solicitud de transferencias de fondos en moneda

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FECHA:
SOLICITUD DE TRANSFERENCIAS DE FONDOS
EN MONEDA EXTRANJERA
PERSONA NATURAL
VIAJERO
ESTUDIANTE
SERVICIOS PROFESIONALES
PERSONA JURÍDICA
A TÉRMINO
A LA VISTA
D
M
A
DESCRIPCIÓN DE LA CUENTA EN BOLIVARES (Bs.):
Nº:
CUENTA DE AHORRO
CUENTA CORRIENTE
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL:
NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE
NO REMUNERADA EN MONEDA
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
V:
E:
EXTRANJERA:
P:
R.I.F.:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (EN CASO DE PERSONA JURÍDICA)
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
V:
E:
TELEFÓNOS:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
CORREO ELECTRÓNICO:
P:
R.I.F.:
DATOS DE LA OPERACIÓN
MONEDA EXTRANJERA / MONEDA EN LA QUE SE REALIZA
LA OPERACIÓN:
MONTO EN MONEDA EXTRANJERA:
PAÍS DESTINO DE LA TRANSFERENCIA U ORDEN
DE PAGO ENVIADA:
COBRO DE COMISIÓN
CARGO A CUENTA DE AHORRO
CARGO A CUENTA CORRIENTE
NÚMERO:
DEDUCIRLO DEL MONTO DE LA TRANSFERENCIA EN $
NÚMERO:
DATOS DEL BENEFICIARIO
NOMBRE Y APELLIDO / RAZÓN SOCIAL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
ACTIVIDAD COMERCIAL Y/O INDUSTRIAL:
DIRECCIÓN:
NRO. FACTURA PRO-FORMA (Aplica solo para Personas
Jurídicas y Pago de Servicios Profesionales)
TELEFÓNOS:
CORREO ELECTRÓNICO:
TIPO DE RELACIÓN CON EL DESTINATARIO:
FINALIDAD
COMERCIAL
TRANSACCIÓN:
DE
LA
COORDENADAS DE LA TRANSFERENCIA (Aplica sólo para las cuentas en el extranjero)
NOMBRE DEL BANCO BENEFICIARIO:
ABA:
NÚMERO DE CUENTA CLIENTE BENEFICIARIO:
SWIFT:
CIUDAD Y PAÍS BANCO BENEFICIARIO:
IBAN: (Si aplica)
NOMBRE DEL CLIENTE BENEFICIARIO:
BANCO INTERMEDIARIO (Si Aplica)
NOMBRE DEL BANCO INTERMEDIARIO:
ABA:
NÚMERO DE CUENTA DEL INTERMEDIARIO:
SWIFT:
CIUDAD Y PAÍS BANCO INTERMEDIARIO:
IBAN: (Si aplica)
DETALLE DE COMISIONES:
Comisión por transferencia de fondos según tarifario
(América, Europa, Resto del Mundo)
Autorizo al Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal a debitar de mi cuenta en bolívares (Bs.) los montos correspondientes a las comisiones que
se generen por la transferencia de fondos en moneda extranjera.
FIRMA DEL CLIENTE
FORM – 478 (08/2013)
HUELLA DACTILAR
DEL CLIENTE
FIRMA DEL FUNCIONARIO DE LA
SELLO DE LA OFICINA
OFICINA
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DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO DE
LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA
FECHA:
D
M
A
DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA
NOMBRES Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº:
V: _______________
P: ______________
E: _______________
R.I.F.: _____________
DATOS DE LA TRANSFERENCIA
TIPO DE TRANSFERENCIA:
Entrante
N° DE CUENTA:
MONTO:
Saliente
PAÍS DE DONDE PROCEDEN O ENVÍA LA TRANSFERENCIA:
ORIGEN DE LOS FONDOS:
DESTINO DE LOS FONDOS:
Declaro que los fondos utilizados en la operación detallada anteriormente tienen origen y destino lícitos, encontrándose dentro del marco
regulatorio de la legislación de la República Bolivariana de Venezuela. Ahora bien, en el supuesto de comprobarse lo contrario, asumo la plena
responsabilidad del caso en el entendido de que el Banco del Tesoro, C.A., Banco Universal tomará las acciones a que hubiera lugar de
conformidad con las disposiciones legales y normativas vigentes.
FIRMA DEL CLIENTE
FORM – 476 (08/2013)
HUELLA DACTILAR DEL
CLIENTE
Favor colocar Firma y Sello del Empleado Receptor al Reverso