BOLETA DE FUTSAL
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN PUBLICA INSTITUTO DEL DEPORTE Y LA RECREACIÓN PROGRAMA JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES EDICIÓN 2015 Boleta de Inscripción Técnica y Nominal Estudiantil FUTSAL Categoría:______ SELLO Dirección Regional: _______________________________ Circuito: _______ Institución: _____________________________ Nombre del Director (a) de la Institución: _______________________________ Firma: ______________________________ Tel: ______________________ Fax: ____________________ Correo Electrónico: ______________________________ Jefe (a) de Delegación: __________________________Tel:_____________ Correo Electrónico: ______________________________ Entrenador (a):________________________________ Tel: _____________ Correo Electrónico: ______________________________ Asistente: _________________________________ Nombre Apellidos Tel: _____________ Correo Electrónico: ______________________________ Fecha de Nacimiento 1 ___/___/____ 2 ___/___/____ 3 ___/___/____ 4 ___/___/____ 5 ___/___/____ 6 ___/___/____ 7 ___/___/____ 8 ___/___/____ 9 ___/___/____ 10 ___/___/____ 11 ___/___/____ 12 ___/___/____ Cédula Nacionalidad Sección Numero Nota: Esta Boleta debe ser entregada a la Dirección de Vida Estudiantil y a la Organización de la Final Nacional que corresponda, quince días antes de la realización de la respectiva Final. Se Recuerda que si los datos no son los correctos o exista alguna anomalía, se elevará el caso para la aplicación de la Ley de Carrera Docente __________________________________________ Firma Docente Educación Física Centro Educativo ___________________________ Firma del Asesoro o Promotor (a) Deportivo (a) Regional ____________________ Sello Dirección Regional
