ml de suero
fisiológico12 .
Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el
varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009
Localización RU
F. riesgo RU
Estadio
Tratamiento
patológico
RU
Seguimiento
mediana
(meses)
Supervivencia
G2 Tx 2
G2 Ta 1
CIS 1
G 3 T3 1
G2 Ta 1
50 m desde RU
2 vivos sin enfermedad
61 m desde RU
5 vivos sin enfermedad
−
−
18 m desde
cistectomía
4 vivos sin enfermedad
65 m desde
cistectomía
4 vivos sin enfermedad
−
11 vivos sin enfermedad
Multifocalidad UP +
Huguet et al. (16) 138
5 (3,6) Anastomosis 2
4
Bulbar-Peneana 2
Múltiple 1
3
15 (4)
−
15
5
Clark et al./Stein 395
et al. (2,7)
16 (4)
−
−
−
−
1
Taylor et al. (17)
260
6 (2,3) Anastomosis 2
Bulbar-Peneana 4
Yoshida et al. (18)
Giannarini et al.
(9)
77
482
4 (5)
25 (5)
T2 2
Bulbar-Peneana 4 −
−
BCG ± RTU 10
(2 Precisaron
G3 Ta 1
Uretrectomía + Derivación A),
G3 Ta +CIS 1 Uretrectomía + Derivación A 1
CIS 2
QT 2,
Uretritis
No tratamiento 2
denudada 6
T2 G 3 4
−
RTU + 5FU 3
(2 Precisaron
Uretrectomía + Derivación B),
Uretrectomía distal +
Uretrostomía perineal 5,
Uretrectomía + Derivación B 3,
QT 3
Desconocido 2
Ta 4
RTU 1,
−
−
−
G 1 Ta 1
Uretrectomía + Derivación C 3,
QT 1,
Desconocido 1
RTU 4 (3 Precisaron
G3 Ta 3
Uretrectomía + Derivación A,C)
−
RTU + BCG 13 (2 Precisaron
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371
Varol et al. (12)
RTU 2, BCG 1,
Uretrectomía + Derivación A 2
Uretrectomía + Derivación A),
Uretrectomía + Derivación (A) 5,
No consta 7
J. Huguet
Derivación A: exéresis parcial de la neovejiga tipo Studer y utilización del asa isoperistáltica (chimenea) como conducto ileal; Derivación B: exéresis de la anastomosis + conversión
en derivación cutánea continente (no consta técnica sobre mecanismo continente); Derivación C: exéresis de la anastomosis + conversión en derivación cutánea continente (técnica
Mitroffanof o Monti); F. Riesgo: factores de riesgo; QT: quimioterapia; RTU: resección transuretral; RU: recidiva uretral; SVO: sustitución vesical ortotópica; UP +: presencia de tumor en
uretra prostática.
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N.◦ cistectomías + RU (%)
SVO
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Recidiva uretral en pacientes con sustitución vesical ortotópica: incidencia, características anatomopatológicas, tratamiento y evolución
4
Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el
varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009
Tabla 2
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Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el varón
Por lo tanto, aunque exista poca evidencia, la BCG puede
ofrecerse a pacientes con SVO y CIS uretral en un intento de
preservar la neovejiga.
Cuando la RU corresponde a un tumor papilar es posible
el tratamiento mediante resección transuretral (RTU) con o
sin BCG asociada, pero con resultados no siempre satisfactorios. Miller y Benson trataron con éxito una recidiva uretral
múltiple (Ta G2-3) con RTU, manteniéndose el paciente libre
de enfermedad 14 meses tras la cirugía21 . Leissner et al.
comunicaron también el éxito del tratamiento con RTU de
2 pacientes con recidiva (TaG3 y T1G3). Ambos se encontraron libres de enfermedad a los 59 meses22 . Pero analizando
series con más casos y mayor seguimiento, el tratamiento
conservador con RTU con o sin BCG asociada no siempre
resultó exitoso. Varol et al. consideraron que ninguna de las
4 recidivas papilares (TaG2, TaG3, T2+CIS, TaG3+CIS) en su
serie tratadas con RTU y BCG respondieron al tratamiento.
Dos precisaron uretrectomía posteriormente y los otros dos
fallecieron por metástasis12 .
Clark et al. trataron 3 recidivas de bajo estadio o CIS
con RTU y 5-fluoroacilo intrauretral. Dos precisaron una uretrectomía a los 10 y 12 meses por recidiva local. Ambos
fallecieron por enfermedad metastásica7 . Taylor et al. trataron con RTU a 4 pacientes con recidiva, todas ellas Ta; pero
sólo fue posible preservar la uretra en un caso. Los 3 restantes precisaron uretrectomía de rescate por nuevas recidivas.
En 2 de estos 3 casos, el estadio patológico final fue superior
al endoscópico inicial17 . Teniendo en cuenta que todos estos
pacientes se encontraban libres de enfermedad, los autores
consideran factible un intento inicial de preservar la uretra
y aconsejan uretrectomía en caso de nueva recidiva17 . En la
serie de Fundació Puigvert, 2 pacientes con recidiva (G2Tx)
fueron tratados con RTU. Uno falleció por causas no urológicas a los 77 meses y otro por enfermedad metastásica a los
15 meses16 .
Teniendo en cuenta la experiencia disponible resulta muy
difícil obtener conclusiones sobre la posibilidad de realizar tratamiento conservador en una RU de aspecto papilar.
Podría valorarse en tumores Ta de bajo grado, realizando un
seguimiento posterior muy estricto, y serían dudosos candidatos a tratamiento conservador los tumores ≥T1 de alto
grado.
En caso de ser necesario realizar uretrectomía en un
paciente con SVO, el tratamiento se convierte en un reto
quirúrgico. En RU distales a la zona esfinteriana, la uretrectomía parcial con uretrostomía perineal podría ser una
opción en pacientes no candidatos a tratamientos más
agresivos. Este tratamiento supondría asumir de nuevo la
posibilidad de recidiva en la uretra remanente. Clark et al.
realizaron uretrectomía parcial con uretrostomía perineal a
5 de 14 pacientes (36%) con SVO y recidiva medio-peneana
o distal. En 2 casos fue preciso realizar uretrectomía total y
conversión a reservorio urinario continente, por la presencia
de márgenes positivos en el estudio anatomopatológico de
la uretrectomía parcial7 .
En pacientes con SVO tipo Studer y necesidad de uretrectomía, la exéresis parcial de la neovejiga y la utilización de
la chimenea ileal isoperistáltica para la elaboración de un
nuevo conducto ileal es una buena opción quirúrgica12,16,18 .
Parece interesante remarcar que Yoshida et al., utilizando
esta técnica, necesitaron interponer un segmento de 5 cm de
íleon entre la chimenea ileal y la pared abdominal, debido a
5
que la chimenea ileal se encontraba fuertemente adherida
al retroperitoneo y tenía escasa longitud18 .
En pacientes con SVO diferente a técnica de Studer, la
uretrectomía con exéresis de la zona anastomótica entre
uretra y neovejiga, cierre del defecto, y creación de un
reservorio urinario continente fue la técnica más utilizada. Están descritos reservorios continentes con el uso
de apéndico-vesicostomías (técnica de Mitrofanoff) o ileovesicostomías (con técnica de Monti o con segmentos ileales
con invaginación distal)7,17,18,23 . Se trata de cirugías de elevada dificultad técnica y prolongado tiempo operatorio18 .
Evolución de los pacientes con recidiva
La mediana de supervivencia de los pacientes con RU después de cistectomía se encuentra entre 28-53 meses y la
supervivencia a 5 años es de 35-43%4,7 . En la literatura
existen datos contradictorios respecto a qué factor es más
determinante en la supervivencia de estos pacientes: el
tumor vesical por el que se practicó la cistectomía o la propia
recidiva.
Lin et al. encontraron que en 24 varones a los que se
realizó uretrectomía después de cistectomía por RU, sólo el
estadio patológico de la cistectomía tuvo repercusión sobre
la supervivencia11 . En 47 pacientes con RU, Clark et al.
encontraron que el factor más determinante en la supervivencia en su serie fue el estadio patológico de la uretra7 .
Estos resultados dispares se atribuyeron a las diferencias
entre las dos poblaciones de estudio. En el estudio de Lin
et al., 9 (37%) piezas de uretrectomía fueron pT0, 12 (50%)
pTIS, y 3 pT1 (12,5%)11 . Por otro lado, Clark et al. excluyeron de su estudio a los pT0, y 19 pacientes (40%) tenían
enfermedad infiltrante (≥pT1)7 . Es decir, la serie de Clark
tenía claramente pacientes con RU e histologías más adversas. Ambos estudios consideraron infiltrantes a los tumores
T1-T4.
Huguet et al. tampoco incluyeron T0 y mostraron 14 casos
(41%) de recidiva infiltrante. En esta serie, ni el estadio patológico vesical ni el uretral fueron factores independientes
relacionados con la supervivencia. Existían 3 razones que
podían explicar estos resultados. En primer lugar se observó
una cierta asociación entre histologías de buen pronóstico
vesicales y uretrales (12 de 17 RU superficiales aparecieron
en cistectomías por tumor órgano-confinado). Por lo tanto,
en pocos casos los estadios de vejiga de pronóstico adverso
se asociaban a RU de buen pronóstico y viceversa. Siendo por
ello difícil estadísticamente determinar una mayor repercusión en la supervivencia de un tumor respecto al otro.
Segundo, cuando se analizó la posible causa de muerte en
17 casos con RU, en 7 no fue posible determinar si la causa
había sido el tumor vesical o la propia recidiva. En tercer
lugar, un 26% de los pacientes con RU tenían historia de
tumor de vía urinaria alta, otro factor que podía influir en la
supervivencia4 . Este último punto es importante, debido a
que los tumores de vías después de cistectomía acostumbran
a ser de alto grado y estadio24 .
Conclusiones
Aunque se han descrito recidivas más allá de los 5-10 años,
la mayoría de las veces la RU aparece durante los 2-3
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primeros años después de la cistectomía, periodo en el que
se desarrollan también la mayoría de las recidivas tumorales
(locales o sistémicas) en estos pacientes. Por este motivo,
puede resultar difícil atribuir si la recidiva de la enfermedad, en caso de producirse, se debe al tumor vesical o al
uretral.
Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian a RU
son uretrorragia, secreción uretral, masa uretral y cambios
en el hábito miccional en los pacientes con SVO. La citología
uretral es una prueba con una elevada sensibilidad y puede
contribuir al diagnóstico en estadios más tempranos. No
existen pautas de seguimiento de la uretra pos-cistectomía
establecidas. Un seguimiento con citología uretral basado
en la presencia o no de factores de riesgo de RU, sería una
opción razonable.
La uretrectomía es el tratamiento de elección en pacientes con RU y derivación cutánea. En pacientes con SVO y
CIS en uretra puede ofrecerse tratamiento con BCG. En
casos seleccionados de recidivas de tipo papilar y bajo
grado podría conservarse la uretra. En caso de precisar
uretrectomía en pacientes con SVO, puede optarse por
la exéresis de la neovejiga y la creación de un conducto
ileal, o por la conversión de la neovejiga en un reservorio
continente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Kuczyk MA, Merseburger AS,
Ribal MJ et al. Guía de la EAU sobre cáncer vesical. Tratamiento
del cáncer vesical músculo-invasivo y metastático. Actas Urol
Esp (en prensa).
2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S,
et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long term results in 1054 patients. J Clin Oncol.
2001;19:666—75.
3. Stein JP, Clark P, Miranda G, Cai J, Groshhen S, Skinner DG.
Urethral tumor recurrence following cystectomy and urinary
diversion: clinical and pathological characteristics in 768 male
patients. J Urol. 2005;173:1163—8.
4. Huguet J, Monllau V, Sabate S, Rodriguez-Faba O, Algaba F,
Palou J, et al. Diagnosis, risk factors and outcome of urethral
recurrences following radical cystectomy for bladder cancer in
729 male patients. Eur Urol. 2008;53:785—93.
5. White SE, Malkowitz B. Management of the male urethra after
cystectomy. Urol Clin N Amer. 2010;37:475—9.
6. Donat M, Wei DC, Mcguire S, Herr HW. The efficacy of transurethral biopsy for predicting the long-term clinical impact of
prostatic invasive bladder cancer. J Urol. 2001;165:1580—4.
7. Clark PE, Stein JP, Groshen SG, Miranda G, Cai J, et al.,
Lieskovsky. The management of urethral transitional cell carcinoma after radical cystectomy for invasive bladder cancer. J
Urol. 2004;172:1342—7.
8. Nieder AM, Sved PD, Gomez P, Kim SS, Manoharan M, Soloway M.
Urethral recurrence after cystoprostatectomy: implications
for urinary diversion and monitoring. Urology. 2004;64:
950—4.
9. Giannarini G, Kessler TM, Thoeny HC, Nguyen DP, Meissner C,
Studer UE. Do patients benefit from routine follow up
to detect recurrences after radical cystectomy and
ileal orthotopic bladder substitution? Eur Urol. 2010;58:
486—94.
10. Freeman JA, Ersing D, Stein JP, Skinner DG. Management of the
patient with bladder cancer, Urethral recurrence. Urol Clin N
Amer. 1994;21:645—51.
11. Lin DW, Herr HW, Dalbagni G. Value of urethral wash citology
in the retained male urethra after radical cystoprostatectomy.
J Urol. 2003;169:961—3.
12. Varol C, Thalman GN, Burkhard FC, Studer UE. Treatment of
urethral recurrence following radical cystectomy an ileal bladder substitution. J Urol. 2004;172:937—42.
13. Sherwood JB, Sagalowsky AI. The diagnosis and treatment of
urethral recurrence after radical cystectomy. Urologic Oncology. 2006:356—61.
14. Schellhammer PF, Whithmore Jr. Urethral meatal carcinoma
following cystourethrectomy for bladder carcinoma. J Urol.
1976;115:61—4.
15. Joniau S, Shabana W, Verlinde B, Van Poppel HV. Prepubic
urethrectomy during radical cystoprostatectomy. Eur Urol.
2007;51:915—21.
16. Huguet J, Palou J, Serrallach M, Solé-Balcells FJ, Salvador J,
Villavicencio H. Management of urethral recurrence in
patients with Studer ileal neobladder. Eur Urol. 2003;43:
495—8.
17. Taylor JM, Spiess PE, Kassouff W, Munsell MF, Kamat AM,
Dinney CPN, et al. Management of urethral recurrence
after orthotopic urinary diversion. BJU International.
2009;106:56—61.
18. Yoshida K, Nishiyama H, Kinoshita H, Matsuda T, Ogawa O.
Surgical treatment for urethral recurrence after ileal neobladder reconstruction in patients with bladder cancer. BJU Int.
2006;98:1008—11.
19. Schellhammer PF, Whithmore WF. Transitional cell carcinoma
of the urethra in men having cystectomy for bladder cancer. J
Urol. 1976;115:56—60.
20. Hickey DP, Soloway MS, Murphy WM. Selective urethrectomy following cystoprostatectomy for bladder cancer. J Urol.
1986;136:828—30.
21. Miller MI, Benson MC. Management of urethral recurrence after
radical cystectomy and neobladder creation by uretroscopy
resection and fulguration. J Urol. 1996;156:1768.
22. Leissner J, Stein R, Hohenfellner R, Kohl U, Riedmiller H,
Schroder A, et al. Radical cystoprostatectomy combined with
Mainz pouch bladder substitution to the urethra:long-term
results. BJU Int. 1999;83:964—70.
23. Bartoletti R, Nataly A, Gacci M, Rizzo M, Selli C. Urethral carcinoma recurrence in ileal orthotopic neobledder: urethrectomy
and conversion in a continent pouch with abdominal stoma.
Urol Int. 1999;62:213—6.
24. Huguet-Pérez J, Palou J, Millán-Rodríguez F, Salvador-Bayarri,
Villavicencio- Mavrich, Vicente-Rodriguez J. Upper tract transitional cell carcinoma following cystectomy for bladder cancer.
Eur Urol. 2001;40:318—23.
Cómo citar este artículo: Huguet J. Diagnóstico y tratamiento de la recidiva uretral después de cistectomía radical en el
varón. Actas Urol Esp. 2011. doi:10.1016/j.acuro.2011.06.009