paralisis de los nervios mediano y radial
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PARALISIS DE LOS NERVIOS MEDIANO Y RADIAL Maestros Dr. Ricardo Salinas Garza Dr. José Guadalupe Mendoza M. DR. Mauricio Javier Espinosa Benavides R II TYO ISSSTE Parálisis de Nervio Mediano • La mano es una estructura de sensibilidad tremenda • La fuerza y la movilidad son necesarias para las funciones de pinza, sujetar y gancho de la mano. • Diferentes posiciones y movimientos delicados son posibles por numerosas articulaciones, 29 huesos de la mano y antebrazo, y por 50 músculos. • Se requiere de músculos antagonistas para controlar los movimientos. Ejemplo: Los flexores de los dedos al cerrar los dedos se requiere de los músculos extensores de la muñeca para evitar que la muñeca se flexione. Parálisis de Nervio Mediano • En una mano normal la transición de una posición estable a otra es rítmica y los músculos actúan cooperando. • Los extensores de la muñeca, los flexores de los dedos y los aductores de los dedos son sinergistas. • Los flexores de la muñeca, extensores de los dedos y los abductores de los dedos son sinergistas. • Por lo que el tratamiento del desbalance muscular son las transferencias de tendones (se busca que sean sinergistas a los débiles o paralizados) Parálisis de Nervio Mediano • El balance de la mano se pierde cuando un músculo es paralizado. • Cualquier músculo que su antagonista es paralizado se contrae sin oposición y desarrollara una contractura. Parálisis de Nervio Mediano • El propósito de la reparación de la parálisis del mediano es restaurar la función de oponencia y flexión del pulgar y la función del dedo índice. • La parálisis del nervio mediano se clasifica como alta o baja Parálisis de Nervio Mediano • Lesion Baja estan involucrados el abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, flexor corto del pulgar. • Lesion alta estan involucrados pronador redondo, palmar mayor, flexores superficiales de los dedos, flexor largo de pulgar, pronador cuadrado Parálisis del Mediano baja • Polio Causa mas común en 1ª mitad del siglo XX, causaba déficit motor puro, ideal para plastias de oponente. • Guerras 1ª y 2ª mundial gran cantidad de parálisis complejas. Parálisis de Nervio Mediano Indicaciones para realizar plastia de oponente • Lepra • Enfermedades neurológicas (Charcot-Marie-Tooth) • Atrofia muscular espinal • Siringomielia • Ausencia de musculatura tenar congénita. • Lesiones compresivas y traumáticas. Parálisis del Mediano baja BIOMECANICA • La oponencia de pulgar requiere de la abducción, flexión, y pronacion de la articulacion Trapeciometacarpiana. • La retroposicion requiere del movimiento opuesto aducción, extensión y supinación de la articulación trapeciometacarpiana. Parálisis del Mediano baja • Los músculos involucrados en la oponencia del pulgar son: Abductor corto de pulgar, Flexor corto del pulgar y el Oponente del pulgar. (inervados por el n. mediano) • El oponente mas importante es el Abductor corto de pulgar • La retroposición es dada por: Aductor del pulgar, además de los músculos extrínsecos del pulgar. (inervados por el n. cubital). • El músculo flexor corto del pulgar es inervado tanto por el mediano como por el cubital. Parálisis del Mediano baja • La abducción y la oponencia del pulgar es frecuentemente conservada tras una lesión pura de n. mediano (se conserva la función del n. cubital). • Jensen reporta que solo requieren plastia de oponente en 14% de las lesiones del n. mediano puras. • Todos los músculos tenares están paralizados en las lesiones combinada de n. cubital y n. mediano. (mano de simio). Solo se flexiona el pulgar a través de la mano. Parálisis del N. Mediano baja PRINCIPIOS DE LA TRANSFERENCIA TENDINOSA 1. No se debe llevar a cabo en presencia de una herida no curada. 2. Restaurar completamente la movilidad pasiva de las articulaciones previo a la cirugía. 3. La transferencia no debe pasar en el trayecto de tejido cicatrizal, ni realizar incisiones en el trayecto de la herida. 4. Restaurar la sensibilidad cutánea previa cirugía. (Si es posible) 5. La función del músculo a transferir debe ser voluntaria e independiente. Parálisis baja del Mediano • Se deben prevenir las contracturas previas a la transferencia. • Es mas fácil prevenirlas que corregirlas. • Ningún músculo puede mejorar el rango de movilidad pasiva previo a la cirugía. • Falla al detectar las contracturas es causa común de falla de transferencia. Parálisis baja del Mediano Es imposible comparar los resultados y las complicaciones de las transferencias tendinosas por diferentes aspectos: • Enfermedad subyacente • Déficit neurológico (lesión de mediano, cubital o mixtas) • Defecto sensitivo • El potencial de recuperación Parálisis baja del Mediano Transferencia del extensor propio del dedo índice • • Incisión en dorso de base de dedo índice. Incisión dorso cubital proximal a la muñeca se retrae y diseca el tendón. Parálisis baja del Mediano Transferencia del extensor propio del dedo índice • • • • Incisión a nivel del pisiforme Incisión cara dorso lateral de articulación metacarpofalangica de pulgar se inserta el tendón en la inserción del abductor corto del pulgar. Posquirúrgico Férula en muñeca en flexión de 30º con oponencia de pulgar máxima Se reportan 88% de buenos resultados Parálisis baja del Mediano Transferencia del extensor propio del dedo índice • Se usa cuando los flexores superficiales del dedo medio y anular no están disponibles. • Es muy utilizada por no debilitar el agarrar de la mano y no causa disfunción. Parálisis baja del Mediano Transferencia Tendinosa de Bunnell • Se utiliza el flexor común superficial de dedo anular. ( con incisión en eminencia hipotenar) • Se utiliza como polea el cubital anterior (se secciona el tendon a 4cm proximal a su inserción en el pisiforme, se sutura el otro borde del pisiforme y se pasa el flexor común) • Se realiza incisión a nivel de primera falange del pulgar cara dorso radial (se realiza un túnel entre las dos incisiones y se pasa el tendón) • Se realiza perforación en la 1ª falange del pulgar de lado radial hacia cubital y se sutura el tendón. • Jensen reporta buena oposición en 81% de 27 pacientes Parálisis baja del Mediano Transferencia de Huber (Abductor del Meñique) • Se considera un substituto cercano del abductor de corto del pulgar. • Mejora la apariencia de la mano (aumenta la eminencia tenar) • Se realiza una incisión media-lateral desde base de la 1ª falange del meñique hasta pliegue de la palma Parálisis baja del Mediano Transferencia de Huber • Se separan sus 2 inserciones (base de falange proximal y en aparato extensor). • Se diseca el músculo (Hasta su inserción en pisiforme). • Incisión dorso radial de 1er falange del pulgar. (se realiza un túnel subcutáneo). • Se sutura al abductor corto del pulgar. • Se coloca inmovilización con oposición total por 4 semanas. • Resultados excelentes en 12 de 15 px. Nota: se debe realizar cuando no se pueden realizar la técnicas previas Parálisis baja del mediano Transferencia de Camitz (Palmar menor) • Se utiliza en Sdme. Del Túnel Carpo complicado • Se indica realizarlo en el mismo momento que la liberación del túnel carpiano. (mejoría por liberación del túnel) • Mejora la abducción mas no la oponencia. • Se realiza incisión de pliegue de la muñeca hasta mitad de la palma siguiendo el tendón del flexor superficial del dedo medio. Parálisis baja del mediano Transferencia de Camitz • Se realiza liberación de túnel carpiano. • Se realiza incisión en articulación metacarpofalangica del pulgar (se realiza túnel subcutáneo). • Se sutura a Abductor corto del pulgar • Férula en oponencia total, con muñeca en posición neutra. • Resultados Buena oposición en 50% al año Buena oposición y abducuccion en 91% a los 16 meses Parálisis alta del N. mediano • Todos los músculos flexores del antebrazo están paralizados excepto el cubital anterior y los flexores profundos de los dedos anular y meñique. • El objetivo de la trasferencia tendinosa es la flexión del índice y pulgar, así como oponencia del pulgar. • Solo el supinador largo, primer radial externo y el cubital posterior están disponibles. • La selección de la transferencia y el tiempo adecuados dependen de pronostico de la lesión (algunos la adelantan para iniciar la rehabilitación) Parálisis alta del N. mediano 1. 2. 3. 4. 5. Las lesiones del nervio como las laceraciones que son reparadas tienen buena evolución. Se debe reparar el nervio siempre que se pueda ya sea de laceración o con injerto. Solo se indican las transferencias tempranas cuando no se haya reparado el nervio. Se debe realizar técnica termino-lateral siempre que se tenga la esperanza de recuperación. Mantener rangos de movimientos ( hasta la transferencia o recuperación) Parálisis alta del N. mediano RESTAURACION DE OPOCICION DE PULGAR • Muchos pacientes conservan la oposición en lesiones altas de nervio mediano. • Los px con perdida de la oposición utilizan los músculos extensores extrínsecos y el abductor largo del pulgar en pronacion para recoger objetos. • Estos pacientes no pueden ver su palma al recoger objetos y les causa una gran discapacidad. (pronacion) • No pueden sustituir la perdida de la sensibilidad con la visión. • Se recomiendo realizar transferencia tendinosa y dejar al paciente con algo de supinación. Parálisis alta del N. mediano RESTAURACION DE OPOCICION DEL PULGAR • Los músculos mas indicados para la transferencia son: Extensor propio de dedo índice, extensor largo del pulgar y el extensor del dedo meñique. 1. Realizan una buena oposición. 2. Baja morbilidad en área donante. 3. No requieren elongación tendinosa. Parálisis alta del N. mediano Primer radial externo a flexor común profundo del dedo índice • Indicado para px que requieren fuerza en lado radial de la mano. • Se suturan tendones latero-terminal • Se recupera flexión del índice pero no fuerza. • Se debe vigilar la tensión (índice extendido con muñeca flexionada y flexionado con muñeca extendida) Parálisis alta del N. mediano Supinador largo a Flexor largo del pulgar • Se debe desbridar el trayecto de Supinador largo • Se inserta al flexor largo del pulgar, se debe vigilar la tensión. • Cuando se extienda el codo debe tener una flexión del pulgar poderosa y a la flexión del codo la flexión de pulgar es débil. Parálisis alta del N. mediano • La sensibilidad es el principal determinante de la función de la mano. • Se debe tener en cuenta que la adaptación del Px es buena, aunque el daño sea de la mano dominante. Parálisis del Nervio Radial • La perdida de la función crea una discapacidad significativa. • El paciente no puede extender los dedos, lo que le dificulta el agarrar objetos • La imposibilidad de extensión de la muñeca ocasiona debilidad para apretar la mano. Parálisis del Nervio Radial • Se debe diferenciar entre lesión completa y la lesión de nervio interoseo posterior rama del radial. • El n. radial inerva al Supinador largo y al primer radial externo antes de dividirse en n. interoseo posterior y rama superficial. • El primer radial externo es también inervado por el n. interoseo posterior. • En la lesión del nervio interoseo posterior el PRE ejerce una fuerte extensión y desviación radial de la muñeca Parálisis del Nervio Radial • Los pacientes con parálisis del nervio radial requieren: 1. 2. 3. Extensión de la muñeca Extensión de los dedos (art. Metacarpofalangica). Extensión y abducción del pulgar. • Los músculos disponibles para transferencia son los extrínsecos inervados por n. cubital y n. mediano. (cubital anterior, palmar mayor y menor) • La perdida de la sensibilidad del dorso de la mano raramente ocasiona discapacidad. Parálisis del Nervio Radial TRATAMIENTO CONSERVADOR • Lo mas importante es mantener los rangos de movilidad completos de muñeca y mano. • Prevenir contracturas. • Educación del Px para que realice su propia terapia física. • Férulas dinámicas para extensión pasiva Parálisis del Nervio Radial TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • La reparación nerviosa o colocación de injerto nervioso tienen pobres resultados. • Se puede diferir la reparación nerviosa y tiene los mismo resultados que la reparación aguda. • Se puede optar por una transferencia tendinosa temprana y sirve como férula interna. • Mantiene en movimiento las articulaciones, evita contracturas y si tiene recuperación da buenos resultados. Parálisis del Nervio Radial PRINCIPIOS DE TRANSFERENCIA TENDINOSA • Corrección de Contracturas -Es mas fácil evitar que corregir las contracturas -Mantener movilidad completa antes de transferencia -Ninguna transferencia puede mover una articulación rígida. Parálisis del Nervio Radial FUERZA ADECUADA • El tendón elegido debe ser suficientemente fuerte para realizar su nueva función. • No se debe utilizar músculos que hayan sido reinervados o estuvieron paralizados. • Usualmente la fuerza muscular después de la transferencia desciende un grado en la escala de Highet Parálisis del Nervio Radial • Se busca que el tendón tenga la misma línea de palanca de su origen a su nueva inserción. • Que el tendón solo tenga una función. • Se busca que no origine una deformidad al utilizarlo. • Se busca “equilibrio de los tejidos” previo a la transferencia. (La induración de los tejidos a cedido, no infecciones, articulaciones flexibles, cicatrices suaves) Parálisis del Nervio Radial TIEMPO PARA TRANSFERENCIA TENDINOSA • Si se realiza reparación del nervio se debe de esperar • Si se tiene una lesión importante del nervio se debe realizar una transferencia en agudo. • La regeneración nerviosa se da 1mm al día y los músculos mas proximales a la lesión son los que inician con función. • Si la lesión es en tercio medio del brazo se debe esperar de 5 a 6 meses y los músculos que inician función son el supinador largo y el primer radial externo. Parálisis del Nervio Radial TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR • Se realiza incisión en J siguiendo el cubital anterior hasta palmar mayor se realiza disección de tendón. • Incisión desde la epitroclea cara dorso-cubital se retrae el cubital anterior. Parálisis del Nervio Radial TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR • Incisión en cara volar hacia el borde radial de la muñeca • Se identifica el pronador redondo y se desinserta. • Se dirige hacia el segundo radial externo y se inserta justo en la transición músculo tendinosa. Parálisis del Nervio Radial TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR • Se rota el cubital anterior hacia dorsal • Se realiza inserción en extensor común de los dedos • La inserción se realiza en Angulo de 45º y con los tendones separados. Parálisis del Nervio Radial TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR • Se busca el extensor largo del pulgar se corta cerca de la unión músculo tendinosa. • Se transfiere hacia la cara volar. • Se identifica el palmar menor y se desinserta • Se insertan termino terminal Parálisis del Nervio Radial TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR Manejo posquirúrgico • Férula con pronacion de 30º, muñeca en extensión de 45º, articulación metacarpofalangica en flexión de 15º, pulgar en máxima abducción y extensión. • Se retira sutura en 15 días. • Se deja férula por 4 semanas, posteriormente se puede dejar solo nocturna por 2 semanas • Se inicia rehabilitación al mes, se espera buena adaptación de 3 a 6 meses. Parálisis del Nervio Radial TREANSFERENCIA DEL PALMAR MAYOR • El pronador redondo se transfiere al segundo radial externo. • Se realiza una incisión en la cara volar del antebrazo entre palmar mayor y menor. • Se seccionan ambos músculos cerca de su inserción, se disecan Parálisis del Nervio Radial TREANSFERENCIA DEL PALMAR MAYOR • Se realiza otra incisión en cara dorsal cerca de la muñeca hacia proximal. • Se rota el palmar mayor por la cara radial hacia dorsal. • El palmar mayor se inserta con el extensor común de los dedos. • El palmar menor se sutura al extensor largo del pulgar. Parálisis del Nervio Radial OCACIONADA POR FRACTURA DE HUMERO • El tratamiento es controversial • La incidencia de parálisis del n. radial tras fractura de humero es de 10% • Existen 3 maneras para manejo de la parálisis del n. radial Parálisis del Nervio Radial EXPLORACION TEMPRANA DEL NERVIO • Muchos autores sugieren la exploración temprana • Estos autores refieren estas ventajas: -El estado del nervio (intacto, contusión, atrapado en el foco de la fractura, atravesado por un fragmento, o seccionado) puede ser reparado. -Estabilizar la fractura previene mas daño. -La operación temprana es técnicamente mas sencilla. Parálisis del Nervio Radial EXPLORACION TEMPRANA DEL NERVIO • Otros autores durante la exploración temprana encontraron lesiones reparables en el nervio hasta en 5% de los casos. • Szalay y Rockwood no recomiendan la exploración temprana. • En la lesión secundaria (ejemplo al reducir la fractura) algunos autores abogan que es indicación mayor para realizar una exploración del nervio. • Estudios demuestran que el tratamiento conservador para lesiones secundarias tiene buenas expectativas de recuperación. Parálisis del Nervio Radial EXPLORACION DEL NERVIO EN 6 A 8 SEMANAS SI NO EXISTE RECUPERACION • Shaw y Sakallarides en 1967 concluyeron que se debe realizar exploración en 7 u 8 semanas si no existe recuperación. • Goldner y Kelley refieren que se debe esperar mas tiempo ya que existen pacientes que han recuperado espontáneamente a las 20 semanas. Parálisis del Nervio Radial EXPLORACION DEL NERVIO SI NO EXISTE RECUPERACION EN LARGO PERIODO DE TIEMPO • Autores refieren que la recuperación motora no aparece hasta 4 o 5 meses tras una fractura de humero. • Seddon sugiere que la recuperación nerviosa es de 1mm al día • Se mide la radiografía desde el foco de la fractura hasta la innervación del supinador largo (2 cm. arriba del epicondilo humeral). Parálisis del Nervio Radial EXPLORACION NERVIOSA • Como ventajas encontramos -Cirugía es innecesaria en la mayoría de los px -La mayoría de los pacientes recuperan sin cirugía. -La fractura de humero esta usualmente curada • Zachary concluye que es seguro explorar el nervio hasta 16 meses después de la fractura.
