EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE TEXAS PROGRAMA PARA CAPACITACION Y CERTIFICACION DEL PROMOTOR(A)/TRABAJADOR(A) COMUNITARIO DE SALUD COMO SOLICITAR LA CERTIFICACION DE INSTRUCTOR 1. Todos los solicitantes deben de completar Parte A (Información del Solicitante). Los items que están con letras más oscuras, deben de ser completados. Los items que no están con letras oscuras y que tienen un asterisco (*), son opcionales. 2. Todos los solicitantes deben de completar la Parte B (Experiencia) o la Parte C (Capacitación). a. b. 3. SECCIÓN I. INFORMACIÓN PERSONAL SECCIÓN II. INFORMACIÓN SOBRE LOS ANTECEDENTES SECCIÓN III. EDUCACIÓN SECCIÓN IV. EMPLEO PRESENTE/TRABAJO VOLUNTARIO. PROPORCIONE POR FAVOR UN REASUME Y DOCUMENTA LA EXPERIENCIA DE INSTRUCTOR. Parte BSección V. ExperienciaSolicitantes que no han completado un curso aprobado de capacitación, pero que han completado por lo menos 1,000 horas de servicio, entre Julio 1997 y Enero 2005, como un instructor/supervisor del Promotor(a) o Trabajador(a) de Salud Comunitario. Parte CSección VI. CapacitaciónSolicitantes que han completado un curso aprobado de capacitación. Sección VII. Firma de la SolicitudTodos los solicitantes deben de firmar y ponerle la fecha en la Parte D (Firma). Esta parte debe de ser notarizada. LO QUE NECESITAMOS DEL APLICANTE La aplicación completada Su curriculum vitae (resume) Sample of Instructor Teaching Experience (ver página 5) Fotografía de Color (medida 2”x2” para el uso en la tarjeta de identificación). La fotografía debe ser una cara frontal (no perfil) el retrato y ser actual (dentro de seis meses). Las fotografías no serán devueltas. La copia de su grado, expediente, la licencia o la certificación, según la categoría en la que usted aplica. RENOVACIÓN DE LA CERTIFICACIÓN Si su solicitud es aprobada, usted recibirá un certificado de competencia, el cual es válido por dos (2) años. Debe solicitar la renovación de su certificado antes de que se expire porque si no, ya no será válido. Por favor, envíe cualquier cambio en su dirección a Servicios Regionales y Locales, porque al no hacerlo, no recibirá aviso de la renovación. DENEGACIÓN DE CERTIFICACIÓN Su solicitud para certificación podría ser rechazada por cualquiera de las siguientes razones: Porque está incompleta. Porque usted no cumplió con los requisitos que aparecen en el reglamento. Usted ha proveido información falsa en la solicitud. El Departamento de Servicios de Salud del Estado tiene razon para creer que a usted no le debe de ser extendida una certificación de competencia, debido a conducta no ética, enfermedad, su o debido a su dependencia a las drogas o al alcohol. OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 1 PERÍODOS Y OTRA INFORMACIÓN Dentro de los 90 días de haber recibido su solicitud, El Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas le informará si ha sido aprobada, denegada y porqué, o si está incompleta. Es un requerimiento de la Ley del Servicio de Ingresos Internos (Internal Revenue Service-IRS), que a las personas les sea proporcionado un Número de Seguro Social cuando éstas lo soliciten, para el ingreso Federal y que les pueda ser retenido el impuesto de su salario. Ellos deben de mostrar su tarjeta con el Número de su Seguro Social, a sus empleadores, tan pronto la tengan [26CFR 31.6011(b)1 and 2]. Envíe por correo su solicitud original ya completada, su curriculum vitae (resume), su fotografía, y copias de los documentos de apoyo (guarde una copia de todos los materiales enviados para su archivo) a: Texas Department of State Health Services Community Health Worker Certification 1100 West 49th, Suite M-328 Austin TX 78756-3199 Para obtener una copia de los reglamentos y otra información acerca de la certificación, por favor visite el Internet: http://www.dshs.state.tx.us/chpr/chw. Para preguntas o más información, por favor contacte personal del programa: [email protected] o (512) 458-7111 ext. 2208. OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 2 TEXAS DEPARTMENT OF STATE HEALTH SERVICES PROMOTOR(A)/COMMUNITY HEALTH WORKER (CHW) TRAINING & CERTIFICATION PROGRAM COMPETENCY AREAS/AREAS DE COMPETENCIA Communication Skills - Listening - Use language confidently and appropriately - Ability to read and write well enough to document Activities Interpersonal Skills - Counseling - Relationship-building - Ability to work as a team member - Ability to work appropriately with diverse groups of People Service Coordination Skills - Ability to identify and access resources - Ability to network and build coalitions - Ability to provide follow-up Capacity-Building Skills - “Empowerment”Ability to identify problems resources to help clients solve problems themselves - Leadership - Ability to strategize - Ability to motivate Habilidad de Comunicación Escuchar Usa lenguaje apropiado y con seguridad Habilidad para leer y escribir como para documentar actividades Habilidad de Relaciones Interpersonales - Consejería - Construir relaciones - Habilidad para trabajar como miembro de un equipo - Habilidad para trabajar apropiadamente con diversos grupos de personas Habilidad para Coordinar Servicios - Habilidad para la identificación y acceso a servicios - Habilidad para formar coaliciones y redes de trabajo - Habilidad para hacer seguimiento Habilidad para Desarrollar la Capacidad de la Comunidad - “Enpowerment” – Habilidad para identificar problemas y recursos para ayudar a los clientes a resolver ellos mismos sus problemas - Liderazgo - Habilidad para realizar estrategias - Habilidad para motivar Habilidad para Interceder a Favor de Familias y Comunidades - Habilidad para hablar en favor de indivíduos o comunidades y resistirse a las intimidaciones - and Advocacy Skills Ability to speak up for individuals or communities and withstand intimidation - Ability to use language appropriately - Ability to overcome barriers - - Habilidad para usar lenguaje apropiado Teaching Skills Ability to share information one-on-one Ability to master information, plan and lead classes, and collect and use information from community people Organizational Skills Ability to set goals and plan Ability to juggle priorities and manage time - Knowledge Base on Specific Health Issues Broad knowledge about the community Knowledge about specific health issues Knowledge of health and social service systems Ability to find information - OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 Habilidad para sobreponerse a las obstáculos Habilidad para Enseñar - Habilidad para compartir información de uno a uno - Habilidad para manejar información, planear y dirigir clases, recolectar y usar información de la gente de la comunidad Habilidad para Organizar - Habilidad para planear y establecer goles - Habilidad para establecer prioridades y manejar el tiempo Conocimiento Base en Temas Específicos de Salud - Amplio Conocimiento sobre la Comunidad - Conocimiento sobre temas específicos de salud - Conocimiento sobre salud y sistemas de servicio social - Habilidad para encontrar información 3 DAVID L. LAKEY, M.D. COMMISSIONER 1100 W. 49th Street Austin, Texas 78756 1-888-963-7111 http://www.dshs.state.tx.us Los instructores certificados deben de estar afiliados con instituciones patrocinadoras o programas de capacitación certificados por el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas para enseñar a promotores(as) o trabajadores comunitarios de salud. Para personas aplicando para certificación como instructor de promotores(as) o trabajadores comunitarios de salud, indicar la categoria bajo la cual están aplicando: 1 Personas certificadas de la Comisión Nacional para la Acreditación en Educación en Salud, Inc. como un Especialista Certificado de Educación en Salud, con experiencia instruyendo o capacitando promotores(as) o trabajadores comunitarios de salud por lo menos 1,000 horas de experiencia entre Julio 1997 y Enero 2005— Completar Parte A, Parte B y Parte D de la aplicación. Favor adjuntar copia de su tarjeta de identificación de Especialista Certificado de Educación en Salud, que indica que al presente está válida. 2 Profesional con licencia o certificado de cuidados de salud al igual que otros profesionales con Maestría en salud publica, salud comunitaria o area relacionada, quien han actuado como instructores de promotores(as) o trabajadores comunitarios de salud, por lo menos 1,000 horas de experiencia entre Julio 1997 y Enero 2005— Completar Parte A, Parte B y Parte D de la aplicación. Adjuntar una copia de su licencia profesional o certificación, que es válida al presente o una copia de su Título de Maestría o sus notas. 3 Promotor(a) o trabajador comunitario de salud quien no ha completado un programa de capacitación aprovado para instructor, pero que califica para exempción basada en haber trabajado por lo menos 1,000 horas de servicio como instructor/supervisor de promotores(as) o trabajadores comunitarios de salud entre Julio 1997 y Enero 2005—Completar Parte A, Parte B y Parte D de la aplicación. 4 Indicar la area(s) de competencia bajo la cual están aplicando para ser certificado: Habilidad de Comunicación Habilidad de Relaciones Interpersonales Habilidad para Coordinar Servicios Habilidad para Desarrollar la Capacidad de la Comunidad Habilidad para Interceder a Favor de Familias y Comunidades Habilidad para Enseñar Habilidades para Organizar Conocimiento Base en Temas Específicos de Salud Requerimientos minimos de eligibilidad para certificación de instructor. Si las personas aplicando para la certificación de instructor no llenan los requerimientos indicados arriba, ellos deben de llenar los siguientess requisitos de acuerdo con 25 Codigo Administrativo de Texas, §146.7(e). Graduado(a) de la Secundaria o su equivalente como sea determinado por la institución patrocinadora o el programa de entrenamiento, o seis años de servicio continuo como promotor(a) o trabajador comunitario de salud. Haber cumplido 18 años de edad o ser un menor elegible o informado como lo determine el comité. Completar un programa de capacitación para instructor por una institución patrocinadora aprovada o un programa de entrenamiento aprovado. Estar libre de incapacidad física o mental, que de acuerdo al Acta de Americanos con Incapacidades, interfiere con el desempeño de sus obligaciones o también constituye un peligro para la salud o seguridad de los participantes. Presentar una solicitud completada satisfactoriamente en un formulario facilitado por el Departamento. OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 4 EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE TEXAS SOLICITUD PARA LA CERTIFICACION DE INSTRUCTORES PARA TRABAJADORES(as) COMUNITARIOS(AS) DE SALUD Los items que están en negro bien oscuro deben de ser completados. Los items que no están en negro bien oscuro y que tienen un asterisco ( *) son opcionales. SECCION I: INFORMACION PERSONAL (Favor escriba en letras de molde o en máquina) Parte A: Información del Solicitante Apellido Primer Nombre Domicilio (Nombre de la Calle) Dirección de Correo (si es diferente del Domicilio) (Nombre de la Calle) Numero de Teléfono ( ) - (Ciudad) (Estado) [Código (5-digitos ó 9-digitos) si se sabe] (Ciudad) (Estado) [Código (5-digitos ó 9-digitos) si se sabe] Numbero de FAX* Numero de Celular* ( ( ) - ) Segundo Nombre o Inicial* Correo Electronico* - SECCION II: INFORMACION SOBRE LOS ANTECEDENTES Raza/Etnica * (Marcar una) Asiático Indio Americano/Nativo de Alaska Blanco Nativo de Hawaii/Otras Islas del Pacífico Hispano/Latino Fecha de Nacimiento (MS/DA/Año) Género* Localización de Nacimiento* __ __ / __ __ / __ __ Femenino Masculino Uso del lenguaje* Inglés Lo Habla Lo Lee Lo Escribe Español Lo Habla Lo Lee Lo Escribe Otro (Especifique)_________ Lo Habla Lo Lee ____________ Negro/Africano Americano Otro(Especifique)__________________ (Ciudad) (Estado) (País) Lenguaje Preferido para Correspondencia * (Seleccione solo uno) Inglés Español Otro _________________ Lo Escribe (Especifique) SECCION III: EDUCACION (En Estados Unidos o Otro País) El nivel mas alto de Educación Completado (Marcar uno) KinderGrado 12 (especifique el grado) ____ Graduado de la Secundaria Equivalencia de Secundaria (GED) Colegio/Universidad (Especifique años completados) _____ Títulos Avanzados como Maestría o Doctorado Especifique)________ Licencias/Certificados del Estado de Texas (Especifique) _____ Graduado de Junior College o Carrera Técnica (Especifique) _____ Seccion IV: EMPLEO PRESENTE/TRABAJO VOLUNTARIO (Aplicantes deben de presentar una copia de su Curriculum Vitae [resume]). Nombre de la Organización Para Quien Trabaja Dirección del Trabajo (nombre de la calle) Nombre del Supervisor (Ciudad) (Estado) [Código (5-digitos o 9-digitos si se sabe)] (Condado) Tipo de Negocio (Marcar uno) Organización Basada en la Comunidad Organización Basada en la Fé Religiosa Organización No Comercial Clínica/Hospital Departamento de Salud Local Otros (especifique) ____________ Colegio/Universidad/Escuela Agencia Estatal TIENE USTED EXPERIENCIA ENSEÑANDO EN LAS SIGUIENTES AREAS (Marcar todo lo que aplica) Temas específicos de salud Como interceder a favor de familias y comunidades Como comunicar información de salud Como orientar a las familias para recibir servicios de salud Como proveer servicios de lenguaje Como identificar obstáculos en la entrega de servicios de salud Como asistir a las personas a completar aplicaciones Como proveer educación de salud para familias para servicios Como hacer referencias a proveedores de salud y Como planear y dirigir clases servicios sociales Como conectar a las personas con los servicios Como organizar tareas y grupos comunitarios Como asegurar que la gente reciba los servicios de Como manejar las prioridades y el tiempo salud que necesitan Como trabajar como miembro de un equipo Otros (Especifique) __________________________ Como mantener relaciones positivas con otros Otros (Especifique) __________________________ Número de horas Trabajadas por Semana Numero del Teléfono de Trabajo El Trabajo es: Pagado Numbero del FAX del Trabajo* OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 Nombre de su posición de trabajo No Pagado Correo Electronico* 5 ( ) - Apellido Primer Nombre Segundo Nombre o Inicial* SECCION V: EXPERIENCIA DEL INSTRUCTOR (Haga una lista de toda su experiencia como instructor/supervisor de Trabajadores(as) Comunitarios(as) de Salud o Promotores(as), que usted ha tenido entre Julio 1997 y Enero 2005. Esta sección debe de ser completada si está solicitando bajo §146.7c. En relación a provisiones especiales para personas que han desempeñado servicios de instructor/supervisor de Trabajadores(as) Comunitarios(as) de Salud o promotores(as), y que han completado por lo menos 1,000 horas de experiencia, entre Julio 1997 y Enero 2005. Por favor no describa su experiencia antes de Julio 1997. Si usted necesita espacio adicional para documentar su experiencia, por favor, haga copias de esta parte. Parte B: EXPERIENCIA A FECHA(S) DE EXPERIENCIA (mes año a mes año) NUMERO TOTAL DE HORAS DE SERVICIO NOMBRE DEL SUPERVISOR TELÉFONO DEL SUPERVISOR ( ____ ____ a ____ ____ Dirección de la Agencia (Calle) Nombre de la Organización/Agencia (Ciudad) (Estado) ) - [Código (5-digitos o 9-digitos si se sabe)] Nombre de su posición de trabajo TIENE USTED EXPERIENCIA ENSEñANDO EN LAS SIGUIENTES AREAS (Marcar todo lo que aplica) Temas específicos de salud Como interceder a favor de familias y comunidades Como comunicar información de salud Como orientar a las familias para recibir servicios de salud Como proveer servicios de lenguaje Como identificar obstáculos en la entrega de servicios de salud Como proveer educación de salud para familias Como enseñar comunicación oral y escrita B Como hacer referencias a proveedores de salud y servicios sociales Como planear y dirigir clases Como conectar a las personas con los servicios Como organizar tareas y grupos comunitarios Como asegurar que la gente reciba los servicios de salud que necesitan Como manejar las prioridades y el tiempo Como trabajar como miembro de un equipo Otros (Especifique) __________________________ Como mantener relaciones positivas con otros Otros (Especifique) __________________________ FECHA(S) DE EXPERIENCIA (mes año a mes año) NUMERO TOTAL DE HORAS DE SERVICIO NOMBRE DEL SUPERVISOR TELÉFONO DEL SUPERVISOR ( ____ ____ a ____ ____ Nombre de la Organización/Agencia Dirección de la Agencia (Calle) digitos si se sabe)] (Ciudad) ) - (Estado) [Código (5-digitos o 9- Nombre de su posición de trabajo TIENE USTED EXPERIENCIA ENSEñANDO EN LAS SIGUIENTES AREAS (Marcar todo lo que aplica) Temas específicos de salud Como interceder a favor de familias y comunidades Como comunicar información de salud Como orientar a las familias para recibir servicios de salud Como proveer servicios de lenguaje Como identificar obstáculos en la entrega de servicios de salud Como enseñar comunicación oral y escrita Como proveer educación de salud para familias Como hacer referencias a proveedores de salud y servicios sociales Como planear y dirigir clases Como conectar a las personas con los servicios Como organizar tareas y grupos comunitarios Como asegurar que la gente reciba los servicios de salud que necesitan Como manejar las prioridades y el tiempo Como trabajar como miembro de un equipo Otros (Especifique) __________________________ OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 6 Como mantener relaciones positivas con otros Apellido Otros (Especifique) __________________________ Primer Nombre Segundo Nombre o Inicial* SECCION VI: CAPACITACION DEL INSTRUCTOR (EMPEZANDO CON EL ENTRENAMIENTO MÁS RECIENTE, HAGA UNA LISTA DE TODOS LOS ENTRENAMIENTOS A NIVEL DE INSTRUCTOR SOBRE LAS AREAS DE COMPETENCIA PARA PROMOTORES(AS)/TRABAJADORES(AS) COMUNITARIOS DE SALUD QUE USTED HAYA COMPLETADO.) ESTA SECCIÓN DEBE DE SER COMPLETADA DESPUÉS DE QUE USTED RECIBA LA CAPACITACIÓN. SI USTED HA COMPLETADO MÁS DE UNA CAPACITACIÓN, HAGA COPIAS DE LA PARTE C PARA QUE CADA ORGANIZACIÓN PATROCINADORA LAS FIRME. Parte C: Capacitación INFORMACION DE LA INSTITUCION PATROCINADORA Fecha(s) de Capacitación Numero de Teléfono del Trabajo ( ) - Nombre del Curso/Capacitación o Entrenamiento Numero de FAX del Trabajo* ( ) Nombre de la Institución Patrocinadora Correo Electronico* - Localización de la Capacitación (Nombre de Calle) (Ciudad) (Estado) [Código (5-digitos o 9-digitos) si se sabe] Dirección de Correo (si es diferente de la Localización) (Nobre de Calle) (Ciudad) (Estado) [Código (5-digitos o 9-digitos) si se sabe] CAPACITACION DEL INSTRUCTOR POR AREA DE COMPETENCIA NÚMERO DE HORAS COMPLETADAS Habilidad de Comunicación Habilidad de Relaciones Interpersonales Habilidad para Coordinar Servicios Habilidad para Desarrollar la Capacidad de la Comunidad Habilidad para Interceder a Favor de Familias y Comunidades Habilidad para Enseñar OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 7 Habilidad para Organizar Conocimiento Base en Temas Específicos de Salud CANTIDAD TOTAL DE HORAS DE CAPACITACION ACUMULADA Firma de la Institución Patrocinadora Fecha Las ocho competencias básicas y habilidades adoptadas por el Programa de Certificación, e identificadas en el Estudio Nacional de Salud Comunitaria para Asesores Comunitarios de Salud, de Junio 1998, se encuentran en la página iv. OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 8 Apellido Primer Nombre Segundo Nombre o Inicial* HA SIDO USTED ENCONTRADO CULPABLE DE UNA FALTA GRAVE O QUEBRANTAR LA LEY (FELONY OR MISDEMEANOR), EXCEPTUANDO VIOLACIONES DE LA LEY DE TRÁFICO? □ SI □ NO SI ES POSITIVO, EXPLIQUE: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ SECCIÓN VII. FIRMA DE LA SOLICITUD Parte D: Firma POR FAVOR, LEA CUIDADOSAMENTE LOS SIGUIENTES PLANTEAMIENTOS E INDIQUE SU COMPRENSIÓN Y ACEPTACIÓN, FIRMANDO EN EL ESPACIO PROVISTO Yo certifico que toda la información dada por mí en relación a esta solicitud, ya sea en este documento o no, es cierta y completa. Yo entiendo que el dar información falsa o equivocada, y que es importante y decisiva para determinar mis calificaciones, puede resultar en la anulación de la solicitud y en que no se me dé ningún certificado, y que cualquier certificado que haya sido otorgado podrá ser revocado. Yo comprendo el Código de Salud y Seguridad, capítulo 48 del reglamento, relacionado con la capacitación y certificación de Promotores(as) o Trabajadores(as) de Salud Comunitario, Título 25 TAC §§ 146.1146.10 y estoy de acuerdo en cumplirlo. Yo le doy el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas permiso para buscar cualquier información o referencias, que son de material importancia en determinar mis calificaciones. Yo voy a devolver el certificado y tarjeta(s) de identificación al Departamento de el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas (Texas Department of State Health Services) a la fecha de su expiración, revocación o de la suspensión del certificado. Yo entiendo que el material proporcionado por mí pasa a ser propiedad el Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas y no son retornables. Yo daré aviso al Departamento de mi actual dirección dentro de los 30 días en que se realice cualquier cambio de dirección. ESTA SOLICITUD DEBE DE SER FIRMADA Y FECHADA Firma Fecha NOTARY/NOTARIO Nombre Completo del Notario Condado Estado Firma del Notario Comisión Expira Fecha de firma Envie esta solicitud ya completada, su Curriculum Vitae (resume) y fotografía a esta dirección: Texas Department of State Health Services Community Health Worker Certification 1100 West 49th Street, Suite M-328 Austin, Texas 78756-3199 Notificación de Privacidad Con pocas excepciones, Usted tiene el derecho a ser informado sobre información que el Estado de Texas haya obtenido acerca de Usted tiene el derecho de recibir y revisar dicha información si Usted lo solicita. Usted también tiene el derecho de pedir a la Agencia del Estado, de corregir cualquier información que se determine que está incorrecta. Ver http://www.dshs.state.tx/privacy.htm para mayor información en notificación. Referencia: Código de Gobierno, Sección 552.021,552.023 y 559.004) OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 9 SAMPLE OF INSTRUCTOR TEACHING EXPERIENCE Please detail your work experience teaching or training promotores(as) or community health workers (Section IV of instructor application--resume) as it relates to the eight core competencies and the learning activities you utilized to teach promotores or community health workers. Please submit both your teaching or training experience as well as a regular resume. Only include experience from July 1997 to January 2005. Be sure to include example(s) of activities or exercises used to teach each competency area along with your role in this process. Nombre de aplicante: ______________________________________________________ Las fechas de la Experiencia (mes/año al mes/año): _______________________________ Las horas totales de la enseñanza/instrucción: ____________________________________ El empleador/la ciudad/teléfono: ______________________________________________ Objetivo/Area de Competencia Habilidades de Comunicación Learning Activities or Exercises Used for Teaching/Training Habilidad de Relaciones Interpersonales Habilidad para Coordinar Servicios Habilidad para Desarrollar la Capacidad de la Comunidad Habilidad para Interceder a Favor de Familias y Comunidades Habilidad para Enseñar Habilidades para Organizar Conocimiento Base en Temas Específicos de Salud OPHP CHW Publication No. F24-11689A 01/31/06 10