el principio de la puerta giratoria

EL PRINCIPIO DE LA PUERTA GIRATORIA.
A PROPÓSITO DE CASOS.
María Antonia Mañanas
Diciembre 2014.PIR-R2
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
¿ POR QUÉ ?
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
HISTORIA
Unión Soviética. Moscú ,años 30.
En Canadá, Montreal, Quebec en 1946.
1957, Harris “ Un lugar en el que los pacientes
psiquiátricos pasan la jornada, beneficiándose de un
régimen terapéutico, volviendo por la noche a casa”
En EEUU 1960.
Desarrollos similares Reino Unido, Alemania, Holanda
en años 60.
APA años 80 . Investiga el cierre generalizado
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
CASOS CLÍNICOS UHB
Trastornos de personalidad .
Trastorno Bipolar fase maniaca.
Trastorno depresivo mayor.
Trastorno psicótico a filiar.
Primer brote psicótico.
Esquizofrenia.
Trastorno conducta alimentaria.
Alteraciones conductuales.
Intentos autolitico…
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
EVOLUCIÓN SM ESPAÑA
El documento de reforma de la asistencia psiquiátrica
1985. Ley General de Sanidad 1986.
Se crean servicios psiquiátricos integrados en el sistema
sanitario general, próximos a la población y atendidos
por equipos multiprofesionales. Competencias CCAA.
Insuficiencias de la red de servicios psiquiátricos , tb
falta de dispositivos de hospitalización parcial, emerge
como el recurso más importante entre el hospital general
y el tratamiento ambulatorio estándar.
Decreto 92/2006, de 16 de mayo. Consejería de Sanidad
y consumo. CAExt.
…/…
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
HOSPITAL DE DÍA PSIQUIÁTRICO
AAHP : “Programa de tto. Ambulatorio.. .. ser una unidad
organizada, separada e identificable aunque integrada dentro de
la continuidad de servicios de salud mental..”
No existe definición consensuada de HdDP.
Gran variabilidad, conceptualización , población.
Dispositivo asistencial para tratamiento activo de trastornos
mentales en régimen de día. (5 h/d,20h/s)
Integrada en la red de prestación de cuidados médicos del
sistema de salud.
Tratamiento activo: técnicas efectivas para el alivio, mejoría o
curación de un proceso patológico. Trastorno mental :CIE10,DSM-5
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
Es un recurso asistencial de carácter intensivo y estructurado.
Limitado en el tiempo.
Integrador en distintas actividades terapéuticas.
Dirigido a personas con enfermedad mental severa, crónicos.
Orientado a la continuación de cuidados en la comunidad.
Trabajo en equipo.
Llevar a los pacientes de la heteronmía a la autonomía.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
El HdDP se diferencia de otros dispositivos de la red sanitaria
como son :
Centro o programas de tratamiento ambulatorio.
Centro de rehabilitación ambulatoria.
Club de Enfermos o Centro Psicosocial.
Taller Protegido o Centro Laboral Protegido.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
OBJETIVOS DEL HDDP
Son Objetivos generales:
Garantizar la permanencia de los pacientes en la
comunidad.
Garantizar una alternativa a la hospitalización.
Facilitar la transición entre el hospital general y el
centro de salud mental, evitando este fenómeno de
puerta giratoria .
Ayudar a hacer diagnósticos diferenciales.
Estabilizar en crisis al paciente.
Prevenir recaídas.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Disminuir :
-número de ingresos y reingresos en hospitalización
completa.
-estancias en hospitalización completa.
-frecuentación de los servicios de urgencias y de otros
servicios sanitarios.
Descargar y complementar el tratamiento en el
sistema ambulatorio.
Promover la participación de las familias en el proceso
terapéutico.
La rentabilización de los recursos mediante la
utilización de técnicas grupales…
.../…
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
Con la consecución de los objetivos lograremos :
Mejoría, la remisión parcial o total del paciente.
Las circunstancias sociales y familiares .
Secuelas del proceso patológico, prevención
terciaria de la enfermedad.
Consecuencias sociales del enfermar mental.
Un aumento de la calidad de vida: pacientes y
familia.
…/…
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
Minimizando la separación del paciente de su medio
habitual.
La reducción del estigma que supone el ingreso, al
mantener al paciente en su medio habitual.
La rentabilización de las camas en las unidades de
corta estancia.
El cumplimiento de los tratamientos
farmacológicos.
La reducción de los costes de la enfermedad,
evitando reingresos, recaídas y mejorando el
funcionamiento social, disminuyendo los costes
sociales, familiares y laborales.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
PERFIL DE LOS PACIENTES HDDP.
Pacientes con sintomatología activa.
Capaces de entender y colaborar en su tratamiento.
Sin conductas gravemente disruptivas o
heteroagresivas.
Que tengan garantizado su alojamiento y cuidados.
Sin riesgo de suicidio inminente que requiera
ingreso a tiempo completo.
No serán admitidos lo pacientes que únicamente
presenten:
Necesidades de cuidados mínimos diurnos o falta de
cobertura familiar durante el horario laboral.
Problemas de socialización y/o comunicación, sin otra
patología subyacente.
Trastorno mental orgánico.Trastorno por consumo de
tóxicos
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
TRASTORNOS PSICÓTICOS:
Los pacientes que pueden ir al hospital de día son :
Primeros brotes psicóticos.
Grave aislamiento, ya sea por desmotivación,
ansiedad...
Psicóticos con graves dificultades para afrontar su
enfermedad incumplimiento.
No mejoran ambulatoriamente y se presupone que en
un medio terapéutico intensivo, conciencia de
enfermedad.
Reagudización de su sintomatología psicótica, que no
precisan hospitalización completa, o que habiendo
sido hospitalizados, pueden ser dados de alta en la
UHB.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:
Los pacientes que pueden ir al hospital de día son:
Necesitan un lugar para su Tto. en el HdDP.
Indicaciones de situaciones subagudas, ingresos repetidos:
Pacientes motivados q necesitan intensidad tto o contención.
Pacientes dependientes, en algunos casos consumidores de
recursos.
P. con rasgos fóbicos, evitativos.
con sintomatología obsesivo-compulsiva grave y limitante.
P. con rasgos o tnos. de personalidad histriónicas o límites.
Pacientes sin motivación, conflictivos, frecuentadores del
hospital ej.: los trastornos límite, narcisista o histriónico.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
TRASTORNOS AFECTIVOS
Los pacientes que pueden ir al hospital de día son:
Pacientes recuperándose de una fase maníaca o
hipomaníacos que necesitan un seguimiento y
ajuste frecuente de medicación.
Pacientes recuperándose de una depresión o
estancados en ésta, dónde es importante ajustar
el nivel de activación y la presión vivida desde el
entorno a la situación del paciente, potenciando
adecuadamente los recursos de éste.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
Los pacientes que pueden ir al hospital de día son:
Permite el tratamiento de casos complicados.
El tratamiento de los trastornos de alimentación en HDP
supone:
Que se coma en él.
Que se cuente con una enfermería entrenada en estos
trastornos.
Que se cuente con facultativos formados en el tratamiento .
Parte del tratamiento es compartido con el resto de los
pacientes, pero son necesarias en mayor medida que en
otros pacientes terapias y actividades específicas.
Coordinación con el equipo multidisciplinar que lleva el
caso.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El HdDP también permite :
En algunos casos con pacientes de diagnóstico difícil,
cuando es relevante llegar a éste y es necesario un
periodo de observación; el hospital de día es un medio
ideal al permitir gran variedad de interacciones y
oportunidades de esclarecimiento ,evitando un ingreso
hospitalario completo.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y
PSIQUIATRA EN HDDP
Evaluación psicológica y diagnostico.
Identificación de elementos patológicos y saludables.
Evaluación y diagnóstico psiquiátrico
Indicar tratamiento psicofarmacológico.
Diseño del plan de tratamiento.
Responsable de casos.
Psicoterapia individual, familiar, grupal.
Reuniones y Coordinación equipo.
Coordinación institucional.
Docencia y/o investigación.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
ORGANIZACIÓN INTERNA DEL HDDP
Estructura jerárquica en cuanto a la gestión del personal .
Estructura flexible en cuanto a la atención a los pacientes.
Con actividades terapéuticas diferenciadas e identificadas, con
responsables asignados a las mismas.
El catálogo de actividades del HdDP, programa
individualizado para cada paciente:
- los objetivos a alcanzar, el horario, el número y
secuencia de las actividades del paciente, las actuaciones con
su entorno próximo, con la familia.
Esto es posible con :
. Reunión del equipo
. Programación terapéutica
. Alta y derivación del paciente
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
UBICACIÓN FÍSICA DEL HDDP
Situado en el entorno de la comunidad a la
que sirve.
A criterios de accesibilidad, transporte
publico y distancias.
La ubicación en relación con otros
dispositivos del área puede ser muy variable,
compartir espacio con otro dispositivo de la
red pueda influir en su perfil de actuación.
Ubicación idónea, la que establece una
personalidad propia.
Con una relación muy fluida y preferente con
la UHB y con los ESM.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
REUNIÓN DEL EQUIPO
De contenido funcional, el estado, la evolución, y las
actividades de los pacientes.
Programación de ingresos aceptados tras evaluación.
Determinación del responsable y del programa a
aplicar.
Análisis de posibles altas, o destino a dispositivo de
la red (preparación de la documentación del alta).
Evaluación del trabajo realizado.
Periódicamente se analizan las actividades, grupos y
talleres, cumpliendo un objetivo de supervisión y
resolución de problemas de equipo, evaluación del
trabajo con los pacientes de especial dificultad.
Reevaluación de las programaciones terapéuticas de
los que cumplen el tiempo previsto de ingreso.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
PROGRAMACIÓN TERAPÉUTICA
Durante la primera semana ,el paciente una
programación terapéutica por objetivos. se
jerarquizarán, priorizar lo más urgente sobre lo más
importante y de lo más nuclear; las posibilidades de
resolución de lo considerado nuclear.
Cada paciente tendrá un facultativo responsable de la
programación terapéutica .
…/…
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
La programación terapéutica se hará siguiendo la
metodología habitual:
Definición del problema (o problemas) según el diagnóstico.
Formulación de los objetivos .
Elección de las técnicas terapéuticas y actividades que,
razonablemente, permiten esperar la consecución de los
objetivos.
Estimación del plazo previsible para la consecución de los
objetivos.
Determinación de los profesionales del equipo que han de
intervenir, establecimiento de las modalidades de intervención
y de los modos de coordinación de dichas intervenciones.
Los recursos materiales necesarios.
Reevaluación de la consecución de los objetivos si se sobrepasa
el plazo de consecución previsto en su programa
individualizado de tratamiento.
Evaluación final y alta.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
ALTA Y DERIVACIÓN DEL PACIENTE
Los criterios de alta son:
Consecución de los objetivos previstos en el
programa terapéutico.
Fracaso de las expectativas de consecución de
dichos objetivos.
Cuando se considere que el paciente puede
beneficiarse más de un tratamiento, en otro
dispositivo asistencial.
El informe de alta ha de contener las razones
de la derivación.
El dispositivo que ha de recibir al paciente ha
de ser informado y participar en el proceso de
alta ( progresivo), hasta que el paciente se
adapte a la nueva situación de forma
adecuada.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA.
Datos de filiación, administrativos y
sociodemográficos.
Informe de derivación del centro o dispositivo del cual
procede.
Historia psiquiátrica.
Examen del estado mental en el momento de la
admisión.
Diagnóstico.
Programa terapéutico inicial con los procedimientos a
utilizar, los objetivos a alcanzar y las evaluaciones.
…/…
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
Hojas de tratamientos biológicos.
Hojas de evolución clínica.
Documentación de enfermería.
Protocolos específicos en los que está incluido.
Exámenes diagnósticos complementarios (biológicos
y psicológicos).
Informe de alta-derivación.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
RECURSOS DE PERSONAL.
Dos psiquiatras y dos psicólogo, uno de ellos con
función de Jefe del HDP.
Personal de enfermería: mínimo de tres personas.
Al menos una responsable de la gestión de los
recursos.
Terapeuta ocupacional.
Trabajador social disponible.
Auxiliar administrativo.
Celador disponible.
PTSC
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
CAPACIDAD ASISTENCIAL
Se aconseja capacidad optima de 30 plazas,
configuración grupos y actividades.
Capacidad de absorción de la demanda.
Porcentaje admitidos/remitidos al HdDP: 80%.
Dimensionar adecuadamente, dos actividades
simultaneas, dos perfiles de pacientes.
Viabilidad técnica y económica ocupación mínima de
15P/día.
Índice de ocupación al 75%-85%.
Estancia media: monitorizar el porcentaje de pacientes
con estancia: 3 meses, entre 3 y 6 meses, más de 6
meses
Porcentaje de abandonos: 20-30%.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
EVIDENCIA CIENTÍFICA DE EFICACIA
HDDP
Comparativa HdDP-Hospitalización UHB: “ Lograrse
reducciones sustanciales del número de personas que
necesitan atención hospitalaria, mejoría mas rápida
en su estado mental, al menos tan efectiva como el
tto. en UHB, o incluso más efectivo”.
Comparativa HdDP-Tratamiento ambulatorio: “Hubo
evidencia en que son superiores en términos de una
mejoría en los síntomas psiquiátricos, así como para
mantener a los pacientes bajo tratamiento”.
Intervención temprana en Psicosis, prevenir daño
irreversible.
Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter H, Roberts C, Hill E, Wiersma D. Hospital de
día versus ingreso al hospital para los trastornos psiquiátricos agudos. Biblioteca Cochrane Plus, 2008;2.
Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P. Hospital de dia versus atencion ambulatoria para trastornos
psiquiatricos. Biblioteca Cochrane Plus. 2008;2.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
HDDP DE ADULTOS. HOSPITAL INFANTA
LEONOR VALLECAS, MADRID
Experiencia comunitaria.
Apertura junio 2008. 18-65 años. TMsevero.
Equipo terapéutico.
Perfil pacientes : 35% psicóticos, 30% T.
Afectividad, T Personalidad 25%, otros 10%.
Metodología:
- Intervención biopsicosocial.
-Trabajo transdisciplinar.
- Función simetría posible.
- Formato grupal.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
HDDP INFANTOJUVENIL. HOSPITAL INFANTA
LEONOR DE VALLECAS
Necesidad de HdDIJ-CET.( prevalencia 20% TM, 4-6%
TMG, OMS. España no datos.
Capacidad 30 pacientes, 12-18 años..
Convenio con Ministerio de Educación, dar
normalidad.
Rasgos disfuncionales, inestabilidad emocional, TCA,
abuso de sustancias,.. y también graves desajustes
familiares, problemas legales,..
Seguimiento post-alta, importante orientando
necesidades educativas especiales.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
UNIDAD TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA.
H. SANTA CRISTINA. MADRID
Abrió 2006.2012, T. mañana ( Anorexia nerviosa) y t. de tarde
( Bulimia y trastornos por atracón).
Recurso monográfico.
Pacientes derivados Psiquiatra de referencia.
Tto. Ambulatorio, intensivo, estructurado y multidisciplinar.
Tto. Formato grupal gran peso y t. individual de refuerzo.
Comedor terapéutico, aprender a comer.
Ps. : Conocer enf., identificar síntomas específicos, HHSS,
resolución de problemas, poner límites, reestructuración
cognitiva,..
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
UNIDAD DE TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS. MADRID
Creado en 2007, toda CCAA.
Tto.TLP y otros TP graves.
Hay dos grupos: Jóvenes 18-30 años y TLP larga evolución.
Grupos de 15 pacientes y de seguimiento.
Asamblea de Equipo-pacientes 1/semana.
Terapias individuales y grupales.
2-3 días /semana toda mañana—1’5 años seguimiento.
Pisos de apoyo terapéutico.
Equipo de trabajo muy importante. Psicólogos.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
BIBLIOGRAFÍA
Lieberman RP. Rehabilitación integral del enfermo mental crónico.
Barcelona: Ediciones Martínez Roca, 1993.
Hassan FA, Azim MD. Terapia de grupo en el Hospital de Día. En Kaplan
HI, Sadock BJ, Terapia de grupo, 3ª ed. Madrid: Panamerican; 1996.
Jones M. The Therapeutic Community. New York: Basic Books, 1960.
Herz MI. Partial Hospitalization, Brief Hospitalization and Aftercare. En
Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 3d ed,
New York, 1980; 2368-81.
Goldberg K (ed). Differing Approaches to Partial Hospitalization. New
Directions for Mental Health Services, 1988; 38: 5-22.
Yalom ID. Theory and Practice of Group Therapy. New York: Basic
Books, 1995. Block BM, Lefkovitz PM. American Association of Partial
Hospitalization Standards and Guidelines for Partial Hospitalization. Int
J Partial Hosp 1991; 7 (1): 3-11.
Del Olmo F, Ibáñez Rojo V. Tendencias actuales en Hospitalización
Parcial. Archivos de Neurobiología 1998: 10; 9-30.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
Parker S, Knoll JL. Partial Hospitalization: An Update. Am J Psychiatry
1990; 147( 2): 156-60.
Hoge MA et al. The Promise of Partial Hospitalization: A Reassesment.
Hosp Comm Psychiatry 1992; 43( 4): 345-354.
Astrachan BM, Flynn HR, Geller JD, Harvey HH. Systems Approach to
Day Hospitalization. Arch Gen Psychiatry 1970; 22: 550-9.
Rosie JS. Partial Hospitalization: A Review of Recent Literature. Hosp
Comm Psychyatry 1987; 38: 1291-9.
Goldman DL. Understanding Partial Hospitalization trough
Organizational Models. Int J Part Hosp 1990; 6 (1): 73-7.
Schene AH, Gersons BPR. Effectivenes and Application of Partial
Hospitalization. Acta Psychiatr Scand 1986; 74 :335-40.
Fallon IRH, Talbot RE. Achieving the Goals of Day Treatment. J Nerv
Ment Dis 1982; 170 (5): 279-5.
Plotkin DA, Wells KB. Partial Hospitalization (Day Treatment) for
Psychiatrically Ill Patients. Am J Psychiatry 1993;150: 266-71.
Block BM et al. American Association for Partial Hospitalization Chid
and Adolescent Special Interest Group: Standards for Child and
Adolescent Partial Hospitalization Programs. Int J Part Hosp 1991;7(1):
13-21.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
Neffinger GG. The Partial-Hospital Treatment of the Young Adult
Chronic Patient. Int J Part Hosp 1987; 4(2): 117-25.
Kiser LJ, Heston JD, Prutt DB. Child Psychiatry: Partial
Hospitalization. En Kaplan HI, Sadock BJ (ed): Comprehensive Textbook
of Psychiatry (6th ed) 1995: 2428.
Karterud S et al. Day Hospital Therapeutic Community Treatment for
Patients with Personality Disorders. J Nerv Ment Dis 1992;180: 238-43.
McCreath J. Partial Hospitalization for Borderline Clients: Policy and
Practice Implications. Int J Part Hosp 1982; 1(2): 173-84.
Gold Award. A Multifaceted Program for Preventing and Treating Eating
Disorders. Hosp Comm Psychiatry 1990; 41(10): 1120-3.
Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano A, Creed F, Sledge W, Kluiter
H, Roberts C, Hill E, Wiersma D. Hospital de día versus ingreso al
hospital para los trastornos psiquiátricos agudos. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008;2.
Marshall M, Crowther R, Almaraz-Serrano AM, Tyrer P. Hospital de dia
versus atencion ambulatoria para trastornos psiquiatricos. Biblioteca
Cochrane Plus. 2008;2.
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014
“ EL MEJOR SERVICIO QUE PODEMOS MOSTRAR A
LOS AFLIGIDOS NO ES QUITARLES LA CARGA, SINO
INFUNDIRLES LA NECESARIA ENERGÍA PARA
SOBRELLEVARLA”.
BROOKS, PHILLIPS
MA Mañanas. Salud Mental. CHUB Badajoz. Diciembre 2014