Persistente: requiere aporte de líquidos en cantidad importante para

DX DIFERENCIAL DE SANGRADO DIGESTIVO BAJO (SDB)
Se define SDB como cualquier sangrado originado en lesiones debajo de ligamento de Treitz, el cual
se encuentra en el inicio de la cuarta porción del duodeno. En estudios realizados en EEUU se
considera que 2-3% de la población tienen SDB. El 10% asociado a tumor maligno, mientras que el
30% se asocia a pólipos.
Se manifiesta como:



Melena (30%): cuando proviene de intestino delgado alta, como yeyuno o íleon. Puede
también estar originado en colon derecho, como en ciego, si el paciente tiene algún tipo de
estreñimiento lo suficientemente importante para permitir el metabolismo de las heces y su
contenido hemático. Para que el sangrado se manifieste como melena tiene que ser mayor a
100 mL y haber pasado más de 8 h en el aparato digestivo.
Rectorragia (15%): cuando está originado en intestino grueso. Si un sangrado rojo vivo
proviene de la parte alta, el paciente se va a encontrar en muy mal estado, porque la
cantidad que tiene que estar sangrando para que suceda esto es mucha.
Sangrado oculto en heces: guayaco positivo: buscar sangre oculta en heces es un
método de tamizaje por cáncer colorrectal. Ahora se puede detectar si es sangre
humana, ya que al comer carne o pollo puede salir sangre oculta en heces y
confundirnos, si fuera caníbal ahí también se detectaría (...qué putas).
FORMAS DE SDB
Persistente: requiere aporte de líquidos en cantidad importante para
estabilizarlo
• > 1000 ml/hora o >3000 ml/24h
Grave: 15% de los SDB
•PAS < de 100mmhg
•FC >100 lpm
•Clínica de baja perfusión tisular.
CORRELACIÓN COLOR-CLÍNICA



Si las heces son negras y el paciente está estable el sangrado proviene de la parte alta
Si el sangrado es rojo vivo y el paciente se encuentra clínicamente estable → viene de
ano/recto. Probablemente son hemorroides o una fisura anal.
Si el sangrado es rojo vivo y el paciente se presenta clínicamente mal (inestabilidad
hemodinámica) puede ser un sangrado importante que viene de partes altas.
El sangrado digestivo es mejor definirlo en emergencias y no manejarlos
ambulatoriamente. Es importante que en el caso de un sangrado importante se acelera el
tránsito intestinal. Esto es relevante ya que es diferente que un paciente diga que obró
sangre roja una vez (probablemente viene de ano) a que si ha obrado múltiples veces.
ETIOLOGÍAS
Edad
Joven
Media
Mayor
Etiologías
Pólipos
Cáncer
Diverticulosis
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Enfermedad
inflamatoria intestinal
Angiodisplasia:
es
frecuente en esta
población. Son vasos
expuestos que se
asocia a atrofia de la
mucosa. Se ven más
que todo en ciego.
Divertículo de Meckel:
más que todo en
niños. Es una bolsa en
ID que contiene tejido
gástrico que secreta
ácido, quema y sangra.
Diverticulosis: de las
más frecuentes en
edad
adulta.
Se
asocian a tensión y
estrés. Se producen
más que todo en el
lado izquierdo, en
colon
sigmoides,
donde es más estrecho
y hay mayor fuerza. La
pared intestinal se
debilita en el sitio de
entrada
de
vasos
sanguíneos
y
se
envagina la mucosa. y
si se erosiona sangra.
Muchas veces cuesta
identificar
el
divertículo que está
sangrando ya que
generalmente
el
paciente tiene muchos
Colitis isquémica
Más frecuente en los 3
grupos
Pólipos: tumoraciones
benignas,
Cáncer
colorrectal:
muchas
veces
asintomático
con
sangrado
silencioso.
Generalmente
es
melena
o
sangre
oscura.
1-Hemorroides
2-Fisuras: manifiestan mucho dolor. Generalmente se acompañan de
hemorroides, excepto cuando se asocian a traumas de la vía anal.

Hemorroides

Fisura anal

Enfermedad diverticular: Donde más divertículos hay es en el colon izq. excepto en
gente con historia de diverticulosis familiar, porque en ellos generalmente son en
todo el colon o más en el colon derecho. Se asocian a estreñimiento, estrés, malos
hábitos de alimentación. Lo que sucede es que aumenta la presión interna del colon
y en las paredes se producen “hernias”. El sangrado de los divertículos se puede
detener con la colocación de clips mediante endoscopía terapéutica, ya no es como
antes que hay que manejarlo quirúrgicamente cortando el pedazo de intestino.

Angiodisplasia: Las angiodisplasias tienen un componente arteriolar capilar, son
planas, donde más se localizan es en ciego. Lo que se hace es cauterizar con argón.
Se asocian a terapia con radiación en cáncer de próstata, ya que el recto se somete
a radiación. Esta colitis por radiación puede manifestarse hasta 5 años después del
tratamiento.

Colitis isquémica: por falta de circulación en las paredes del intestino grueso las
paredes se necrosan y sangran. Se puede usar argón, lo cual tiene sus riesgos ya que
hay riesgo de perforación o manejarlo quirúrgicamente.

Pólipos: son proyecciones benignas con un tallo vascular y una cabeza, que a veces
maligniza y lleva a cáncer. Este tejido sangra fácil. Se usa una técnica endoscópica
con asa, se corta y se analiza en patología. Cuando son muchos, como en poliposis
familiares, hay que resecar la zona de intestino.

Cáncer colorrectal

Enfermedad inflamatoria

Ulceras colorrectales: Existen también las úlceras colorectales, aisladas, benignas.
Las úlceras en el colon son poco frecuente. Pueden ser profundad. Algunas veces no
se conoce la causa.

Fístulas aortocolonicas

Varices rectales: venas dilatadas en recto, no son hemorroides.

Lesiones por AINES o quimioterapéuticos: por ejemplo, personas con divertículos
podrían sangrar al usar estos medicamentos.

Anastomosis quirúrgicas

Sangrados pos-polipectomias: el pólipo se corta y se cauteriza la arteria que lo
nutre. Sin embargo, esta se puede reactivar y sangrar, lo cual sucede generalmente
a los 8 días, cuando la escara se cae. Por eso, se recomienda avisar al paciente y que
esté pendiente por si sangra. Ya a los 10 días ya hay cicatrización y no hay mayor
riesgo.

Sangrados secundarios a tx de hemorroides
LESIONES DE INTESTINO DELGADO
-
Malformaciones vasculares
Pólipos
Tumores: poco frecuentes.
Divertículos
Ulceras anastomósicas.
Divertículos de Meckel: en niños. 50% del los casos en niños.
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
La indicación es en el sangrado digestivo NO determinado. No es para ver estómago o esófago.
Tiene una batería que dura 8 horas, que mantiene una luz y a la vez envían imágenes del intestino
delgado que no se puede accesar por otros medios. Toma imágenes por ambos extremos, a color. Se
pueden ver 2-4 imágenes al mismo tiempo.
Preparación: se le recomienda que el día anterior coma liviano, como purés, no fibra. El día anterior
en la tarde se le da una limpieza similar a la usada en colonoscopía, con polietilenglicol. Se
recomienda un período de ayunas de unas 8-10 horas. Posteriormente, se traga la cápsula y a las 2
horas se le dice que ingiera líquido como agua o manzanilla. Cuesta 1900$ en el CIMA. "No hay nada
más aburrido que ver una cápsula endoscópica". El sistema tiene unos sensores que detectan colores
rojo-rosado oscuro, donde marca en el tiempo y orienta al médico donde poner más atención.
El problema de la capsula que se puede quedar pegadas en las estrecheces del I.delgado. Se puede
detectar en las Rx abdominales, esto pasa sobre todo cuando hay bridas o estrecheces en Intestino.
Por eso es importante que el paciente sepa si botó la cápsula.
ENTEROSCOPÍA
Permite visualizar el intestino delgado. Se puede entrar por arriba o por abajo,
dependiendo de lo que haya orientado la cápsula endoscópica se decide. Es un
tubo con dos o un balon, que se infla y se fija y se va avanza el tubo sobre el
balón.