PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO
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Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico 1 PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO Marcelo Catalano, M.V., Especialista en Cirugía de Pequeños Animales Profesor Adjunto Dpto. de Clínica Area de Cirugía General Preparación del campo quirúrgico y su antisepsia. La flora microbiana endógena (de manera particular Staphylococcus aureus y Streptococcus sp) es la fuente más común en la contaminación de las heridas quirúrgicas. Los microorganismos normales o residentes habitan en los estratos cornificados superficiales del tegumento y folículos pilosos externos. La flora canina residente comprende Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp y Pityrosporon sp, mientras que el S. aureus, Staphylococcus intermedius, Escherichia coli, Streptococcus sp, Enterobacter sp y Clostridium sp son patógenos transitorios. La eliminación de la exposición a esta flora es de importancia extrema durante los actos quirúrgicos. Aunque es imposible esterilizar la piel sin deteriorar su función protectora natural e interferencia con la cicatrización lesional, la preparación preoperatoria reduce la infección. Tratamiento del pelo: Tricotomía, rasurado y lavados Antes de preparar al paciente para la cirugía se deben verificar la identidad del paciente, el procedimiento quirúrgico que se realizará y el campo operatorio que se preparará. Es de utilidad bañar al paciente el día previo al procedimiento quirúrgico para eliminar los pelos sueltos, detritos y parásitos externos. El pelo debe ser rasurado en forma liberal alrededor del sitio de incisión planeado de manera que pueda extenderse dentro de un campo estéril . Una pauta general es rasurar en forma amplia a cada lado de la incisión, no se puede hablar de medidas ya que dependerán del tamaño de paciente. El pelaje puede eliminarse con mayor eficacia mediante una peladora eléctrica con cabezal 2 Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico N° 40. Los pacientes con mantos pilosos densos se pueden rasurar primero con una hoja más gruesa (N° 10). A mayor número de hoja, más corto es el pelo remanente. Las peladoras deben sostenerse de manera que el peine apoye completamente sobre la piel, NO la punta del peine solamente, esto genera laceraciones en la piel molestas para el animal y de mala impresión para el propietario. Si el animal tiene el pelo largo y denso la tricotomía inicial debe realizarse con el patrón de crecimiento piloso. El rasurado posterior debe ser contra el patrón de crecimiento piloso para obtener una tricotomía más completa. Si el animal es delo corto o de poca densidad en la zona a operar, se puede hacer directamente el rasurado con N° 40. Las cremas depilatorias son menos traumáticas que otros métodos de tricotomía, pero inducen reacción linfocitaria dérmica leve. Son de mayor utilidad en áreas irregulares donde es difícil el rasurado adecuado. Las hojitas de afeitar en pequeños animales no se utilizan ya que ocasionan microlaceraciones tegumentarias que pueden incrementar la irritación, promover la infección y por ende complicar el post operatorio.. Después de completar la tricotomía, el pelo suelto es eliminado con aspiradora. Para los procedimientos en los miembros, excepto que se deba intervenir en la región podal, la zona debe ser aislada fehacientemente del área quirúrgica colocando un guante de látex sobre la extremidad distal y asegurándolo al miembro con cinta, tarea que realiza un circulante. El guante que no requiere que sea estéril debe cubrirse con un paño estéril en el momento de la cirugía, tarea que debe realizar cirujano o ayudante, y una alternativa práctica es usar una manga estéril de camisolín descartado. También se puede cubrir con un paño pequeño o con venda de Cambridge estéril. El pie entonces queda "vestido" y aislado con el guante de látex, éste no es necesario que sea estéril, ya que su función es la evitar que una zona difícil de realizar una antisepsia intensa, pudiera humedecerse y aflorar contaminación a través de la colocación de solamente un Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico 3 paño de tela. Algunos colegas realizan la preparación del miembro colgante, e incluso lo visten en esa posición. En mi caso solo recurro a ese método si durante la cirugía necesito mantener el miembro colgante (algunos casos de osteosíntesis cerrada, es decir sin necesidad de abordar al hueso). Hay zonas del cuerpo que requieren preparaciones especiales, como las cercanas al prepucio, entre otras (tema que será ampliado en clase), éstas consisten en lavados especiales, colocación de sondas para evitar la contaminación con orina durante la cirugía, o en el ano realizando una sutura en bolsa de tabaco para evitar la defecación durante el acto en cirugía de periné. Antes de transportar el paciente al quirófano, el campo preparado debe ser tratado con el denominado, lavado prequirúrgico. Lavado Prequirúrgico: En los machos caninos sometidos a procedimientos abdominales, como se dijo anteriormente, el prepucio debe ser irrigado con una solución antiséptica cargada en una jeringa de 20 ml, dicha solución se instila dentro del saco prepucial, acompañado con masajes a orificio cerrado y descartando cada uno de los lavados los que no pueden ser menos de tres. La piel del campo preparado se higieniza con jabones germicidas para eliminar los Lavados del saco prepucial Triple Lavado de Iodo-Alcohol del Campo Operatorio detritos y reducir las poblaciones bacterianas. Se hace abundante espuma hasta que se remuevan toda la suciedad y aceites. Este es un lavado generoso que a menudo incluye el pelo que circunda al campo operatorio para eliminar el pelaje desprendido y la seborrea que pueden crear inconvenientes durante la colocación de los paños. 4 Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico Las soluciones de lavado comúnmente utilizadas son los yodóforos, clorhexidina, alcoholes, hexaclorofeno, sales de amonio cuaternario y peróxidos. El alcohol no es efectivo contra las esporas pero produce destrucción rápida de las bacterias y opera como desengrasante. El empleo de alcohol solo no está recomendado, pero se lo utiliza junto con la povidona yodada para realizar el llamado “Triple Lavado de Iodo y Alcohol”, que consiste en alternar lavados con Iodopovidona jabonosa y lavados con alcohol, (foto anterior) al menos tres veces. El hexaclorofeno y las sales de amonio cuaternario son menos efectivas que otros agentes disponibles. Todos estos pasos (tricotomía, rasurado y lavado) por lo general se realizan en la zona sucia, pero según el protocolo de anestesia empleado algunos prefieren hacerlo en el quirófano para poner al paciente en plano quirúrgico mientras se realizan los mismos. Todo esto por lo general lo hace el Circulante (sucio) solo o si es necesario con la colaboración de algún otro componente del equipo. El Triple lavado de Iodo y alcohol se realiza según el tipo de cirugía alternativamente tantas veces como sea. Ej.: se sugiere para cirugía clásica abdominal, tres lavados de ambos y para traumatología, cinco lavados de ambos. Una maniobra muy utilizada es la realización del último lavado de la serie en el quirófano, previo a la embrocación, para dar lugar luego a la colocación de los paños, caso contrario el campo debe cubrirse con paño estéril hasta llegar al quirófano para evitar su contaminación. Embrocación Consiste en la aplicación de un antiséptico sobre la zona previamente rasurada y lavada como vimos antes. Según el método puede ser realizada por el mismo circulante si se utiliza pulverizado o derramamiento, o por el ayudante de Cirujano o el Cirujano, si se utiliza instrumental estéril y gasa embebida en antiséptico. Dentro de los métodos con material estéril se encuentra el hisopado que debe hacerse con movimientos firmes y amplios impregnando la piel con el antiséptico. La persona que lo realiza debe tener la precaución de no pasar dos veces por el mismo lugar, para ello es importante que los antisépticos posean una sustancia tintorial, de esta manera podemos distinguir el área donde se ha aplicado. Formas de embrocación: a) Con hisopo b) Por derramamiento Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico 5 c) Por pulverización a) Con hisopo (la debe realizar personal vestido en forma estéril): se realiza con gasa, que se dobla al medio plegando los laterales y luego lo doblamos por la mitad tomándolo con una pinza de prehensión la que se descartará una vez terminada la maniobra, la gasa no debe deshilacharse. Se puede embeber el hisopo, sumergiéndolo hasta la mitad en un recipiente, generalmente frascos de boca ancha con el antiséptico, o un circulante vierte el antiséptico sobre el hisopo sin tocarlo. La embrocación puede ser: I) Excéntrica: se realiza pasando el hisopo ya embebido en el centro del campo quirúrgico y luego seguimos con movimientos circulares hacia la periferia. II) Como pintando con el hisopo con pinceladas firmes, paralelas entre si hasta cubrir por completo el campo operatorio. Se comienza por donde se realizará la línea de incisión y se sigue hacia ambos lados, alternando de uno y de otro. Otra forma, pero que lleva dos pasos es: marcar primero los limites del campo, y un segundo paso vamos dividiendo la zona pincelando cada parte por separada. Esto se usa para campos operatorios muy grandes. Cuando se termina la maniobra cualquiera sea el método se debe desechar el hisopo, y se descarta la pinza utilizada o se la cuelga en el paño de mesa de instrumental, por si se debe aplicar nuevamente antiséptico durante la cirugía. Estas dos formas b y c las debe realizar un circulante b) Derramamiento: Se usa generalmente para grandes animales, cuando el campo operatorio se encuentra en declive (por ejemplo: cesárea de bovinos). c) Pulverización: se realiza pulverizando el campo operatorio con un pulverizador, se usa como pintando con un soplete, luego el cirujano quitará los excesos de antiséptico, si es necesario. Embrocación por pulverizado en abdómen y en un miembro Colocación de paños de campo Una vez que el paciente ha sido posicionado y la piel embrocada, está pronto para los paños de campo. Si se utiliza electrocauterio, debe transcurrir el tiempo suficiente entre la preparación de la piel y la aplicación de los paños para permitir la evaporación completa de las sustancias inflamables (por ej. alcohol, desengrasantes) desde el tegumento. Si una incisión abdominal se extiende hasta el pubis en los machos caninos, el 6 Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico prepucio debe ser desviado hacia lateral como se muestra en las fotos. Dos maneras distintas de desviar el prepucio para una cirugía abominal El propósito de los paños es crear y mantener un campo estéril alrededor del campo operatorio. La colocación de los paños de campo se realiza por un miembro del equipo vestido y enguantado, comenzando con los paños de primer campo que aíslan la porción no preparada del paciente. Estos paños deben colocarse de a uno en la periferia del área preparada. Los paños de campo pueden ser de tela de toalla o toallas no absorbentes descartables. No deben ser lanzados, abanicados o sacudidos porque su movimiento rápido crea corrientes de aire sobre las que pueden migrar polvo, hilachas y núcleos de gotitas. Los paños, suministros y equipamiento que se encuentran sobre o por debajo del nivel de la camilla deben ser considerados no estériles porque no están dentro del campo visual del cirujano y su esterilidad no puede ser verificada. Paños de Primer Campo Se usan para aislar el resto del animal y elementos vecinos como la mesa de cirugía del campo operatorio en sí, así se impide la contaminación de la vestimenta del cirujano y ayudantes. El orden de colocación de los paños de primer campo es variable y depende del cirujano en sí, pero por lo general se coloca primero el del lado del cirujano, segundo el del lado del ayudante, siendo indistinto los otros dos. Las pinzas utilizadas para la fijación de los paños de primer campo se denominan de Kirminson o Backhaus, también se puede fijar con puntos simples. Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico 7 Otra alternativa es utilizar como paño de primer campo un paño grande que cubra toda la mesa de cirugía que posea una ventana o abertura con dobladillos como en el resto de los bordes del paño a la altura de la zona de la incisión llamados paños fenestrados, los hay con ventanas centrales o en los extremos, y se utilizan según donde sea la cirugía. A la hora de tomar el paño el cirujano debe esconder sus manos detrás del paño de manera tal que no exista el accidente de tocar zonas contaminadas al momento de colocarlo, la mesa de instrumental se mantiene alejada. Una vez colocado el paño del lado donde se coloca la mesa de instrumental, ésta recién se puede arrimar a la camilla de cirugía y de ésta manera establecer una continuidad estéril entre el campo operatorio y la mesa. Por último generalmente se coloca el cercano a la cabeza donde está trabajando el anestesista y que en la manera que no altere la asepsia del campo operatorio, éste maneja de acuerdo a las necesidades de visualización de reflejos y colocación de elementos de monitoreo. 8 Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico Paños de Segundo Campo Si bien se realizan los lavados antisépticos previos, se da por entendido que la piel nunca la podremos dejar totalmente sin contaminación, hay glándulas sudoríparas y sebáceas que son verdaderos reservorios de contaminación, por ello es que en algunas cirugías se deben colocar paños que aíslen también ese pequeño espacio de piel que rodea la herida. Los paños de segundo campo son más pequeños que los paños de primer campo. Se fijan con pinzas de segundo campo, de Doyen como en la figura o con puntos simples como en la foto. Como se ve solo queda expuesto el subcutáneo. Esto en algunas cirugías como colocación de prótesis es muy importante y se puede realizar con film autoadhesivo estéril. La marca más difundida es 3 M. Distintas cirugías en donde se debe colocar paños de tercer campo Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico 9 Paños de Tercer campo Como se observa en las fotos anteriores, se usan cuando se quiere aislar un órgano, o el posible derrame del mismo hacia la cavidad. Generalmente son toallas absorbentes o de gasa con algodón en su interior, Si se puede exteriorizar el órgano a incidir se colocan gasas debajo y a los costados, cubriendo todo el resto, y se deja solo a la vista la zona a incidir. Si se debe trabajar en profundidad, se arma una especie de embudo para evitar la contaminación. Los paños de tercer campo también reciben el nombre de compresas de tercer campo. Colocación de los Paños de Campo en los Miembros La colocación de los paños de campo en miembro anterior o posterior, lleva algunas maniobras especiales a considerar: el Circulante, en la sala de inducción, coloca en la posición distal del miembro a intervenir, un guante de latex para cubrir la porción en la que no se realizó la tricotomía. Una vez en el quirófano, el Circulante tomará desde ese extremo del miembro para realizar la embrocación, en todo el contorno del mismo como ya vimos en la foto de embrocación de miembros. Mientras se coloca el paño número1, el Circulante tiene el miembro del animal levantado. Y recién cuando es colocado el paño número 2, sobre el número 1, se baja el miembro. También se puede reemplazar el paño N° 2 por una manga de camisolín como ya dijimos. Luego se continúa según se muestra en los gráficos. 3 2 1 4 5 6 10 Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA Preparación del campo quirúrgico En las fotos vemos una opción que muestra la secuencia de colocación de paños, en éste caso utilizando una manga de camisolín sobre el guante aislante.
