FICHA MÉDICA 20 - Instituto María Ana Mogas

INSTITUTO MARIA ANA
MOGAS
A-360
FICHA MÉDICA 20
APELLIDO Y NOMBRE:
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:
FECHA DE NACIMIENTO:
/
/
EDAD:
SEXO:
DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES:
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:
TEL/CEL:
Y/O:
TEL/CEL:
GRUPO SANGUINEO:
FACTOR Rh (
OBRA SOCIAL:
)
SOCIO N°
TEL/CEL:
 VACUNAS ACTUALIZADAS
SI
NO
(Adjuntar fotocopia cartilla de vacunación actualizada)
 ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ (Marcar con un círculo)
Sarampión
Varicela
Coqueluche
Paperas
Cardiopatías
Otras (especificar)
Otitis
Bronquitis
Hernias
Sinusitis
Diabetes
Escarlatina
Meningitis
Asma
Problemas Neurológicos
Reumatismo
Celíaco
Epilepsia
Mononucleosis
Tuberculosis
Problemas de coagulación
 ANTECEDENTES DE INTERÉS
OPERACIONES:
TRAUMATISMOS/FACTURAS
¿Es alérgico?
¿A qué?
¿Cómo lo trata?
¿Sufre convulsiones?
Manifesta algún problema
¿Cuál?
¿Cuál?
¿Cuál?
 Auditivo
 Visual
 Alimentario
¿Actualmente toma algún medicamento?
Señalar actividades que el niño no pueda realizar exclusivamente por prescripción médica.
Otras observaciones que usted crea necesario realizar
_
ADJUNTAR INFORME DE ELECTROCARDIOGRAMA CON FIRMA, SELLO Y N° DE MATRÍCULA DEL CARDIÓLOGO
_
APTO FÌSICO
Certifico haber examinado a
DNI
quien se encuentra en condiciones físicas aptas para realizar actividades recreativas y/o deportivas acordes a
su edad.
Para ser presentado ante las autoridades del Instituto María Ana Mogas
Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
Firma del Profesional
de
de 20
Sello Aclaratorio y N° de Matrícula
Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se
ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de
ellos. Sin APTO FÍSICO no podrá ser calificado.
Firma del padre, madre o tutor
Aclaración