Formulario de Declaración - Connecticut Department of Labor

Departamento de Trabajo de Connecticut
División de Estándares de Salario y el Lugar de Trabajo
200 Folly Brook Boulevard
Wethersfield, CT 06109
Unit:
Agent Initials:
Industry Code:
www.ct.gov/dol
Tel.: 860-263-6790
PARA USO OFICIAL:
Territory:
DECLARACIÓN DE RECLAMO POR SALARIO
INSTRUCCIONES: Llene ambos lados de este formulario y fírmelo. Llénelo con máquina de escribir o escriba
legiblemente en letra de imprenta. Complete todos los puntos a su leal saber y entender. Si no lo hace puede haber
demoras. Adjunte copias de los documentos que pueden ser relevantes a su reclamo. Por favor, notifíquenos
inmediatamente por correo si cambia de dirección o teléfono, o se recibe el pago.
INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
1. Su nombre (Empleado)
4. Fecha
5. Número de Seguro Social
5a. Genero
Masculino
2. Su dirección (Número y calle)
(Ciudad o pueblo)
3. Su teléfono
(Estado)
Femenino
(Código Postal)
6. Tipo de trabajo / profesión / cargo
7. Yo prefiero recibir una carta de reconocimiento por
Dirección de correo electrónico:
correa ordinario
correo electrónico
INFORMACIÓN DEL TRABAJO
8. Nombre de compañía (Empleador)
10. Teléfono de compañía
9. Dirección de la compañía (no apartado postal)
(Ciudad o pueblo)
(Estado)
(Código Postal)
11. Otros nombres que puede usar el empleador
12. Nombre de la persona encargada
13. argo (por ejemplo: Dueño, gerente)
14. ¿Trabajó en la dirección indicada en sección #8?
15. Número de horas
trabajadas a la semana
16. Fecha de separación
Fecha contratado
Sí
No
Tasa de pago de
comienzo
Por favor, proporcione el lugar:
Tasa de pago final
Renunció / Despido temporal
Despedido
Todavía empleado
Razón de la separación
17. Salario reclamado desde (Fecha)
Hasta (Fecha)
Salario por
(Hora, día, semana, etc.)
Monto total reclamado
DETALLES DEL RECLAMO
18. Por favor, indique la(s) razón(es) del reclamo:
Salario de horas extras (a razón de una vez y media)
Cheque de pago final no fue recibido o no es correcto
No fue pagado por todas las horas trabajadas
Comisión(es) no recibida(s) o incorrecta(s)
(por favor, proporcione información detallada y el contrato
de empleo si está disponible)
No pagar el salario imperante en un Proyecto de obras
públicas (por favor, proporcione el(los) nombre(s) de el(los)
proyecto(s) al lado reverso de este formulario)
Pago extra (bonus)
Clasificado indebidamente como contratista independiente
Pago de vacaciones al ser terminado
(por favor, proporcione la póliza de reglamento escrita)
No pudo cobrar el cheque de pago
Deducciones ilegales
Salario mínimo
No recibo de talonario
Explique por qué cree que el empleador le debe el pago del salario. Indique las fechas y las horas por las cuales cree que le
debe el pago de salario.
Si es necesario adjunte hojas adicionales.
19. ¿Le pidió al empleador el último pago a fondo que cree que le debe?
Sí
Nombre y cargo de la persona a la que pidió: ______________________________________________________
No
Si No, ¿por qué? ____________________________________________________________________________
►►IMPORTANTE◄◄
POR FAVOR, FÍJESE EN LO SIGUIENTE:
1.
2.
3.
Este formulario de reclamo le será devuelto si no está completo o si es ilegible.
Si su querella es porque no ha recibido un cheque de pago final, tiene que ir físicamente al lugar donde normalmente
recibe el pago e intentar obtener el pago personalmente. No es suficiente hacer llamadas telefónicas y/o enviar amigos o
familiares para obtener el pago. Si no intenta obtener el pago personalmente, no investigaremos su reclamo.
Esta División sólo tiene jurisdicción sobre temas de salario. No podemos ayudarle a obtener pago por horas no trabajadas
(pago de vacaciones, indemnización por despido, etc.), o por gastos, dificultades de impuestos o dificultades con un plan de
pensión. Es posible que le podamos ayudar a obtener pago por beneficios no usados como pago de vacaciones, pero sólo
después de separarse del trabajo.
Al firmar este formulario, doy fe de lo siguiente:
● Que a mi leal saber y entender ésta es una declaración verdadera del salario que me es debido. Por la presente asigno todo el
salario y multas acumuladas debido a la falta de pago y todos los embargos preventivos que los aseguran al Comisionado de Trabajo
del Estado de Connecticut para cobrar de acuerdo con la ley.
● Que autorizo que este dinero pagado me sea enviado por correo bajo mi propio riesgo.
● Que autorizo al Comisionado de Trabajo o cualquier persona autorizada por el Comisionado de Trabajo a aprobar un ajuste o
acuerdo propuesto para este reclamo, a menos que objete por escrito dentro de los diez días después de ser notificado en la dirección
que me ha dado el Comisionado de Trabajo. Entiendo que se me puede asignar mi reclamo nuevamente para buscarlo en un tribunal
para controversias de cuantía menor o a través de un abogado privado.
20. Entiendo que este formulario de querella es sujeto a las leyes de Libre Acceso a la Información.
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Firma
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Fecha
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Firma de padre o guardián
(Si el querellante tiene menos de 18 años)
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Fecha
WCA-1S (Rev 6/16)