Instructivo para completar formulario RAM

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE
NOTIFICACIÓN DE SOSPECHAS DE REACCIONES
ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
DATOS DEL PACIENTE

Iniciales del Paciente,QGLFDUODVLQLFLDOHVGHOSDFLHQWHRXQFyGLJRLGHQWLILFDGRU
TXH KDJD WUD]DEOH DO SDFLHQWH 6H UHFXHUGDTXHODLQIRUPDFLyQHVDEVROXWDPHQWH
FRQILGHQFLDO

Número de Ficha: ,QIRUPDFLyQ QHFHVDULD SDUD FRQILUPDU GDWRV R KDFHU XQ
VHJXLPLHQWR
Edad: ([SUHVDU HQ DxRV 8WLOL]DU PHVHV 0 VL HO SDFLHQWH HV PHQRU GH DxR
(M0\GtDV'VLHVPHQRUGHXQPHV(M'

Peso: ([SUHVDU HQ .J (VWD LQIRUPDFLyQ HV SDUWLFXODUPHQWH LPSRUWDQWH HQ
DQFLDQRV QLxRV \ SDFLHQWHV REHVRV 6L GHVFRQRFH HO SHVR H[DFWR SRU IDYRU
FRORTXHHOSHVRDSUR[LPDGR\HQWUHSDUpQWHVLVLQGLTXHDSUR[

Talla: ([SUHVDU HQ FP 'H JUDQ LPSRUWDQFLD HQ QLxRV \ HQ HO UHSRUWH GH
VRVSHFKDGH5$0GHIiUPDFRVRQFROyJLFRV

Unidad/Servicio: 6HxDODU OD XQLGDG R VHUYLFLR HQ OD TXH HO SDFLHQWH VH
HQFRQWUDEDDOPRPHQWRGHSUHVHQWDUOD5$0
DESCRIPCIÓN DE LA RAM
'HVFULED GHWDOODGDPHQWH FXiOHV IXHURQ ORV VLJQRV R VtQWRPDV TXH FRQVLGHUH SXHGDQ
HVWDU UHODFLRQDGRV FRQ OD DGPLQLVWUDFLyQ GHO PHGLFDPHQWR 'HVFULED HO HYHQWR
UHVXPLHQGRWRGDODLQIRUPDFLyQFOtQLFDUHOHYDQWH
FECHA DEL EVENTO
(V LPSRUWDQWH SDUD OD HYDOXDFLyQ GHFDXVDOLGDG LQGLTXHOD IHFKD H[DFWD HQOD FXDO VH
LQLFLy OD UHDFFLyQ DGYHUVD GH OD VLJXLHQWH PDQHUD ''00$$$$ 6L QR WLHQH OD IHFKD
H[DFWDSXHGHVHxDODUHOPHV\DxRGHRFXUUHQFLDGHODUHDFFLyQ
FÁRMACO(S) SOSPECHOSO(S) Y CONCOMITANTE(S)
,QGLFDUFRQXQD;HQHOFDVLOOHURFRUUHVSRQGLHQWHFRQODOHWUDS )iUPDFR6RVSHFKRVR
\ FRQ OD OHWUD C )iUPDFR &RQFRPLWDQWH 6HxDOH OD PDUFD FRPHUFLDOŠ VL OD
GHVFRQRFH VHxDOH HO QRPEUH JHQpULFR \ HO ODERUDWRULR VHxDODU HO Q~PHUR GH VHULH R
ORWHVLHVSRVLEOH
6LHO IiUPDFR VRVSHFKRVR HVXQ SURGXFWR ELROyJLFR GHEHUiKDFHU WRGROR SRVLEOHSDUD
VHxDODUHOQ~PHURGHVHULHRORWH
,QGLTXH WRGRV ORV RWURV IiUPDFRV LQFOX\HQGR DQDOJpVLFRV YLWDPLQDV ³SURGXFWRV
QDWXUDOHV´ \ KLHUEDV UHFHWDGRV R DXWRPHGLFDGRV TXH HO SDFLHQWH HVWp FRQVXPLHQGR
FRQ VXV UHVSHFWLYDV GRVLV YtD GH DGPLQLVWUDFLyQ UD]yQ GH XVR \ IHFKD GH LQLFLR \
WpUPLQRGHOWUDWDPLHQWR6LHOSDFLHQWHQRHVWiFRQVXPLHQGRRWURVIiUPDFRVseñálelo
explícitamente.
Av. Marathon 1.000 – Ñuñoa – Santiago – Teléfono (56-2) 575 5610 – (56-2) 575 5469 (56-2) 575 53 67
Red Minsal 255 610 - 255 469 – 255 367 - Fax (56-2) 575 56 63
Correo electrónico: [email protected] -
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ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN
,QGLFDUODGRVLVDGPLQLVWUDGDDOSDFLHQWHHQFDQWLGDG\XQLGDGHVGHPHGLGD\GHVFULED
ODYtDGHDGPLQLVWUDFLyQGHOPHGLFDPHQWR(MHPSORVPJYHFHVDOGtDYtDRUDO
PJGLDULRVLQIXVLyQ,9EROXV,9
FECHA DE INICIO
,QGLTXH OD IHFKD HQ OD TXH LQLFLy OD DGPLQLVWUDFLyQ WDQWR GHO IiUPDFR EDMR VRVSHFKD
FRPRGHORVPHGLFDPHQWRVFRQFRPLWDQWHV
FECHA DE TÉRMINO
,QGLTXHODIHFKDHQTXHGHMyGHDGPLQLVWUDUVHFDGDXQRGHORVPHGLFDPHQWRV
6LHOIiUPDFRFRQWLQ~DVLHQGRDGPLQLVWUDGRHVSHFLILFDUORHQODFDVLOODFRUUHVSRQGLHQWH
D)HFKDGH7pUPLQRGHODVLJXLHQWHPDQHUD&217
RAZÓN DE USO
6HxDODU OD HQIHUPHGDG R SDWRORJtD GHO SDFLHQWH SDUD OD FXDO IXH SUHVFULWR FDGD
PHGLFDPHQWR
TRATAMIENTO DE LA RAM
6HxDODU ODV PHGLGDV DGRSWDGDV IUHQWH DO HYHQWR DGYHUVR SRU HM VXVSHQVLyQ GHO
WUDWDPLHQWR DMXVWH GH GRVLV DGPLQLVWUDFLyQ GH DQWtGRWR HVSHFtILFR DGPLQLVWUDFLyQ GH
WUDWDPLHQWRSDOLDWLYRHWF
SUSPENSIÓN/READMINISTRACIÓN.
,QGLFDUFRQXQD;HQHODSDUWDGRVLHOIiUPDFRIXHVXVSHQGLGRDFDXVDGHOD5$06LQR
HVVXVSHQGLGRSRUHVWDFDXVDPDUFDU12
(QFDVRTXHHOIiUPDFRVHVXVSHQGDLQGLFDUVLpVWHIXHUHDGPLQLVWUDGRRQRHLQGLFDU
VLFRQODVXVSHQVLyQSUHVHQWDRQRPHMRUtD6HxDODUHQHODSDUWDGRFRUUHVSRQGLHQWHVL
H[LVWHUHDSDULFLyQGHOD5$0SRVWHULRUDODUHDGPLQLVWUDFLyQGHOPHGLFDPHQWR'HWDOODU
HQHODSDUWDGR³&20(17$5,26´HOUHVXOWDGRGHODUHDGPLQLVWUDFLyQ
RESULTADODE LA RAM
,QGLFDU FRQ XQD ; HO UHVXOWDGR REWHQLGR HQ HO FDVLOOHUR FRUUHVSRQGLHQWH (V UHOHYDQWH
VDEHU VL DO PRPHQWR GHO UHSRUWH HO SDFLHQWH HVWi UHFXSHUDGR QR UHFXSHUDGR R VL VH
VRVSHFKDTXHODUHDFFLyQDGYHUVDKDFDXVDGRODPXHUWHDOSDFLHQWH
CONSECUENCIADE LA RAM
,QGLFDU FRQ XQD ; OD FRQVHFXHQFLD GH OD UHDFFLyQ DGYHUVD HQ HO FDVLOOHUR
FRUUHVSRQGLHQWH(VUHOHYDQWHVDEHUVLRULJLQyXQDKRVSLWDOL]DFLyQRSURORQJyORVGtDV
GHXQDKRVSLWDOL]DFLyQHQFXUVR(VWHGDWRSHUPLWLUiHYDOXDUODJUDYHGDGGHOHYHQWR
COMENTARIOS
,QFOXLU FXDOTXLHU DQWHFHGHQWHFOtQLFR UHOHYDQWHWDOHV FRPR SDWRORJtD GH EDVH DOHUJLDV
SUHYLDVHQIHUPHGDGHVFRQFRPLWDQWHVH[SRVLFLyQSUHYLDDORVPHGLFDPHQWRVGDWRVGH
DQiOLVLVGHODERUDWRULRHWF
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(QHVWHDSDUWDGRSXHGHFRPSOHPHQWDUHOFDVR\GHWDOODUHOUHVXOWDGRGHODVXVSHQVLyQ
\RUHDGPLQLVWUDFLyQGHOIiUPDFR6LQHFHVLWDPiVHVSDFLRDJUHJDUKRMDDQH[D
(V HVSHFLDOPHQWH UHOHYDQWH HQ HVWH DSDUWDGR HO GHVFULELU RWUDV VLWXDFLRQHV TXH
SXGLHUDQFRQVWLWXLU FDXVDV DOWHUQDWLYDV GH OD VLQWRPDWRORJtD TXH SUHVHQWD HO SDFLHQWH
HMHPSORHVWDGRVGHHVWUpVRDQVLHGDGH[FHVRVRGHVDMXVWHVDOLPHQWLFLRVH[SRVLFLyQD
DOLPHQWRVRDQLPDOHVDORVFXDOHVHVDOpUJLFRHWF
DATOS DEL INFORMANTE
,QGLTXHVXQRPEUHSURIHVLyQFLXGDGHVWDEOHFLPLHQWRDTXHSHUWHQHFHWHOpIRQR)$;
\FRUUHRHOHFWUyQLFR
(VWD LQIRUPDFLyQ VHUi GH JUDQ XWLOLGDG SDUD REWHQHU LQIRUPDFLyQ DGLFLRQDO HQ HO FDVR
TXH VHD QHFHVDULR \ SDUD FRPXQLFDUOH VL HVWiQ GHVFULWRV RWURV FDVRV VLPLODUHV D ORV
UHSRUWDGRVSRU8GHQHOSDtVRHQHOH[WUDQMHUR
'HEH UHJLVWUDU OD IHFKD GH UHSRUWH (V LPSRUWDQWH VHxDODU HQ HO FDVLOOHUR
FRUUHVSRQGLHQWHVLHVWHUHSRUWHHVLQLFLDORHVXQVHJXLPLHQWRDXQUHSRUWHDQWHULRU
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