Formulario F900C Anexo DGR

REGISTRO PROVINCIAL DE
OPERADORES Y
ESTABLECIMIENTOS DEL
COMERCIO DE GANADOS Y CARNES
– LEY Nº 6902 –
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SALTA
Ministerio de Ambiente y Producción Sustentable
Secretaría de Asuntos Agrarios
MINISTERIO DE
LA PRODUCCION Y EL EMPLEO
OPERADOR O ESTABLECIMIENTO Nº
MINISTERIO DE HACIENDA Y
OBRAS PUBLICAS
SELLO DE RECEPCION
INSCRIPCION
MODIFICACION
ACTUALIZACION
F900C
DECLARACION JURADA
/
C.U.I.T.
ANEXO
/
RUBRO 1 – DATOS DEL OPERADOR O TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO
Apellido
Apellido Materno
Apellido Casada
Nombres
+
RUBRO 6 – INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO
( Marcar con “ X “ donde corresponda )
ESTABLECIMIENTO
DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
HABILITACIÓN SANITARIA
SI
NO
/
N°
/
Bovino
Hasta
Provisoria
TIPO Y Nº DOC. IDEN.
TELÉFONO
ESPECIE, CARNE, PRODUCTO, SUBPRODUCTO O DERIVADO QUE COMERCIALIZA
Ovino
FECHA DE VIGENCIA DE LA HABILITACIÓN
Desde
CARGO
/
Porcino
Caprino
Equino
ORGANISMO QUE EMITE LA HABILITACIÓN
/
MUNICIPAL
Definitiva
SE.NA.SA.
ESTABLECIMIENTO
DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
HABILITACIÓN SANITARIA
SI
NO
/
/
Bovino
Hasta
Provisoria
TIPO Y Nº DOC. IDEN.
TELÉFONO
ESPECIE, CARNE, PRODUCTO, SUBPRODUCTO O DERIVADO QUE COMERCIALIZA
N°
Ovino
FECHA DE VIGENCIA DE LA HABILITACIÓN
Desde
CARGO
/
Porcino
Caprino
Equino
ORGANISMO QUE EMITE LA HABILITACIÓN
/
MUNICIPAL
Definitiva
SE.NA.SA.
ESTABLECIMIENTO
DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
HABILITACIÓN SANITARIA
SI
NO
/
/
Bovino
Hasta
Provisoria
TIPO Y Nº DOC. IDEN.
TELÉFONO
ESPECIE, CARNE, PRODUCTO, SUBPRODUCTO O DERIVADO QUE COMERCIALIZA
N°
Ovino
FECHA DE VIGENCIA DE LA HABILITACIÓN
Desde
CARGO
/
Porcino
Caprino
Equino
ORGANISMO QUE EMITE LA HABILITACIÓN
/
MUNICIPAL
Definitiva
SE.NA.SA.
ESTABLECIMIENTO
DOMICILIO DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
HABILITACIÓN SANITARIA
SI
NO
Provisoria
/
N°
/
Bovino
Hasta
Definitiva
TIPO Y Nº DOC. IDEN.
TELÉFONO
ESPECIE, CARNE, PRODUCTO, SUBPRODUCTO O DERIVADO QUE COMERCIALIZA
Ovino
FECHA DE VIGENCIA DE LA HABILITACIÓN
Desde
CARGO
/
Porcino
Caprino
Equino
ORGANISMO QUE EMITE LA HABILITACIÓN
/
MUNICIPAL
SE.NA.SA.
Lugar y Fecha:
El que suscribe, don……………………………………..………………………………..…en su carácter de
…………………………………………………………………………………………..….afirma que los datos
consignados en este formulario son correctos y completos, y que ha confeccionado esta declaración,
sin omitir dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad.
Marcar con “ X “ donde corresponda.
COPIA PARA LA D.G.R.
Firma
Impreso vía WEB