Quiste benigno de ovario. Indicaciones de cirugía

QUISTE BENIGNO DE OVARIO.
INDICACIONES DE CIRUGÍA
Aguilar Romero MT, González Paredes A, Valverde Pareja M,
Rodríguez Oliver A.
INTRODUCCIÓN:
El diagnóstico de una tumoración anexial de características funcionales,
benignas o malignas, constituye uno de los hallazgos que con mayor
frecuencia surgen en la práctica clínica diaria. Algunos datos epidemiológicos
nos muestran la importancia del problema 1:
-
Constituyen la cuarta causa de ingreso hospitalario.
-
Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45 años);
las causas más frecuentes en esta época son las de origen funcional.
-
En perimenopáusicas y postmenopáusicas deben ser
objeto de estudio inmediato, por el aumento del riesgo de malignidad.
Se sabe que el cáncer de ovario incrementa su frecuencia con la
edad, hasta tal punto que el factor de riesgo de mayor peso es, sin
duda alguna, la edad, con un máximo pico de incidencia entre los 60
y 70 años.
A pesar de ser un hallazgo común, no existen estadísticas precisas
disponibles sobre su incidencia, que varía en función de la población estudiada
y de los criterios empleados. En Estados Unidos cerca del 10% de las mujeres
en algún momento de su vida se someterán a evaluación quirúrgica por una
masa anexial, lo que supone una estimación de 60000 intervenciones
quirúrgicas por año 2.
Hoy día la aparición de una masa anexial supone un reto tanto
diagnóstico como terapeútico, ya que la mayoría son entidades benignas y no
necesariamente demandan una intervención quirúrgica activa. Para determinar
el diagnóstico y estrategia más adecuados, se debe realizar un triaje efectivo
respecto al riesgo de malignidad, considerando cuidadosamente el contexto
clínico de cada paciente de manera individual.
1
CLASIFICACIÓN DE MASA ANEXIAL BENIGNA:
El diagnóstico diferencial de la masa anexial benigna incluye entidades
tanto ginecológicas como no ginecológicas. Entre las fuentes ginecológicas, las
entidades diagnósticas pueden separarse a su vez en amplios grupos, en
función de la edad y características de la tumoración a estudiar 2:
1.
Infancia y Adolescencia.
2.
Premenopausia (se incluye mujeres en edad reproductiva):
-
Quistes funcionales o fisiológicos: Cuerpo lúteo, folículos
hemorrágicos.
-
Inflamatoria:
Enfermedad
Pélvica
Inflamatoria
(EPI),
Torsión ovárica.
-
Tumores benignos de ovario: Cistoadenoma seroso ó
mucinoso, Endometrioma, Teratoma quístico maduro.
-
Otras:
Mioma
uterino,
Quistes
paraováricos
ó
paratubáricos.
3.
Menopausia:
-
Tumores benignos de ovario: Quiste simple, Fibroma,
Fibrotecoma.
-
Inflamatorio (menos frecuente).
-
Funcional: Folículos ováricos.
4.
Embarazo:
-
Embarazo ectópico
-
Cuerpo lúteo, Quiste luteínico de la teca, Luteoma.
-
Otros
PERSPECTIVA CLÍNICO-DIAGNÓSTICA:
La evaluación diagnóstica de las mujeres con una masa anexial benigna
incluye la historia familiar y personal de la paciente, el examen físico, estudios
de imagen: ecografía bidimensional y Doppler, Resonancia Magnético Nuclear,
Tomografía computarizada; así como pruebas de laboratorio (hemograma,
BHCG sérica, marcadores tumorales (CA 12.5), OVA 1) .1,2
La determinación precisa de la probabilidad de malignidad previa es
esencial para un manejo posterior adecuado. Sin embargo, la selección
preoperatoria perfecta es aún imposible, ya que en numerosas situaciones
necesitaremos de un diagnóstico quirúrgico para definir la mejor estrategia
2
operatoria; apareciendo la laparoscopia como la mejor vía de abordaje de la
cavidad abdominal.3
ENFOQUE TERAPEÚTICO DE MASA ANEXIAL BENIGNA:
Al considerar el manejo de una masa anexial benigna, es útil tener en
cuenta las categorías de bajo, intermedio y alto riesgo de malignidad, basadas
en la evaluación clínica y estudios diagnósticos realizados. Aunque no existen
actualmente definiciones aceptadas de probabilidad baja, intermedia y alta de
malignidad; se debe ponderar los riesgos beneficios percibidos, al considerar la
intervención quirúrgica en cualquier persona dada.2
La decisión terapeútica más correcta (cirugía, tratamiento médico ó
expectación) en el caso de una masa anexial benigna, se relaciona además
con la combinación de una serie de factores, tales como:
-
-
riesgo de ruptura
-
riesgo de torsión
-
fertilidad futura
edad
En caso de elección de tratamiento quirúrgico para las lesiones anexiales
benignas, el lugar y papel de la laparoscopia ha sido demostrado por
numerosos trabajos prospectivos randomizados, que han confirmado su
superioridad con respecto a la laparotomía.3,4,5 La laparoscopia operatoria es el
“gold standard” para el tratamiento quirúrgico de lesiones benignas de
ovario.2,4,5
Los debates, en este sentido, se han basado en el riesgo implícito de
diseminación tras la rotura de la masa anexial durante la cirugía endoscópica,
considerando que la laparotomía permitiría una mayor seguridad en este
sentido. Esta discusión entre laparoscopia y laparotomía ha hecho olvidar, otro
tipo
de
preguntas
esenciales:
¿tratamiento
conservador
ó
radical?
¿preservación de la función ovárica?. La elección del tratamiento de la lesión
es mucho más importante para la paciente que la vía de abordaje. Para Canis y
cols.3 la capacidad de tratar inmediata y completamente una masa ovárica es
un requisito previo al abordaje laparoscópico de cualquier tumor anexial. Por
esta razón, el diagnóstico quirúrgico es la etapa más importante. No es posible
tratar de forma adecuada, lo que no ha sido diagnosticado correctamente.
3
Quistes anexiales de bajo riesgo de malignización (sin intervención
quirúrgica)
Las masas anexiales asintomáticas que tienen una baja probabilidad de
presentar malignidad (menos del 1%) se pueden manejar sin intervención. 2,6
Los quistes simples, sin áreas sólidas, septos ó papilas, tienen un bajo
riesgo de albergar malignidad, ya sean tumoraciones benignas del ovario,
quistes de inclusión ó funcionales. Estudios observacionales prospectivos y de
cohorte2 han demostrado que la exéresis de quistes ováricos persistentes, no
está relacionada con una disminución del riesgo de cáncer de ovario y que el
seguimiento de pacientes con quistes ováricos uniloculares menores de 10 cm,
no está asociado a una transformación maligna evidente durante el transcurso
de un período observacional prolongado. Por tanto, la presente literatura indica
que no siempre es necesario la exéresis quirúrgica de los quistes ováricos
uniloculares asintomáticos.1,2
En mujeres con sospecha de masas benignas, en las que se elige un
manejo no operatorio, normalmente se recomiendan pruebas de seguimiento a
intervalos.1,6 El propósito de un protocolo de seguimiento en esta situación es
descubrir un cáncer de ovario prevalente, que pudo haber pasado inadvertido,
más que el riesgo de malignización de la masa anexial. Aunque los estudios
pueden variar en extensión de seguimiento, método y umbral de intervención,
la mayoría de los que consideran el seguimiento en mujeres con quistes de
ovario uniloculares, utilizan la ecografía a intervalos de 3 a 6 meses, a menudo
en conjunto con repetición de pruebas de CA 125. Los protocolos son
bastantes seguros y los cánceres identificados son poco comunes (menos del
1%).2
Por otro lado, a pesar de ser implícito que tras la resolución espontánea
de un quiste de ovario, los estudios de imagen se pueden interrumpir en el
tiempo; no está bien establecido cuándo deben cesar las evaluaciones
ecográficas de quistes de ovario, que han demostrado ser estables respecto a
tamaño y características morfológicas durante intervalos repetidos en el
tiempo2. La educación efectiva de las pacientes en relación a las masas
anexiales benignas de bajo riesgo puede virtualmente eliminar la cirugía, que
únicamente se lleva a cabo para aliviar la ansiedad de la paciente o familia. En
4
el caso de un cambio morfológico significativo durante el seguimiento, la
intervención quirúrgica está justificada.
1. Población premenopaúsica
Los quistes funcionales, fisiológicos en mujeres premenopáusicas
involucionan en un período variable de tiempo, resolviéndose normalmente en
menos de 3 meses. Los anticonceptivos orales no aceleran la resolución de los
quistes funcionales; sin embargo, pueden reducir los posibles síntomas de
dolor e irregularidad menstrual así como incrementar la capacidad de
interpretación de la ecografía mediante la supresión continua de la ovulación.
2. Población menopáusica.
Diversos estudios sitúan la prevalencia de quistes de ovario en la mujer
postmenopaúsica entre un 3-6%,1 aunque, incluso, han sido informados
porcentajes más altos (14-17%). No representan, pues, una patología
excepcional, habiéndose demostrado que los quistes en este grupo de mujeres
asintomáticas pueden permanecer durante mucho tiempo, crecer, decrecer o
desaparecer 6. A este respecto, se ha informado que, en el caso de quistes
simples pequeños y uniloculares, hasta un 60-70% de ellos desaparecen
espontáneamente. Aunque, hay dos factores que, potencialmente, podrían
afectar a la prevalencia del quiste simple de ovario: la terapia hormonal
sustitutiva y la posible actividad ovárica residual tras el cese definitivo de la
menstruación.
En una cohorte de 15735 mujeres sometidas a 4 años de estudios de
detección con ecografía vaginal del Estudio de Detección de Cáncer de
Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovárico, 54% de los quistes identificados
permanecieron sin cambios y 34% se resolvieron espontáneamente dentro de
un año. A pesar de que el 12% de las mujeres presentaron un cambio
morfológico, no se identificó cáncer de ovario invasivo que pudiera atribuirse al
quiste de ovario unilocular.2 Además, se identificó una incidencia de 8-12%
anual de nuevos quistes simples. Esta información en su conjunto, sugiere que
un protocolo de seguimiento prolongado que utilice múltiples estudios de
imagen puede aumentar la probabilidad de intervención invasiva sin
necesariamente mejorar la habilidad diagnóstica.
5
En la mujer postmenopaúsica asintomática con quistes simples menores
de 10 cm se puede adoptar una conducta expectante y de seguimiento,
salvo:1,6
-
Pacientes con historia familiar de cáncer de ovario, mama o
colón, y con estudio ecográfico no enteramente satisfactorio:
Ooforectomía bilateral por laparoscopia.
-
Pacientes con antecedentes de patología ovárica benigna,
sangrado ó dolor.
-
Cambios morfológicos ecográficos (aumento de tamaño,
desarrollo de polo sólido, fluxometría Doppler anormal).
-
CA 125 elevado
-
No obediencia, deseo expreso de cirugía.
La punción evacuadora ecoguiada de un quiste simple queda justificada
ante mujeres menopaúsicas con alto riesgo anestésico ó quirúrgico.
Quistes anexiales de riesgo intermedio de malignización (posible
intervención quirúrgica)
En las mujeres con quistes benignos de riesgo intermedio, existe una
probabilidad no despreciable de malignidad (más del 1%); a lo que se une el
hecho que la tasa de fallos en el diagnóstico de cáncer de ovario en las masas
con apariencia benigna oscila entre el 0,4-1,9%. Por tanto, dado el riesgo
potencial de malignidad, el tratamiento de elección es la cirugía. 2,7
La mayoría de masas anexiales de complejidad sonográfica intermedia
son benignas y en función de la edad, representan:
1. Premenopausia
-
Endometriomas,
-
Cistoadenoma
mucinoso-seroso:
tumores
ováricos
8
benignos comunes, con un potencial de malignización >5%. Suelen
presentarse entre los 20-50 años de edad y se caracterizan por tener
una pared fina, ser uni ó multiloculares y alcanzar un tamaño medio
entre los 5-20 cms. Comparando ambos tumores, los cistoadenomas
mucinosos suelen aparecer menos frecuentemente y tienden a ser
unilaterales, multitabicados y de mayor tamaño. El tratamiento idóneo
es el quirúrgico (quistectomía vs ooforectomía).
6
Tras la cirugía, la recurrencia de un cistoadenoma mucinoso es
un hecho muy poco habitual, asociado a dos factores: rotura
intraoperatoria y realización de quistectomía.8
-
Teratoma quístico maduro (quiste dermoide): representa el
tumor ovárico benigno más frecuente, alcanzando una incidencia
entre 5-25%. Aunque puede aparecer a cualquier edad, durante los
años reproductivos constituyen entre el 43-70% de todas las
formaciones ováricas benignas. Suelen ser asintomáticos (60-85%),
pero si presentan clínica el dolor abdominal es el síntoma más
común. A pesar de que la identificación clínica del teratoma benigno
pequeño es difícil, el tamaño en el momento del diagnóstico es
variable en función de las series (59,7+/-22,6 mm (rango15-180
mm)).9 El tratamiento del teratoma ovárico es quirúrgico y será más o
menos conservador en función de la edad de la paciente, deseos
genésicos y tamaño del tumor. En los casos de mujer joven con
deseos reproductivos y diagnóstico de quiste dermoide de pequeño
tamaño, el seguimiento mediante pruebas de imagen y de laboratorio
es una opción a tener en cuenta.
En el 1-2% se transforman en tumores malignos; riesgo que se
incrementa con la edad, tamaño de quiste superior a 10 cms y rotura
intraoperatoria.9
-
absceso tubo-ovárico, relacionado con la enfermedad
pélvico inflamatoria.
2. Menopausia: Ooforectomía.
-
Cistoadenoma mucinoso-seroso
-
Teratoma quístico maduro: Tras la menopausia, su
frecuencia disminuye a un 20%.
-
Fibroma: Tumor sólido benigno, unilateral, que ocurre más
frecuentemente en la menopausia. El tratamiento de elección es
quirúrgico (nivel evidencia IB).
-
Tecoma: tumor sólido de ovario, productor de estrógenos.
El 20% se asocia a cáncer de endometrio. En la paciente
premenopaúsica se debe evitar la administración de hormonas
exógenas.
7
-
Fibrotecoma
En ausencia de síntomas, existen también beneficios teóricos de la
escisión quirúrgica para las pacientes (tanto pre como postmenopáusicas) con
masas benignas, que pueden incluir la prevención de eventos agudos que
requerirían de cirugía de emergencia de los anejos.7,10 Una de estas
condiciones es la torsión ovárica (comúnmente asociada al cistoadenoma ó
teratoma) y otro, la rotura espontánea del quiste (teratoma, endometrioma);
ambas con potenciales consecuencias, tales como hemorragia y peritonitis,
bien descritas en la literatura.2,3
En el caso del dermoide, la rotura intraoperatoria del quiste es motivo de
preocupación entre los cirujanos debido a la posibilidad de que el diagnóstico
de presunción no sea cierto, y nos encontremos ante un teratoma inmaduro ó
un carcinoma de ovario, ó que la paciente desarrolle una peritonitis química
post-operatoria. En el acto quirúrgico, la rotura del quiste se produce, sobre
todo, durante la escisión y exéresis del tumor ovárico más que en el período de
extracción de la pieza. Para Rodríguez y cols
9
la experiencia del
laparoscopista y la realización de ooforectomía/anexectomía han demostrado
disminuir significativamente la tasa de rotura; siendo más frecuente en
pacientes jóvenes (quistectomía laparoscópica es la técnica recomendada) y
en tumores de mayor tamaño.
En caso de derrame del contenido intraquístico se debe lavar
copiosamente con suero salino y retirar las partículas sólidas para disminuir el
riesgo de peritonitis, que sin embargo es bastante bajo (<1%).
Quistes anexiales de alto riesgo
Las masas anexiales sospechosas de cáncer justifican la exploración
quirúrgica.7,10
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El abordaje quirúrgico de una masa anexial benigna debe comprender
dos etapas: el diagnóstico y el tratamiento. El diagnóstico se basa en una
evaluación extraquística (que incluye citología peritoneal e inspección de la
cavidad abdominal) y otra intraquística (a decisión del cirujano).2
8
Vía de abordaje: Laparoscopia vs laparotomía
Clásicamente, la cirugía se realizaba mediante laparotomía. Los avances
en el diagnóstico preoperatorio, el desarrollo de la técnica laparoscópica, la
necesidad de realizar un tratamiento lo más conservador posible (puesto que la
mayoría de las pacientes diagnosticadas están en edad reproductiva) y el
riesgo bajo-intermedio de malignización hacen posible que hoy día la
laparoscopia se considere la técnica más adecuada.7 Entre los potenciales
beneficios inherentes a la técnica destacan la reducción de estancia y costes
hospitalarios, menor riesgo de formación de adherencias, disminución del dolor
postoperatorio, menores complicaciones postoperatorias, una menor cantidad
de sangrado y frecuencia de aparición de fiebre así como mejores resultados
estéticos. Sin embargo, los límites para este abordaje vienen dados,
fundamentalmente, por el tamaño del quiste, por la experiencia del cirujano y
por
las
complicaciones
intraoperatorias
(riesgo
de
rotura,
síndrome
adherencial,..). 2,3,9,10
Si técnicamente una cirugía es demasiado difícil, se debe recordar que la
laparotomía no es ni una contraindicación, ni un fracaso, ni una complicación
de la cirugía endoscópica. Especial mención requiere la minilaparotomía:
abordaje quirúrgico menos invasivo (incisión suprapúbica de 4-9 cm), que con
respecto a la laparoscopia presenta las siguientes ventajas: menor tiempo
quirúrgico, menor curva de aprendizaje y ausencia de pneumoperitoneo.
Por último, destacar la cirugía laparoscópica por puerto único: Single Port
(“cirugía LESS”).11 Procedimiento mínimamente invasivo, que hace referencia a
la técnica de entrada laparoscópica por un solo sitio de incisión cutánea a
través del ombligo, utilizando un trócar con múltiples puertos de acceso. Las
ventajas de este tipo de procedimientos pueden extenderse más allá de la
estética e incluyen la disminución del dolor, la reducción de las complicaciones
quirúrgicas relacionadas con la inserción del trócar y una extracción más fácil
de la pieza.
Técnica quirúrgica: Ooforectomía vs quistectomía
La
elección
entre
quistectomía
ovárica
y
ooforectomía
viene
determinada por una serie de factores, que incluyen el diagnóstico
preoperatorio, edad de la paciente, deseo de fertilidad futura, tamaño de la
tumoración (a mayor tamaño, menor posibilidad de parénquima ovárico sano) y
9
presencia ó ausencia de síntomas. En mujeres en edad reproductiva y con
masas de riesgo bajo ó intermedio de malignización (cistoadenoma,
endometrioma, dermoide,..), la preservación del ovario parece razonable.
2,3,7,10
En aquellas pacientes postmenopáusicas ó premenopáusicas con deseos
genésicos cumplidos, la salpingooforectomía unilateral es el tratamiento más
indicado.10
Entre las indicaciones de ooforectomía (independientemente de la edad
de la paciente) destacan la torsión ovárica asociada a necrosis, sospecha de
cáncer de ovario, absceso tubo-ovárico complicado, cirugía definitiva de la
endometriosis, ooforectomía electiva, hermafroditismo, tumores benignos de
ovario de gran tamaño.2,3
1. Ovario contralateral normal
Existe una tendencia generalizada a realizar ooforectomía profiláctica,
con la idea de que es la mejor estrategia para disminuir la tasa de cáncer de
ovario y proteger frente al cáncer de mama. Sin embargo, la extirpación de un
ovario contralateral normal tiene un beneficio mínimo oncológico. Existen varios
argumentos clínicos de acuerdo a los cuales es aconsejable la preservación del
ovario contralateral. Además de las implicaciones conocidas de una
menopausia quirúrgica sobre la calidad de vida, el riesgo subyacente de
mortalidad aumenta por una castración quirúrgica temprana (fractura
osteoporótica,
demencia,
enfermedad
de
parkinson,
enfermedad
cardiovascular). De tal manera, que la preservación de los ovarios hasta la
edad de los 65 años se asocia con tasas de supervivencia más altas.12
Tras analizar los pros y los contras de ambas actitudes, se concluye con
la afirmación que las únicas indicaciones para realizar ooforectomía bilateral en
los procesos benignos serían en mujeres con mutaciones BRCA1 y 2,
endometriosis grave y, finalmente, por elección de la paciente.12
2. Intervención quirúrgica adicional
Las decisiones respecto a intervenciones quirúrgicas adicionales, tales
como histerectomía, ooforectomía contralateral ó necesidad de estadiaje
vendrán determinadas por la patología asociada así como el potencial riesgo
de malignidad de la tumoración a extirpar.
Complicaciones asociadas
10
- A la vía de abordaje (laparoscopia): lesiones ureterales, lesiones
nerviosas, infección, daño vascular (vasos epigástricos), sangrado, rotura
intraoperatoria.5,7
- A la técnica quirúrgica: Síndrome de ovario remanente (relacionado
con cirugía compleja,
sangrado intraoperatorio, alteraciones anatómicas),
rotura quística a cavidad abdominal, problemas de fertilidad futuros.10
Conclusiones
-Para un triaje y manejo apropiados de las masas anexiales, es
necesario una consideración cuidadosa del riesgo clínico e interpretación
precisa de pruebas diagnósticas. En ocasiones, es necesario el diagnóstico
quirúrgico para definir la mejor estrategia operatoria a seguir.
- La técnica de elección en el tratamiento quirúrgico de quistes de ovario
benignos es la laparoscopia.
- Las indicaciones de cirugía versus tratamiento expectante depende de
la edad de la paciente, clínica, deseos de fertilidad futura, riesgo de malignidad,
tamaño de la tumoración y diagnóstico previo.
- En la paciente pre y postmenopaúsica, asintomática, diagnosticada de
quiste de ovario unilocular de menos de 10 cm, se aconseja expectación y
seguimiento con técnica de imagen y marcadores tumorales.
- Se debe evitar la aspiración terapeútica de los quistes de ovario (IB).
- Las masas anexiales de riesgo intermedio representan los mayores
retos para el diagnóstico y manejo adecuado. La intervención quirúrgica está
justificada dada probabilidad de malignización que presentan (>1%).
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