Departamento de Trabajo de Connecticut División de Estándares de Salario y el Lugar de Trabajo 200 Folly Brook Boulevard Wethersfield, CT 06109 Unit: Agent Initials: Industry Code: www.ct.gov/dol Tel.: 860-263-6790 PARA USO OFICIAL: Territory: DECLARACIÓN DE RECLAMO POR SALARIO INSTRUCCIONES: Llene ambos lados de este formulario y fírmelo. Llénelo con máquina de escribir o escriba legiblemente en letra de imprenta. Complete todos los puntos a su leal saber y entender. Si no lo hace puede haber demoras. Adjunte copias de los documentos que pueden ser relevantes a su reclamo. Por favor, notifíquenos inmediatamente por correo si cambia de dirección o teléfono, o se recibe el pago. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO 1. Su nombre (Empleado) 4. Fecha 5. Número de Seguro Social 5a. Genero Masculino 2. Su dirección (Número y calle) (Ciudad o pueblo) 3. Su teléfono (Estado) Femenino (Código Postal) 6. Tipo de trabajo / profesión / cargo INFORMACIÓN DEL TRABAJO 7. Nombre de compañía (Empleador) 9. Teléfono de compañía 8. Dirección de la compañía (no apartado postal) (Ciudad o pueblo) (Estado) (Código Postal) 10. Otros nombres que puede usar el empleador 11. Nombre de la persona encargada 12. Cargo (por ejemplo: Dueño, gerente) 13. ¿Trabajó en la dirección indicada en sección #8? Sí No Por favor, proporcione el lugar: 14. Número de horas trabajadas a la semana 15. Fecha de separación Fecha contratado Tasa de pago de comienzo Tasa de pago final Renunció / Despido temporal Despedido Todavía empleado Razón de la separación 16. Salario reclamado desde (Fecha) Hasta (Fecha) Salario por (Hora, día, semana, etc.) Monto total reclamado DETALLES DEL RECLAMO 17. Por favor, indique la(s) razón(es) del reclamo: Salario de horas extras (a razón de una vez y media) Cheque de pago final no fue recibido o no es correcto No fue pagado por todas las horas trabajadas Comisión(es) no recibida(s) o incorrecta(s) (por favor, proporcione información detallada y el contrato de empleo si está disponible) No pagar el salario imperante en un Proyecto de obras públicas (por favor, proporcione el(los) nombre(s) de el(los) proyecto(s) al lado reverso de este formulario) Pago extra (bonus) Clasificado indebidamente como contratista independiente Pago de vacaciones al ser terminado (por favor, proporcione la póliza de reglamento escrita) No pudo cobrar el cheque de pago Deducciones ilegales Salario mínimo No recibo de talonario Explique por qué cree que el empleador le debe el pago del salario. Indique las fechas y las horas por las cuales cree que le debe el pago de salario. Si es necesario adjunte hojas adicionales. 18. ¿Le pidió al empleador el último pago a fondo que cree que le debe? Sí Nombre y cargo de la persona a la que pidió: ______________________________________________________ No Si No, ¿por qué? ____________________________________________________________________________ ►►IMPORTANTE◄◄ POR FAVOR, FÍJESE EN LO SIGUIENTE: 1. 2. 3. Este formulario de reclamo le será devuelto si no está completo o si es ilegible. Si su querella es porque no ha recibido un cheque de pago final, tiene que ir físicamente al lugar donde normalmente recibe el pago e intentar obtener el pago personalmente. No es suficiente hacer llamadas telefónicas y/o enviar amigos o familiares para obtener el pago. Si no intenta obtener el pago personalmente, no investigaremos su reclamo. Esta División sólo tiene jurisdicción sobre temas de salario. No podemos ayudarle a obtener pago por horas no trabajadas (pago de vacaciones, indemnización por despido, etc.), o por gastos, dificultades de impuestos o dificultades con un plan de pensión. Es posible que le podamos ayudar a obtener pago por beneficios no usados como pago de vacaciones, pero sólo después de separarse del trabajo. Al firmar este formulario, doy fe de lo siguiente: ● Que a mi leal saber y entender ésta es una declaración verdadera del salario que me es debido. Por la presente asigno todo el salario y multas acumuladas debido a la falta de pago y todos los embargos preventivos que los aseguran al Comisionado de Trabajo del Estado de Connecticut para cobrar de acuerdo con la ley. ● Que autorizo que este dinero pagado me sea enviado por correo bajo mi propio riesgo. ● Que autorizo al Comisionado de Trabajo o cualquier persona autorizada por el Comisionado de Trabajo a aprobar un ajuste o acuerdo propuesto para este reclamo, a menos que objete por escrito dentro de los diez días después de ser notificado en la dirección que me ha dado el Comisionado de Trabajo. Entiendo que se me puede asignar mi reclamo nuevamente para buscarlo en un tribunal para controversias de cuantía menor o a través de un abogado privado. ● Si no pido por escrito, después del cierre de este caso, que me devuelvan los papeles que he entregado relacionados con esta queja, por la presente autorizo al Comisionado de Trabajo destruirlos después de tres años. 19. Entiendo que este formulario de querella es sujeto a las leyes de Libre Acceso a la Información. (Si entrega la queja de forma anónima, no tiene que firmar a continuación.) _________________________________________________________________ Firma _________________________________ Fecha _________________________________________________________________ Firma de padre o guardián (Si el querellante tiene menos de 18 años) _________________________________ Fecha WCA-1S (Rev 1/09)