BOLETA DE CAMPO TRAVIESA

MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA
INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN
PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES
EDICIÓN 2015
Boleta de Inscripción Nominal y Técnica de Estudiantes
Atletismo Campo Traviesa
SELLO
Dirección Regional: _________________________________________________________ Circuito: _______ Institución: ________________________________________
Nombre del Director (a) de la Institución: ________________________________________________
Tel: _________________________________ Fax ________________________
Firma: ___________________________
Correo electrónico:____________________________________
Jefe (a) de Delegación: ____________________________________Tel:_________________ Correo Electrónico: ____________________________________
Entrenador (a):__________________________________________ Tel: _________________ Correo Electrónico: ____________________________________
La o el Asistente: ________________________________________ Tel: _________________ Correo Electrónico: ____________________________________
Nombre
Apellidos
Fecha de Nacimiento
Cédula
Pasaporte
Nacionalidad
Sección
Categoría
Género
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Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final.
Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente
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Firma Docente Educación Física
Centro Educativo
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Firma del Asesoro o Promotor (a)
Deportivo (a) Regional
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Sello
Dirección Regional