MPA.FI.0284V04 Solicitud de Transferencia en

Solicitud de Transferencia en Moneda Extranjera
Fecha de Solicitud :
1.TIPO DE PERSONA
Persona Natural
Persona Jurídica Domiciliada
Persona Jurídica No Domiciliada
2.DATOS DEL CLIENTE
Apellidos y Nombres/Razón Social:
Teléfono Celular:
Cédula de Identidad / RIF:
Teléfono Habitación:
Correo Electrónico:
Dirección:
3.DATOS DE LA TRANSFERENCIA EN MONEDA EXTRANJERA
Moneda:
USD
Monto :
4.NÚMERO DE CUENTA EN MONEDA EXTRANJERA A DEBITAR :
5.ESPECIFICACIÓN DE DATOS PARA LA TRANSFERENCIA
Nombre del Banco Intermediario:
ABA/SWIFT del Banco Intermediario:
Nombre del Banco Beneficiario:
ABA/SWIFT del Banco Beneficiario:
Cliente Beneficiario:
Cuenta del Cliente Beneficiario:
Dirección del Banco Beneficario:
6.TÉRMINOS Y CONDICIONES APLICABLES A LA SOLICITUD DE TRANSFERENCIA EN MONEDA EXTRANJERA
PRIMERO: Que instruye expresamente a Banco Activo, C.A., Banco Universal a debitar de la cuenta en Moneda Extranjera indicada en la casilla Nº 4 de la cual es titular en esta institución financiera, el monto descrito en la casilla Nº 3, para ser
transferido de acuerdo con las instrucciones detalladas en la casilla Nº 5 de este documento.
SEGUNDO: Que conoce y acepta las condiciones particulares aplicables a las cuentas en Moneda Extrajera, que regulan el producto cuenta en Moneda Extranjera, así como su movilización y que le son aplicables a la presente solicitud de
transferencia, en base al contrato suscrito.
TERCERO: Que conoce y acepta las comisiones y tarifas que se deriven de esta operación, autorizando a Banco Activo C.A., Banco Universal a debitar las mismas de una cualquiera de las cuentas que mantenga en esta institución.
CUARTO: Que el origen de los fondos movilizados a través de la CUENTA EN MONEDA EXTRANJERA, tienen su origen en el giro ordinario de la actividad que realiza y no provienen de relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes,
valores o títulos producto de las actividades o acciones a las que se refiere la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y la Ley Orgánica de Drogas y Financiamiento al Terrorismo. Así mismo, declara expresamente no estar incurso en
delitos previstos en las leyes mencionadas, ni en ilícitos administrativos contemplados en la normativa que regula el régimen cambiario.
QUINTO: Que el destino de los fondos objeto de esta operación es el indicado en la casilla Nº 5, por lo que tales fondos no serán utilizados para legitimar capitales y/o financiar actividades o grupos terroristas, así como tampoco será utilizado en
la ejecución de actividades violatorias de la ley Contra Ilícitos cambiarios.
SEXTO: Es entendido que Banco Activo, C.A. Banco Universal estrictamente cumple con las instrucciones del cliente, y no es responsable por las disposiciones legales que en materia de control de activos de extranjeros estuvieren vigentes en
el país de destino de las transferencias solicitadas, por lo tanto el cliente exonera de toda responsabilidad a Banco Activo, C.A. Banco Universal, si como consecuencia de tal circunstancia, el banco intermediario o beneficiario de los fondos en el
país extranjero no los recibiera, bloqueara o impidiera de alguna manera tal recepción, de conformidad con los convenios legales imperantes en dicho país, en cuyo caso El CLIENTE, acepta que debe proporcionar al Banco otra cuenta bancaria
idónea para poder transferir dichos fondos.
ACEPTACIÓN DEL CLIENTE
Nombre y Apellido /Razon Social:
Cédula de Identidad/RIF:
Firma:
Pulgar Izquierdo
Pulgar Derecho
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Recibido y Verificado por:
Nombre de la Oficina o Canal Receptor de la Solicitud:
Fecha de Recepción de la Solicitud y Sello Oficina o Canal Receptor:
Nombre y Apellido:
Cargo:
Nº Cliente:
Firma:
Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO, C.A. BANCO
UNIVERSAL y no debe ser utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorización. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organización y Calidad.
Gerencia de Organización y Calidad
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