ficha de tratamiento prolongado - Caja de Previsión Social de los

Ficha Número
FICHA DE TRATAMIENTO PROLONGADO
(Para completar por Caja de Ing.)
Día
CajaSantaDEFe - Ingeniería
1º circunscripción
DATOS DEL
AFILIADO
Tipo
Nº de Documento
Apellidos y Nombres
Dirección
Número
Piso
Mes
Edad
Dpto.
Localidad
Año
Peso
C.Postal
Nº Afiliado:
Sufijo:
Teléfono
Plan:
DATOS DEL
MÉDICO
Matrícula
Celular
Email
Apellido y Nombres
Especialidad
Dirección
Teléfono
Localidad
Celular
Email
HISTORIA CLÍNICA
1
Diagnóstico:
Forma
Farmacéutica
Concentración
Contenido
por Envase
Meses de
Tratamiento
Envases
Totales
Monodroga:
Nombre Comercial:
(máximo 6 meses)
2
Diagnóstico:
Forma
Farmacéutica
Concentración
Contenido
por Envase
Meses de
Tratamiento
Envases
Totales
Monodroga:
Nombre Comercial:
(máximo 6 meses)
3
Diagnóstico:
Forma
Farmacéutica
Concentración
Contenido
por Envase
Concentración
Contenido
por Envase
Meses de
Tratamiento
Envases
Totales
Monodroga:
Nombre Comercial:
(máximo 6 meses)
4
Diagnóstico:
Forma
Farmacéutica
Meses de
Tratamiento
Envases
Totales
Monodroga:
Nombre Comercial:
(máximo 6 meses)
5
Diagnóstico:
Forma
Farmacéutica
Concentración
Contenido
por Envase
Meses de
Tratamiento
Envases
Totales
Monodroga:
Nombre Comercial:
(máximo 6 meses)
6
Diagnóstico:
Forma
Farmacéutica
Concentración
Contenido
por Envase
Meses de
Tratamiento
Envases
Totales
Monodroga:
Nombre Comercial:
(máximo 6 meses)
Sr. Profesional: Le recordamos que el presente formulario debe estar completo en todas sus partes, a fin que el afiliado pueda
acceder a la cobertura que otorga el Servicio Asistencial.
La vigencia del mismo será por el total de los días solicitados para el tratamiento con un máximo de 180 días.
Firma y Sello del Médico