La nocion de salud - Universidad de Antioquia

LA NOCION DE SALUD
Rubén Darío Gómez- Arias. [email protected]
Profesor Grupo de Epidemiología
Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia
Entorno Virtual de Aprendizaje Epidemiología para la Salud Pública
Medellín. Septiembre de 2003
En esta unidad se examina la noción de Salud. Discutiremos las siguientes ideas centrales: a) A diferencia de la noción de “enfemedad”, la noción de “salud” surgió y se
desarrolló por mucho tiempo en el imaginario popular; b) Con el desarrollo del capitalismo, se descubrió la importancia de la salud de los súbditos para la producción, y
la noción de salud asumió también un interés particular para los técnicos, los filósofos y los políticos; d) Las primeras nociones técnicas de salud surgen en el seno de la
medicina, muy influenciadas por la noción de enfermedad; e) Los descubrimientos
sobre la complejidad biopsicosocial de las enfemedades, llevan a los técnicos a reformular la noción de “salud” con una dimensión más amplia e integral que trasciende el ámbito médico.
El origen popular de la noción de salud.
Si alrededor de la noción de enfermedad quedan aún muchas lagunas por explicar, alrededor
de nuestra concepción de salud el panorama es
aún más incierto y controversial. Conocemos
relativamente poco sobre el complejo proceso
que ha experimentado la noción de salud a lo
largo de la historia y en las diferentes culturas, y
las teorías disponibles solo nos dan explicaciones aún muy gen erales. Sin embargo, como
vimos en el capítulo ant erior, la noción de salud
no se generó entre los médicos como un con1
cepto técnico , sino principalmente en el imaginario popular, como una noción vulgar, aunque
construída por contraposición a la noción médica de enfermedad.
Recordemos brevemente esta discusión.
Profundamente ligadas a la realidad cotidiana de
"sentirse bien" o "sentirse mal", las nociones de
salud y enfermedad desarrolladas por el hombre
desde la prehistoria, han recorrido caminos tortuosos a través de los cuales se han identificado
con otros valores y significados importantes para
el individuo y para el grupo, unidas entre sí por
una ine vi table relación de contradicción, donde
uno de los dos polos se "comprende", se "vivencia" o se "controla" mejor, mientras más intensa
sea la comprensión, la vivencia o el control del
polo opuesto. En esta gama de contradicciones
1
que avanzan y retroceden a lo largo de la historia, la humanidad ha "vivenciado", "comprendido" y "transformado" sus experiencias vitales
en términos frecuentemente bipolares de "ar monía - desarmonía", "equilibrio - desequilibrio",
"premio - castigo", "virtud- pecado", "bendición maldición", "naturaleza – sobrenatura leza", "bienes tar - malestar", "normal - patológi co", "adaptación - desadaptación", "regularidad - irregulari -
dad", "vida - muerte"... Cada polos de la contradicción no va necesariamente acompañado de
su homólogo, pues puede ser utilizado por un
grupo para facilitar la comprensión de otros términos considerados como contrarios (por ejem plo "equilibrio” contra “malestar", "normal” contra
“maldición"), o como asimilables (por ejemplo
"normal” como sinónimo de “virtud", o "salud”
como sinónimo de “bienes tar").
“El hombre llegó a identificar momentos durante los cuales sentía malestar o dolor, y momentos en los cu ales se
sentía, no solo libre de molestias, sino además bien y eufórico. Es lógico suponer que, en su constante necesidad
de simbolizar, creara expresiones que le permitieran comunicar a otros sus vivencias de malestar o bienestar. En
esta forma nació posiblemente el dualismo cultu ral de las
palabras salud y enfermedad” 2
Jorge Cardona Osorio
1943 - 2000
Los múltiples polos de la contradicción pueden
atraerse, confundirse, combinarse, luchar y complementarse en un mismo grupo humano, dependiendo de sus condiciones de vida y de sus
intere ses, sin que una determinada estruc tura
de significados sea más "cierta" que otras, pues
pueden co-existir simultáneamente. Frente a
expresiones tan diferentes de la realidad, la
"veracidad" no constituye un buen criterio para
juzgar la validez comparativa de una determinada noción de salud.
Específicamente en relación con sus propias
dolencias y limitaciones, la gente del común fue
construyendo su propia noción de salud por
contraste con las nociones de enferm edad que
proponían los curadores. Aceptando que la salud era antes que nada la negación de la enfermedad, la conciencia popular no se restringió sin
embargo a los tecnicismos de los médicos, y su
idea de salud acogió las diferentes expectativas,
intereses y aspiraciones que los grupos tenían
en mayor estima en su momento, como la longevidad, la capacidad de trabajar, la capacidad
de funcionar, la autonomía y la plenitud de las
necesidades básicas. El resultado fue entonces
una noción popular de salud más difusa, pero a
la vez más amplia, flexible y evocadora de utopías alrededor de la vida y su pleno disfrute.
Durante muchos años La multiplicidad de los
significados que la gente atribuía a la salud no
fue un problema importante para la ciencia ni la
filosofía. Empezó a serlo a fines del siglo XVI y
principios del siglo XVIII, cuando el Estado Moderno, estimulado por la necesidad de garantizar
la productividad de los cuerpos y controlar la
enfermedad, exigió de los pensadores una noción técnica de la salud que le permitiera soportar sus intervenciones. Desde entonces, filósofos y técnicos asumieron la tarea de profundizar
en el significado de la noción de salud.
El cuadro que aparece al final presenta
diferentes enfoques de la noción de salud.
Bajo la influencia del pensamiento científico
positivista, la salud fue definida por muchos
años desde el ámbito médico como una negación de la enfermedad.
Sin embargo, no todos los pensadores han sucumbido a la medicalización del enfoque y han
formulado sus definiciones desde perspectivas
más amplias que suelen coincidir en que la salud no es la simple negación de la enferm edad,
pues alude también a otras dimensiones del ser
humano, entre las que se destacan:
2
•
La armonía o el equilibrio de una existencia
integral.
•
La sensación subjetiva de bienestar
•
La capacidad de funcionar determinada
subjetivamente desde la percepción de los
individuos, u objetivamente a partir de criterios de desempeño adoptados convencionalmente por la sociedad o por los expertos
•
La sensación subjetiva de placer y disfrute
•
La ausencia de sensaciones displacenteras
•
La autonomía determinada también con
base en la percepción subjetiva de las personas o en criterios externos convencionales
•
La capacidad de desarrollar las potencialidades
Algunas de estas concepciones han constituído
verdaderos esquemas de pensamiento que se
imponen a su época y condicionan la manera de
entender la salud. Entre ellos se destacan los
siguientes:
•
El paradigma bienestarista.
Desarrollado en Europa entre 1945 y 1970 bajo
la influencia del modelo Keynesiano que reconocía el papel protagónico y la responsabilidad
del estado frente a las necesidades colectivas.
Durante este período el interés de la sociedad
europea se volcó sobre las necesidades básicas
insatisfechas de amplios sectores de la población que experimentaban las consecuencias de
la guerra. Se consideró que la crisis no podía
superarse sin una acción decidida del Estado, al
cual se responsabilizó de atender las necesidades insatisfechas de la población mediante la
puesta en marcha de diferentes programas y
servicios (hospitales, escuelas, vías de comunicación…). En este contexto, donde el paradigma
fundamental era el bienestar, entendido como la
solución de las necesidades básicas, se funda la
Organización Mundial de la Salud. No es casual
entonces que haya definido la salud como el
estado de completo bienestar…., una figura muy
evocadora de la utopía del momento. El modelo
Keynesiano no solo impulsó una noción integral
de salud que superaba la ausencia de enfermedad, sino también un sistema de prestación de
servicios estatales dirigidos al control los determinantes ambientales, culturales y económicos
del bienestar.
La salud no es solo la ausencia
de carencias… Para muchas
personas del común, evoca la
posibilidad superar las restricciones que se nos presenten en
la vida cotidiana y disfrutar la
existencia en plenitud
La salud es precisamente el resultado de los modelos asumidos por la sociedad para organizar la producción económica, los cuales pueden generar
grandes desigualdades en los niveles de vida de las
poblaciones
3
•
El paradigma del desarrollo so cial.
A partir de 1980, los modelos Keynesianos de
bienestar fueron criticados como concepciones
estáticas, paternalistas, limitadas a la satisfacción de necesidades mínimas, ineficientes e
ineficaces. En el fondo, las críticas a los modelos del bienestar provenían del gran capital que
veía en el Estado un bloqueo para el enriquecimiento de los inversionistas, y percibía en el
sector de los servicios públicos un mercado
potencial de alta rentabilidad. Frente al desprestigiado paradigma del bienestar, el capitalismo
propuso el desarrollo como el nuevo modelo
explicativo de la dinámica social. El desarrollo se
entiende como un proceso social cuantitativo,
homogéneo, global, irreversible y deseable, al
que están sometidos todos los grupos humanos
y cuyo mejor ejemplo son los países industrializados, cuyo modelo debe regir para los demás
países del mundo. Inlfuenciados por este modelo (con frecuencia de manera inconsciente), los
técnicos muestran un interés creciente por relacionar la salud con los ideales del desarrollo
social, proponiendo concepciones acerca de la
salud y sus detemirna ntes, en las cuales subyace la carga ideológica y política del modelo libe3
ral.
Salud y calidad de vida.
La noción de Calidad de Vida aparece en el
seno de los debates públicos que se dieron a
fines de la década de los 50 y durante los 60, en
torno al deterioro del medio ambiente y de las
condiciones de vida urbana. Para esta época, la
expresión calidad de vida reflejaba el interés de
los estados de bienestar, por medir las consecuencias de la industrialización a través de datos objetivos e indicadores estadísticos que reflejaran apropiadamente el bienestar social de
una población. Inicialmente dichos indicadores
hacían referencia a condiciones objetivas, de
tipo económico y social; sin embargo, a mediados de los 70, algunos autores criticaron la tendencia de los informes sociales y los estudios
del nivel de vida, a reducir el bienestar a indicadores económicos y propusieron que la noción
de calidad de vida se entendiera de manera más
integral. A mediados de los 80 la noción de calidad de vida asumió un cariz integrador que
comprende todas las dimensiones de la vida y
se refiere simultáneamente a dos situaciones:
Las condiciones objetivas en que ocurre la vida:
calidad del medio ambiente, condiciones económicas, acceso a recursos y servicios, distribución de la riqueza.
El valor subjetivo que las personas asignan a
estas condiciones y a sus resultados.
Desde perspectivas complementarias a las anteriores, otros autores definen la calidad de vida
como la sensación subjetiva de bienestar que
resulta de satisfacer las necesidades y demandas que enfrenta el individuo en cada etapa de
su vida. En este punto, la noción de calidad de
vida se encuentra con la noción de necesidad.
La influencia de los paradigmas descritos y la
diferencia de enfoques entre los expertos, han
sido ámbito de profundas discusiones alrededor
de la noción de salud, entre las cuales podríamos destacar las siguientes:
1.
El conflicto entre las nociones ide alistas y
materialistas. Las primeras definen la salud
en términos de condiciones óptimas que aún
no existen, pero que podrían o deberían
ocurrir (como ejemplo podemos citar la definición de la OMS de 1948), mientras los enfoques materialistas la conciben como un
proceso complejo e imperfecto de avances y
retrocesos más que como un estado ideal.
2.
El debate entre quienes resaltan la importancia de las apreciaciones subjetivas de
cada individuo al valorar su experiencia, y
quienes definen la salud desde la perspectiva de estándares pr eviamente establecidos.
¿Debemos aceptar que alguien está sano
porque se siente sano? ¿Debemos hacerlo
aunque dicho sujeto tenga una enfermedad
asintomática pero de pronóstico letal a corto
tiempo? ¿La noción de sano se aplica al
maltratador egosintónico que no es conciente del daño que causa?
3.
La contradicción, no solo teórica sino política, entre quienes proponen trabajar sobre
4
una noción de salud medicalizada estrechamente ligada a la ausencia de enfermedad orgánica, y quienes propenden por una
comprensión de la salud desde enfoques
más amplios, integrales y dinámicos, donde
entran en juego otras necesidades y aspiraciones de los individuos y los grupos. En este contexto, algunos sectores sociales, es-
pecialmente en América Latina, preocupados por el empobrecimiento y marginalización progresivos que la globalización impone
a amplios sectores de la población, vienen
defendiendo una noción de salud entendida
como un derecho fundamental de los individuos y los pueblos a disfrutar la existencia a
4 5
plenitud.
Al materializarla
en el conocimiento médico y su aplicación,
el capitalismo convierte la salud
en una mercancía más que,
como todas las mercancías,
está destinada única y exclusivamente
a quienes puedan comprarla. 6
Alberto Vasco Uribe
1943 – 2001
RECAPITULANDO
La situación descrita en los párrafos anteriores
tiene varias consecuencias importantes:
c)
Las primeras nociones técnicas de salud
surgieron en el seno de la medicina como
contraposición a la nocion de enfermedad.
Sin embargo, los avances en la comprensión de la enfermedad pusieron en evidencia
la multicausalidad de los problemas sanitarios y su relación con múltiples dimensiones
bio.psico sociales de los individuos y los
grupos. De ahí que muchos filósofos, técnicos y pensadores en salud pública hayan
propuesto reformular la noción de salud como algo más que la ausencia de enfermedad. Sin embargo, cuando los técnicos n
itentan definir la salud se encuentran con la
dificultad de reflejar la complejidad de las
expectativas que subyacen en el imaginario
popular.
d)
La noción de salud surgió entre la gente y
no entre los técnicos, y no ha estado sujeta
a los límites de una disciplina y una práctica
regulada como sí lo ha estado la noción de
enfermedad; lo tanto se muestra por más
a) La noción de salud pudo haber surgido históricamente con posterioridad a la noción de
enfermedad y en un nicho diferente de significación. A pesar de que la noción popular
de salud fue surgiendo en el imaginario popular por contraposición a lo que los curadores entendían por enfermedad, las expectativas que suscita su significado van mucho
más allá de la negación de las patologías
definidas por los médicos.
b) A partir del s.XVII el desarrollo del capitalismo en Europa, descubrió el valor del cuerpo
como generador de riqueza y los Estados
modernos asumieron este descubrimiento
como una de sus prioridades. La salud dejó
de ser una noción vulgar para convertirse en
un asunto de estado y se encargó a los médicos la función de definirla.
5
receptiva y abierta a los Intereses y expectativas que las personas consideran relacionados con la plenitud de su vida.
menor importancia al momento de tomar decisiones.
f)
e) Los técnicos se sienten más cómodos y
seguros hablando de enfermedades, que de
salud. En el primer caso abunda la literatura
científica desarrollada por la medicina, donde se definen los límites y los criterios de las
definiciones. Al enfrentarse a la salud se
sienten más inseguros, perciben esta situación como ambigua, y en consecuencia de
Asumir una determinada noción de salud
deja de ser un problema académico cuando
se incorpora a las decisiones y a las políticas públicas, en cuyo caso representan para
amplios sectores de la población la diferencia entre disfrutar la vida o padecerla.
DIFERENTES ENFOQUES DE LA NOCION DE SALUD
Ejemplos de
concepciones
populares
La
La
La
La
salud es no estar enfermo
salud es vivir feliz
salud es no sentir dolor y poder trabajar
salud es poder llegar a viejo sin depender de otros
190 dc
Galeno
La salud es el equilibrio íntegro de los principios de la naturaleza, o de los
humores que en nosotros existen, o la actuación sin ningún obstáculo de las
fuerzas naturales. O también es la cómoda armonía de los elementos (Definiciones médicas).
1935
René Lériche
La salud es la vida en el silencio de los órganos
1941
Henry Sigerist
La salud no es solo la ausencia d enfermedad, sino que es algo positivo,
una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida hace recaer sobre el individuo
1942
Paul Valery
La salud es el estado en el cual las funciones necesarias se cumplen insen8
siblemente o con placer
1943
Georges
Canguilhem
La salud es el margen de tolerancia o seguridad que cada uno posee para
enfrentar y superar las infidelidades (restricciones) del medio… La salud no
es solo la vida en el silencio de los órganos, es también la vida en la discreción de las relaciones sociales 9
1946
Organización
Mundial de la
Salud OMS
La salud es el completo estado de bienestar físico mental y social y no so10
lamente la ausencia de enfermedad o malestar
1978
Declaración de
Alma Ata
…La salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y
no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y…
la consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prioritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros
11
sectores sociales y económicos, además del sector sanitario.
7
6
1984
Kamó
Nikolaevich
Simonian
La salud es el estado de completa satisfacción socio- biológica y psíquica,
cuando las funciones de todos los órganos y sistemas del organismo están
en equilibrio con el medio natural y social, con la ausencia de cualquier en12
fermedad, estado patológico, defecto físico
1980
Instituto
de Desarrollo
de la Salud
de la Habana
La salud es una categoría biológica y social que existe en unidad dialéctica
con enfermedad, resultante de la interrel ación dinámica entre el individuo y
su medio y que se expresa en un estado de bienestar físico, mental y social,
y está condicionada por cada momento histórico del desarrollo social
1980
Milton Terris
Salud es un estado de bienestar físico mental y social (componente subjetivo) con capacidad de funcionamiento (componente objetivo) y no únicamen13
te la ausencia de malestar o dolencia
1984
Ingman Pörn
La salud es el estado que una persona obtiene exactamente en el momento
en que su repertorio de acción es relativamente adecuado a los objetivos
14
por ella establecidos.
1986
Carta
de Ottawa
Para la
Promoción
de la Salud
…el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de
vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector
sanitario…Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia
social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerequisitos. 15
1986
VIII
Conferencia
Nacional de
Salud
Brasilia
En sentido amplio, la salud es la resultante de las condiciones de alimentación, habitación, educación, renta, medio ambiente, trabajo, transporte, em pleo, tiempo libre, libertad, acceso y posesión de tierra y acceso a los servicios de salud. Siendo así, es precisamente el resultado de las formas de
organización social de producción, las cuales pueden generar grandes des16
igualdades en los niveles de vida.
1989
L Salleras
Sanmartí
La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y
de la capacidad de funcionamiento, que permitan los factores sociales en los
17
que viven inmersos el individuo y la colectividad.
1997
Declaración
de Yakarta
“La salud es un derecho humano básico y esencial para el desarrollo eco18
nómico y social …
7
BIBLIOGRAFÍA PARA PROFUNDIZACION
1
Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico. Editorial Siglo XXI, 1993
Cardona, Jorge. El concepto de salud, enfermedad y salud pública según los diferentes modos de producción. Revista Costarricense de Salud Pública. Enero-Junio1988: 103-136
3
Avilés, LA Epidemiology as discourse: the politics of development institutions in the Epidemiological
Profile of El Salvador. J Epidemiol Community Health 2001;55:164-171 ( March )
4
Gaviria D, Carlos. El derecho a la salud en Colombia. Conferencia. Facultad Nacional de Salud
Pública, Medellín. Julio, 2002.
5
Hernández, Mario. El derecho a la salud en Colombia: Obstáculos estructurales para su realización. Revista de Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia 2000 (2): 121-144
http://www.medicina.unal.edu.co/ist/revistasp/v2n2/Rev222.htm
6
Vasco Uribe, Alberto. Salud, Medicina y Clases Sociales. 5ª ed. Editorial Rayuela, Medellín. 1986
7
Lériche, René. Introduction générale: De la santé a la maladie; Le douleur dans les maladies ; Oú va la
Médicine? Encyclopédie française. t VI, 1936. Citado por Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico.
Ed Siglo XXI, 1993 Op.Cit
8
Valery Paul. Mauvaises Pensées et autres, 1942. Citado por G Canguilhem. La salud, concepto vulgar y
problema filosófico. Traducción de Jorge Márquez, Sociología, Julio 1998, 27:151-158
9
Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico. Editorial Siglo XXI, 1993
10
OMS. Acta de Constitución de la OMS. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1960
11
--- Declaración de Alma Ata. 1978
12
Kamó Nikolaevich Simonian. La higiene social y la organización de la salud pública como ciencia y
materia d enseñanza. La Habana. Instrumento de Desarrollo de la Salud. 1984.
13
Terris, Milton Aproximación a una epidemiología de la salud. En: La revolución epidemiológica y la Medicina Social. Siglo XXI, México, 1980
14
Pörn, Ingmar An equilibrium model of health. En: Lennart Nordenfelt e Ingmar Liendhal: Health, disease
and causal explanations in medicine. Philosophy and Medicine 16. Reidel Publishing Company. Boston,
1984
15
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986.
16
--- VIII Conferencia Nacional de Salud. Brasilia, Fase Publicaçoes,1987
17
Salleras Sanmarti, L. Educación sanitaria: Principios, métodos y aplicaciones. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 1989
18
Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el S XXI 1997
2
8