2_Lab Inmunologico

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE INMUNOLOGIA CLINICA Y REUMATOLOGIA
XXII Curso Problemas Frecuentes en
Medicina Ambulatoria del Adulto 2012
Laboratorio inmunológico:
Uso e interpretación racional
Dra. Mirentxu Iruretagoyena
30 de julio 2012
Laboratorio Inmunológico
• 
Estos exámenes consisten principalmente en
la detección de auto-anticuerpos séricos
• 
El laboratorio es una ayuda indispensable en
el diagnóstico y seguimiento de las
enfermedades autoinmunes
• 
Es siempre un complemento de la historia
clínica y el examen físico
Laboratorio Inmunológico
• 
Las técnicas más utilizadas para la detección de
autoanticuerpos son:
–  Inmunofluorescencia (IFI)
–  ELISA
–  Aglutinación (látex)
–  Nefelometría
–  Radio-inmunoprecipitación
Inmunofluorescencia
ELISA
Temas a tratar
•  Artritis Reumatoide (AR)
–  Factor Reumatoide
–  Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico (Anti-CCP)
•  Enfermedades del tejido conectivo
–  Anticuerpos Antinucleares (ANA)
–  Anticuerpos anti-DNA
–  Anticuerpos nucleares extractables (ENAs)
•  Vasculitis ANCA positivas
–  Anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA)
–  Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3
•  Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF)
–  Anti-cardiolipinas
–  Anticuerpos Anti-β2 Glicoproteína-I (Anti- β2 GP I)
Anticuerpos en Artritis Reumatoide
Factor Reumatoide (FR) :
Son autoanticuerpos dirigidos contra el fragmento Fc de
la IgG
Anticuerpos
Artritis Reumatoide
Factoren
Reumatoide
(FR)
•  Diagnóstico de Artritis Reumatoide (AR)
- 75 a 80% de los pacientes con AR son (+) en algún
momento de su evolución
•  Poco específico
- 5 a 7% de la población general sana son (+) (% aumenta
con la edad)
- Presente en otras enfermedades
- Valor predictivo positivo bajo en la población general
•  Marcador pronóstico en AR (enfermedad erosiva y
extraarticular)
•  Títulos no se modifican con el tratamiento
•  No sirve para el seguimiento
Anticuerpos
en Artritis
Otras
enfermedades
conReumatoide
FR positivo
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Sd. Sjögren
Crioglobulinemia
LES
EMTC
Miositis
Esclerodermia
Sarcoidosis
Infecciones
•  Hepatitis B, C
•  Endocarditis
•  TBC
•  VIH
Fibrosis pulmonar
idiopática
Neoplasias
Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado
Cíclico (Anti-CCP)
•  Autoanticuerpo más específico conocido para AR:
dirigidos contra residuos de citrulina (derivado de
arginina)
•  Citrulinación es un cambio postraduccional generado
por la deaminació n de la arginina
•  Muchos antígenos citrulinados en la sinovial inflamada
•  Citrulinación aumenta con el tabaquismo
Anticuerpos Anti-Pé ptido Citrulinado
Cíclico (Anti-CCP)
  Anticuerpos de aparición temprana (años)
  Marcador pronóstico y de agresividad en AR
  Puede ser (+) en AR seronegativa
  40% de los pacientes FR seronagativos son anti-CCP positivos
  Artritis indiferenciada con CCP (+)
  90% de los pacientes desarrolla AR a 1 año
  Valor PP 93%
  Valor PN 75%
Arthritis Rheum 2000;43:1831-5; Ann Rheum Dis 2004; 63:1079-84
Anticuerpos en Artritis Reumatoide
Examen
Anti-CCP
FR IgM
Sensibilidad
67%
69%
Especificidad
95%
85%
LR positivo
12,46
4,86
LR negativo
0,36
0,38
LR = likelihood ratio
LR positivo = cuánto aumenta la probabilidad de tener la enfermedad cuando la prueba
es positiva
LR negativo = cuánto disminuye la probabilidad de tener la enfermedad cuando la
prueba es negativa
Ann Intern Med 2007; 146(11):797-808
Anticuerpos en Artritis Reumatoide
•  Factor Reumatoide (FR)
–  Positividad en 80% de las AR
–  Factor de mal pronóstico
–  Sensible pero poco específico
•  Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP)
–  alta especificidad (>90%)
–  Factor pronóstico
–  Utilidad en AR sero (-) precoz
Anticuerpos anti-nucleares (ANA)
•  Autoanticuerpos que reaccionan con Ag
nucleares:
–  Complejos con DNA
–  Complejos RNA con proteínas
–  Estructuras de membranas
–  Antígenos solubles
•  IFI es la técnica de elección
–  células HEp-2 (carcinoma laringe)  núcleo
grande
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Se informa :
–  Título: positivo es ≥ 1:40 (se informa la última
dilución positiva)
–  Patrón: sugieren antígenos determinados
– Homogéneo (DNA)
– Moteado (RNP-Ro-La)
– Mixto (mezcla moteado y homogéneo)
– Nucleolar
– Centrómero
– Periférico
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Enfermedad Autoinmune Sensibilidad (%) LES 93 Esclerodermia 85 EMTC 93 Poli/dermatomiosi9s 61 AR 41 Tiroidi9s Hashimoto 46 Enf Graves 50 Hepa99s Autoinmune 63-­‐91 Cirrosis Biliar Primaria 10-­‐40 Arthritis Rheum 2002; 47:434-444
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Patrón
Homogéneo
Fluorescencia homogénea en todo el
núcleo
Antígenos: dsDNA, histonas
Asociaciones: LES, lupus por drogas
Patrón
Moteado
Fluorescencia granular, nucléolos negativos,
mitosis negativa
Antígenos: Ro, La, Sm, RNP
Asociación: LES, EMTC, SS, PM, SSc y
sobreposiciones
Patrón
Mixto
Fluorescencia granular, nucléolos negativos,
mitosis positiva (homogéneo-moteado):
Asociación: Inespecífico
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Patrón
Centrómero
Fluorescencia granular fina, mitosis positiva (en
meta y anafase se ve barra, en profase “nube”)
Antígeno: CENP-B
Asociaciones: Esclerodermia limitada (CREST),
Raynaud
Patrón
Nucleolar
Fluorescencia granular gruesa (nucléolos)
Antígenos: Scl-70 (topoisomerasa-I), PM/Scl,
RNA polimerasa-I
Asociación: Esclerodermia difusa
Patrón
Periférico
Fluorescencia en anillo alrededor del núcleo
Antígenos: dsDNA, histonas, anti-membrana
nuclear
Asociaciones: LES
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
•  Alta frecuencia en pacientes con enfermedades del
tejido conectivo (LES, AR, SSc, Sjögren)
•  Presente en población sana
• 
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• 
En personas sanas se describen valores de hasta:
- >1/40: 20 a 30%
- >1/80: 10 a 12%
- >1/160: 5%
- >1/320: 3,3%
Arthritis Rheum 1997; 40: 1601-1611
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
• 
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• 
Estudio 918 personas sanas y 153 pacientes ETC
ANA
Población sana ANA + se reevaluó 5 años después
118 (12,9%) población sana ANA +
Arthritis Rheum 2011; 63:191-200
Anticuerpos Anti-nucleares (ANA)
Arthritis Rheum 2011; 63:191-200
Anticuerpos anti-antígenos nucleares
extractables (ENA)
•  Anticuerpos dirigidos contra proteínas nucleares no
histonas
Anti-Ro (SSA)
Anti-La (SSB)
Anti-Sm
Anti-RNP (anti-Sm/RNP)
Asociadas a RNA
(complejo proteína-RNA)
Anti Scl-70 (anti-topoisomerasa I)
Anti Jo-1 (anti-sintetasa)
Anticuerpos anti-antígenos nucleares
extractables (ENA)
Anti-ENA
Enfermedad o Manifestación Clínica
Ro
60 o 52 kD
Síndrome de Sjögren (70-97%)
LES: Fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo
Lupus neonatal
Bloqueo AV completo (BAVC) neonatal (2-5%
de madres Ro +)
La
Síndrome de Sjögren
BAVC neonatal
Sm
LES (25%)
RNP
EMTC
Raynaud
Scl-70
Esclerodermia difusa
Fibrosis pulmonar
Jo-1
Dermato/Polimiositis
Anticuerpos anti-antígenos nucleares
extractables (ENA)
•  Se determinan mediante ELISA
•  Los valores no se utilizan para seguimiento (positivo o
negativo)
•  En pacientes con LES, Anti-Ro, La, Sm y RNP
permanecen estables independiente del tratamiento.
Lupus 2011; 20:250-255
Anticuerpos Anti-DNA
• Uso: diagnóstico de LES
• Específico (97% para LES)
•  Detección mediante IFI, ELISA y técnica de Farr
(radioinmunoprecipitación)
– 
IFI: uso diagnóstico (informe positivo o
negativo título 1/20)
– 
Farr: cuantitativo, seguimiento, asociaciones
clínicas (nefritis)
Arthritis Rheum 2002
Anticuerpos Anti-DNA
Anticuerpos Anti-DNA Farr
•  Se usa para el seguimiento
•  Indices de actividad: SLEDAI y SLEDAI-2K (SLE
Disease Activity Index, 1992 y 2002)
•  Se ha asociado con nefritis lúpica
•  Inconvenientes:
– Uso de radioactividad – Caro
– Tiempo de TM
Anticuerpos Anti-Citoplasma de
Neutrófilos (ANCA)
•  ANCA están dirigidos contra distintos componentes
de los gránulos de los neutrófilos: proteinasa-3 (PR3)
y mieloperoxidasa (MPO) citoplasmáticos o de
membrana
•  P-ANCA: distribución perinuclear en neutrófilos
(etanol), asociado principalmente a MPO
•  C-ANCA: citoplasmático, asociado a PR-3
•  Atípicos: antígenos desconocidos
ANCA
IFI
ELISA
Asociación clínica
C-ANCA
citoplasmático
Anti-PR-3
(proteinasa 3)
G. Wegener
P-ANCA
perinuclear
Anti-MPO
(antimieloperoxidasa)
Micropoliangeítis
Anticuerpos Anti-Citoplasma de
Neutrófilos (ANCA)
Asociados a vasculitis de vaso pequeño:
–  G. Wegener (90% ANCA + > PR3)
–  Churg-Strauss (50% ANCA + MPO-PR3)
–  Micropoliangeítis (70% ANCA + > MPO)
•  Detección mediante IFI y ELISA: complementarios
ANCA
ANCA •  Se considera necesario al obtener un resultado
positivo mediante IFI y confirmarlo mediante ELISA
siempre (Colegio Americano de Patólogos, 2006).
•  ANCA por IFI y ELISA aumenta su valor predictivo
positivo:
•  – VPP IFI: 45%,
– VPP ELISA: 83%,
– VPP IFI má s ELISA: 88%
Arthritis Care Res 2000; 13: 424
Síndrome antifosfolípidos
SAF •  Síndrome Anti-Fosfolípidos (SAF):
–  Clínica (trombosis, complicaciones obstétricas)
–  Laboratorio (2 determinaciones separadas por
12 sem):
Anti-cardiolipinas (aCL) (ELISA)
Anticoagulante lúpico (LAC) (prolonga TTPA,
Laboratorio Hemostasia, )
Anti- β2 glicoproteína-I (anti- β2GP-I)
(ELISA)
Sindrome antifosfolipidos
Anticuerpos
anti-cardiolipinas
•  Anticuerpos anti-cardiolipinas están dirigidos contra
fosfolípidos:
–  Participan en la cascada de la coagulación
–  Están presentes sobre la membrana de plaquetas y de células
endoteliales
–  Contra proteínas plasmáticas que unen fosfolípidos como
β2GP-I y anexina
•  Determinación por ELISA de IgM e IgG
Anticuerpos Anti-β2 Glicoproteína-I
(Anti- β2 GP I)
•  Pueden estar presentes a pesar de la ausencia de aCL
o LAC
•  Ante sospecha clínica importante se deben solicitar
•  Determinación por ELISA de IgM e IgG
Síndrome antifosfolípidos
SAF •  En pacientes con serología positiva, las
determinaciones deben repetirse después de 12
semanas.
•  Niveles elevados de anticardiolipinas, ACL y
β2GP-I pueden observarse en individuos sanos
durante infecciones bacterianas o virales.
Conclusiones
•  el estudio de auto-anticuerpos es útil en el
diagnóstico, clasificación y seguimiento de
enfermedades autoinmunes
•  No existen exámenes 100 % seguros para el
diagnóstico
•  Presentes en población normal
•  no son útiles como método de screening de
población general.
Conclusiones •  An9cuerpos An9-­‐Pép9do Citrulinado Cíclico (An9-­‐CCP) •  – Especificidad de > 95% – Elevado valor predic3vo posi3vo en artri3s indiferenciada temprana y sujetos sanos – Capacidad pronós3ca •  • An9cuerpos An9-­‐MPO y An9-­‐PR3 •  – Son un complemento indispensable en la evaluación diagnós3ca y seguimiento de las vasculi3s ANCA posi3vas •  An9cuerpos An9-­‐β2 Glicoproteína-­‐I (An9-­‐ β2 GP I) •  – Pueden estar posi3vos en ausencia de aCL y LAC •  • An9cuerpos an9-­‐DNA por Farr •  – U3lidad en el seguimiento de pacientes con LES •  – Ventajas sobre el ELISA: asociación con ac3vidad (evaluado mediante escalas) y nefri3s •  Comparación entre la eficacia de las 2 técnicas (Farr RIA y ELISA) para detectar an9cuerpos an9-­‐DNA y su capacidad de medir ac9vidad de la enfermedad •  • Determinación de Farr y ELISA, evaluación clínica y de laboratorio, SLEDAI-­‐2K •  550 pacientes, 2940 visitas del 2000 al 2002 •  Correlación Farr y ELISA 0,46 (95% CI 0,39-­‐0,52, p<0,0001) independiente •  del valor (1a visita) •  • Farr anormal se asocia significa9vamente a mayor SLEDAI-­‐2K y a compromiso renal (121 pacientes) •  • No se ve asociación con ELISA Anticuerpos Anti-MPO y Anti-PR3
•  – Sensibilidades distintas según la técnica de ELISA
usado
•  • Uso de ELISA
(Rheumatology 2004;43:174–180)
•  • Positividad PR3-ANCA fluctúa de 53 to 80% con
ELISA directo y de 72 to 76% con ELISA por
“captura”
•  – Seguimiento de la actividad de la enfermedad
(principalmente ELISA por “captura o sandwich” in
house)
•  – Diagnóstico mediante mediante ELISA directo
comercial