Medicina Febrero 2007 - Colegio de Medicos Cirujanos Costa Rica

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a verdadera medida de nuestra valía se
compone de todos los beneficios que
los demás obtengan de nuestro trabajo.
Por supuesto, para los miembros salientes de
la Junta de Gobierno: Dra. Daisy Corrales, Dr.
Jorge Cortés Rodríguez, Dr. Jorge López Vallejo
y García y el mío propio, la labor realizada
durante este período debe revertirse en beneficio de todos los colegas.
Con esta consigna hemos llevado a cabo
proyectos que puedan ser favorables al quehacer de nuestros colegiados. Ejemplo de este
trabajo es la remodelación a la casa adjunta a
las instalaciones del Colegio de Médicos. El
pasado 13 de enero se realizó la inauguración
de la Casa de las Asociaciones Médicas, cuyo
objetivo es ofrecer a los diferentes grupos
un espacio para sus reuniones y actividades.
Igualmente, se utilizará para la instalación de
las oficinas de los tecnólogos y de los profesionales afines, grupos adscritos a nuestro
Colegio.
El Colegio de Médicos es una corporación
conformada por todos los profesionales médicos, quienes son la razón de ser del Colegio y
del trabajo de la Junta de Gobierno. Dentro
del marco legal se define como parte de las
funciones del Colegio prohijar las asociaciones médicas de las distintas especialidades,
que se formen con fines científicos. En el
cumplimiento con este mandato y apoyando
la notable labor integracionista que tienen las
Asociaciones Médicas, que se conforman según
las diferentes ramas de la Medicina y que contribuyen en toda la amplitud al desarrollo de
las ciencias médicas y al fortalecimiento de la
medicina integral como parámetro importante
en la atención médica, es que impulsamos y
ejecutamos el proyecto de la existencia de la
“Casa de las Asociaciones Médicas”, con el
propósito de condicionar un espacio específico
que sea utilizado por las sesenta y un asociaciones inscritas en el Colegio.
A todas las Asociaciones les expresamos
nuestro agradecimiento y reconocimiento a
su encomiable trabajo a favor de la unión e
imagen de la comunidad médica, igualmente
a todos quienes nos distinguieron con su
presencia en el acto inaugural de la Casa.
Asimismo, enfatizamos el compromiso y el
respaldo del Colegio de Médicos a todas estas
organizaciones.
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CARTA DE LA DIRECTORA
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on la algarabía de las fiestas de fin de
año todavía frescas, empezamos asimismo un nuevo periodo con energía y
alegría, y por supuesto, voluntad de trabajo.
Precisamente, el 4 de enero realizamos
nuestra reunión general, en donde las personas
que colaboramos con la revista nos reunimos
alrededor de un entusiasmo compartido que es
el obtener cada año una mejor publicación.
Aún con la resonancia de las buenas impresiones de los éxitos obtenidos en el sexagésimo
octavo Congreso Médico Nacional, celebrado
en el mes de noviembre de 2006, nos ha
parecido que el tema “Nuevos enfoques en la
Medicina actual” cumple con los objetivos de
información planteados por la revista para el
año 2007. Sin duda, la revolución tecnológica
ha alcanzado uno de sus niveles más altos en
el campo de la Medicina y los avances son
impresionantes en todas las áreas. Costa Rica
es un país que tiene un futuro promisorio en
esta área del saber y es una obligación ética dar
a conocer el trabajo académico y las investigaciones realizadas por distinguidos (as) colegas
nacionales, dentro y fuera de Latinoamérica.
En esta edición, presentamos un trabajo
elaborado por el Dr. Horacio Massotto Chaves,
cirujano destacado y ahora miembro de la nueva
Junta de Gobierno. La cirugía es, por cierto, una
rama de la Medicina que se ha beneficiado con
los avances en informática e Internet, abriendo
las capacidades de los y las médicos hasta la
tele-cirugía y la cirugía robótica. Un ejemplo, el
robot Da Vinci, dirigido por computadora, en
donde ni los temblores de la mano del cirujano,
ni su respiración o los latidos del corazón, inter-
fieren en la precisión. Eso sí, Da Vinci cuesta un
millón de dólares y no sustituye la experiencia
del cirujano, su habilidad y su capacidad de
juicio, que son valores definitivos para el éxito
de cualquier procedimiento.
En otro tema, pronto tomará posesión una
nueva Junta de Gobierno, constituida por:
Dr. Minor Vargas Baldares, Presidente; Dra.
Erika Masís Cordero, Secretaria; Dr. Franciso
Fuster Alfaro, Tesorero y Dr. Horacio Massotto
Chaves, Vocal II; y se despiden: Dr. José
Federico Rojas Montero, el Dr. Jorge Cortés
Rodríguez, el Dr. Jorge López Vallejo y la Dra.
Daisy Corrales Díaz. A tan honorables personas les deseamos que sigan cosechando éxitos
en sus labores.
Finalmente, es mi deseo augurarles un
venturoso año 2007, en el que más que lograr
propósitos nuevos, se cumplan las promesas
que hemos dejado atrás, en relación a Costa
Rica y el mundo. Es hora de asegurarnos que
los países pobres, y sus habitantes, tengamos
una verdadera oportunidad de desarrollo. Es
tiempo de adoptar medidas efectivas para
salvar los recursos de nuestro planeta. Es
momento de luchar contra el hambre, la enfermedad, el miedo por la violencia. Son objetivos
ambiciosos, es verdad; pero si los gobiernos
cumplen lo prometido, y la sociedad civil, el
sector privado y todos los gremios capitalizamos y conjugamos nuestros esfuerzos, existe la
posibilidad de conseguir un cambio.
No necesitamos más promesas, sino empezar a cumplir las que ya hemos hecho, tal como
lo dijo Kofi Annan, quien hasta hace poco fue
el Secretario General de Naciones Unidas.
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l abdomen abierto es una técnica aceptada a nivel mundial para el manejo
actual de pacientes quirúrgicos gravemente enfermos y su uso se ha difundido en
forma importante, conforme los cirujanos se
han familiarizado con su utilización. Provee
un acceso repetido a las estructuras intraabdominales para una reparación por etapas,
debridación, drenaje y para prevenir los efectos deletéreos de la presión intraabdominal
elevada. Es por esto que se utiliza cada vez
con más frecuencia en casos como trauma
severo e infección peritoneal grave.
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Desde hace más de 100 años se conocen
los efectos adversos de la elevación abrupta de la presión intraabdominal. Para la II
Guerra Mundial, Ogilvie describe un método
de cierre temporal del abdomen en situaciones de lesiones traumáticas, para evitar un
cierre ajustado de la fascia, con los conceptos
de evitar el aumento del defecto de la pared,
proteger las vísceras intraabdominales y mantener una adecuada mecánica ventilatoria.
Los cirujanos pediátricos han notado la
alta mortalidad asociada al cierre primario de
defectos congénitos de la pared abdominal,
debido a la compresión visceral y la elevación
de la presión intraabdominal. En 1948, Gross
recomienda el cierre del onfalocele con piel
y tejido subcutáneo para evitar trastornos
ventilatorios, colapso cardiovascular por disminución del retorno venoso y obstrucción
gastrointestinal por aumento de la presión
intraabdominal. Posteriormente, en 1967,
Schuster publica su experiencia con el uso de
malla de teflón y cierre por etapas del onfalocele, describiendo tres estrategias: cobertura
inicial de vísceras, operaciones seriadas y
reconstrucción diferida de la pared abdominal. Los anteriores son principios fisiopa4 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
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tológicos y de manejo en los pacientes que
actualmente se tratan con abdomen abierto.
En 1982, utilizando un modelo canino,
Harman demostró los efectos nocivos de
presiones intraabdominales elevadas sobre
el estado hemodinámico y la función renal.
Posteriormente, se describió como punto crítico una presión intraabdominal de 25 mmHg
como el detonante para la descompresión
operatoria del paciente oligúrico luego de una
operación abdominal.
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Existen diferentes entidades clínicas en
Cirugía General en las que se puede recurrir a esta modalidad de manejo, entre ellas
están la sepsis intraabdominal severa, trauma
abdominal grave que requiera laparotomía de
control de daños, pancreatitis aguda necróti-
ca, hipertensión intraabdominal y Síndrome
de Compartimento Abdominal, cuando hay
imposibilidad para cerrar la pared abdominal
y si hay necesidad de reexplorar, como por
ejemplo en la isquemia intestinal.
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Al dejar un abdomen abierto, se desencadena una respuesta inflamatoria local y
sistémica, usualmente severa, que depende
del evento subyacente. Se presenta un gran
efecto catabólico sobre el metabolismo, con
tendencia a la pérdida de proteínas viscerales. Hay una respuesta de citoquinas, con
activación de la coagulación y de cascadas
inflamatorias, con producción de abundante
líquido de reacción peritoneal y respuesta
celular copiosa. Este fenómeno es más impor-
DE PORTADA
tante en las primeras 48 horas, pero continúa
en menor grado mientras el abdomen esté
abierto. La respuesta celular y humoral tiene
como resultado una combinación variable de
disfunción de órganos, la cual puede progresar hacia una falla multiorgánica. Luego de 48
horas se forma un exudado de fibrina peritoneal y una masa gelatinosa inicialmente laxa,
que engloba al epiplón y las vísceras. Hacia
el sexto a sétimo días hay una polimerización
de fibrina y disminución del colágeno, lo cual
aumenta las adherencias de las estructuras
intraabdominales entre sí y hacia la pared
abdominal. Para el día 10, encontramos formación de tejido de granulación que sella los
órganos y produce un bloque de estructuras
que habitualmente se llama “abdomen congelado” (fig. 1). Este proceso continúa por
aproximadamente seis semanas, disminuyendo posteriormente y luego de seis meses las
adherencias son mínimas.
Los pacientes que se manejan con abdomen abierto luego de incisiones en línea
media presentan fuerzas opuestas de los
músculos oblicuos que tienden a separar
los bordes de la herida hacia los lados. Con
el tiempo, los bordes se retraen, haciendo
muy difícil su reaproximación primaria en la
línea media y produciendo que las vísceras
abdominales pierdan el dominio dentro de
la cavidad peritoneal. Este fenómeno puede
disminuirse con un adecuado manejo.
Un cierre de la pared abdominal en condiciones inadecuadas puede exacerbar la respuesta inflamatoria y desencadenar una falla
orgánica múltiple, mientras que el cierre temporal efectivo disminuye el efecto catabólico.
Controlando las alteraciones fisiológicas, se
puede aumentar el índice de cierre temprano
de la fascia y disminuir las diferentes complicaciones vistas en los pacientes con abdomen
abierto. El método ideal para cierre temporal
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del abdomen evita la hipertensión abdominal,
facilita el acceso repetido a la cavidad peritoneal, preservando la fascia, controla la pérdida excesiva de líquido peritoneal, previene la
evisceración, protege las vísceras abdominales
y minimiza la pérdida de dominio. Existe un
riesgo considerable (20-30%) de desarrollar
síndrome de compartimento abdominal en
pacientes con abdomen abierto, por lo que
se requiere un monitoreo constante de la presión intraabdominal en estos casos.
Entre las opciones con que contamos
actualmente para el cierre temporal de la
pared abdominal están:
• Sutura sólo de piel
• Cierre de piel con pinzas de ropa
• Bolsa de laparostomía
• Malla absorbible
• Malla no absorbible
• Empaque abdominal al vacío (Vacuum
pack)
• Terapia VAC®
El cierre de piel, ya sea con sutura continua o con pinzas de ropa (fig.2) se puede usar
cuando la hipertensión abdominal no es una
consideración.
Una malla o bolsa de laparostomía fijadas
a fascia previenen retracción de ella misma y
dificultad posterior para cierre primario.
La bolsa de laparostomía (fig. 3) ha sido
usada desde hace más de 25 años en diferentes ciudades de Colombia. Esta consiste
en una bolsa de soluciones intravenosas o
recolectora de orina, previamente estéril, que
se fija a piel o fascia para ser usada como
cierre temporal abdominal (TAC, por sus
siglas en inglés). K Mattox la popularizó en
Estados Unidos y la llamó “bolsa de Bogotá”.
Sus ventajas son que sostiene adecuadamente
las suturas, retiene el calor corporal, minimiza la pérdida de líquidos corporales, es de
fácil y rápida colocación, no es irritante, se
consigue fácilmente y es barata. Su principal
desventaja es que tiende a romperse en las
líneas de sutura.
Entre las mallas absorbibles utilizadas
tenemos las de ácido poliglicólico (Dexón®)
y las de ácido poliglactínico (Vicryl®), ambas
con una similar estructura química, sin
embargo, con diferentes propiedades clínicas.
La malla de ácido poliglicólico tiende a encogerse, presenta poca elasticidad y es difícil
que se rasgue. Es resistente a la infección. De
50 a 70% se absorbe en 10 días y previene la
evisceración hasta por 3 semanas. Se reabsorbe completamente sin dejar nidos o fuentes
de infección. La malla de ácido poliglactínico
no se encoge, tiende a romperse en las líneas
de sutura, por lo que si se sospecha distensión posterior se debe colocar con redundancia. La fuerza tensil luego de 2 semanas
es menor que la de ácido poliglicólico. Se
absorbe mediante reacción a cuerpo extraño
y el material purulento se acumula por debajo
de la malla.
El riesgo de fístula intestinal con malla
absorbible es de 4 a 16%, esto disminuye con
insertar epiplón entre las vísceras y la malla
y al usar gasa vaselinada entre la malla y el
apósito. Otra opción es colocar una lámina de
polietileno entre vísceras, pared abdominal
y la malla. Esto disminuye las adherencias y
evita las fístulas intestinales, además mejora
la posibilidad de cierre de la fascia.
De 40 a 60% de los pacientes cerrados
con malla resuelven el edema en 1 semana, lo que permite el cierre primario de la
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊÍÍ5
DE PORTADA
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fascia. Si esto no se logra en 7 a 10 días, se
procede al cierre de piel y tejido subcutáneo
(hernia ventral planeada). Una alternativa
es colocar injertos de piel de espesor parcial
sobre el tejido de granulación que recubre
la malla. De estos pacientes, 50% requieren
reparación de la hernia, usualmente luego
de 6 meses.
Se han utilizado para TAC algunas mallas
no absorbibles, principalmente de polipropileno (Marlex®, Prolene®); sin embargo,
estas producen adherencias rígidas entre el
material y el intestino, que con las reoperaciones produce un riesgo elevado de fístulas
intestinales. Por lo anterior, el uso de este
tipo de mallas no se recomienda actualmente
para el cierre temporal del abdomen.
Hacia finales de la década de los 90, se
describió una técnica de manejo del abdomen abierto que combinaba el TAC con el
uso de presión negativa y se llamó empaque
abdominal al vacío (Vacuum pack). Este consistía en el uso de malla absorbible o lámina
de polietileno con agujeros que cubría las
vísceras, un paño abdominal por encima y
drenajes para succión. Lo anterior se revestía
con un apósito adherente (Steri-Drape®).
Los drenajes se conectan a una succión continua de 100 a 150 mmHg. Se hace cambio
del empaque cada 3 a 5 días.
6 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
El tratamiento con presión negativa
mantiene al paciente seco, disminuye el
cambio de apósitos, remueve el exceso de
líquido intersticial, aumenta la vascularidad
de la herida, reduce el conteo bacteriano y
produce contracción de la herida.
La terapia VAC® (fig. 4) consiste en
una lámina de polietileno sobre las asas
intestinales y por encima una espuma de
poliuretano. Esto se sella con un apósito
adherente y se conecta a una bomba especial
que regula electrónicamente la presión y
la cantidad de líquido recolectado. Esta
modalidad combina el cierre abdominal
escalonado con presión subatmosférica,
produce tracción medial de la fascia, evitando
su retracción, promueve cicatrización de
heridas complejas y logra un cierre primario
diferido de fascia hasta 4 semanas después
de la laparotomía inicial. También mejora
el flujo sanguíneo y disminuye el conteo
bacteriano en la herida.
No existe un estándar de oro en el
manejo del abdomen abierto, pero estudios
retrospectivos han demostrado alguna
ventaja de la terapia VAC® en el manejo de
estos casos. No obstante, el alto costo de los
materiales hace que el empaque abdominal
al vacío (vaccum pack) sea una alternativa
útil.
Es una situación clínica producida por
una elevada presión intraabdominal, la cual
desplaza el diafragma hacia arriba, disminuyendo la distensibilidad pulmonar, produciendo hipoxia e hipercarbia. Hay además
reducción del retorno venoso, lo que conlleva a disfunción cardiaca, con hipotensión
refractaria. Hay además disminución de la
diuresis. Todo esto asociado a una distensión
abdominal masiva.
El SCA es clínicamente evidente con
presiones intraabdominales mayores de 25
mmHg y se manifiesta por abdomen distendido en forma marcada, oligo/anuria, presiones
ventilatorias pico elevadas e hipotensión. Una
vez que el síndrome ha sido detectado, la
descompresión abdominal es obligatoria. La
normalización de las disfunciones orgánicas
usualmente ocurre, pero existe una mortalidad elevada, que se asocia a falla orgánica
posterior. Por esta razón, se deben tomar las
medidas pertinentes para evitar la hipertensión abdominal.
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La vejiga funciona como un diafragma
pasivo con volumen entre 50 a 100 ml y la
presión intravesical en estas condiciones es
similar a la presión intraabdominal. Por lo
tanto, estando el paciente en decúbito supino, mediante una sonda Foley se instilan
DE PORTADA
entre 50 a 100 ml de suero fisiológico. Se utiliza la sínfisis púbica como punto cero y con
un manómetro para PVC o un transductor
de presión se mide indirectamente la presión
intraabdominal.
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El paciente con traumatismo abdominal
severo requiere de gran cantidad de líquidos
intravenosos para su adecuada resucitación.
A esto se asocia el edema visceral por hipoperfusión y la obstrucción venosa mesentérica temporal, ya sea por manipulación o
por empaques para controlar el sangrado.
Además tenemos una pared abdominal edematosa y rígida. La mayoría de estos pacientes requieren de intubación endotraqueal y
ventilación con presión positiva. Todos estos
factores hacen que tales pacientes tengan un
riesgo elevado de hipertensión abdominal y
SCA, por lo cual se ha recomendado el uso
juicioso del abdomen abierto.
El SCA puede clasificarse en tres categorías: primario, secundario y terciario. El
primario se asocia a enfermedades o lesiones
dentro del abdomen y aparece de manera
temprana en el postoperatorio de cirugía
abdominal. Encontramos SCA secundario en
pacientes con condiciones que no se originan
en el abdomen, tales como quemaduras,
infección o resucitación masiva luego de
traumatismos extraabdominales. El SCA terciario se presenta en pacientes que han tenido
alguna acción profiláctica para evitarlo, como
al dejar el abdomen abierto luego de una
laparotomía por trauma.
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De 5 a 10% de los pacientes traumatizados presentan riesgo de morir en sala de
operaciones si no se revierten los insultos
fisiológicos. Es por lo anterior que se ha diseñado el manejo de “control de daños”, el cual
da énfasis al trastorno fisiológico más que a
la reparación anatómica y así se evitan los
insultos fisiológicos irreversibles.
Dicho manejo consiste en un abordaje
sistematizado, en el cual, en una primera
etapa, se realiza laparotomía inicial que
controla en forma provisional las lesiones y
un cierre temporal de la pared abdominal.
Luego, se da una segunda fase, de resucita-
ción en la UCI, y una tercera etapa en donde
se lleva de vuelta el paciente a sala de operaciones para una reconstrucción definitiva.
Actualmente, entre 15 y 18% de los pacientes
que se someten a una laparotomía por trauma se manejan con abdomen abierto luego
de la primera cirugía.
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Los pacientes que presentan una catástrofe abdominal con sepsis intraabdominal
severa presentan una inflamación peritoneal
importante, con los intestinos edematosos y
friables, un mesenterio acortado y una pared
abdominal rígida y edematosa. Estos pacientes presentan una alta mortalidad debido
a falla en el control de infección inicial y
persistencia de peritonitis bacteriana severa,
a lo cual se asocia la alta probabilidad de presentar hipertensión intraabdominal.
La sepsis intraabdominal se denomina
controlada cuando encontramos colecciones
únicas o múltiples localizadas y no controlada
cuando hay una fuente activa de contaminación. La mortalidad de la segunda ronda el
30-50%. Cuando el control de la contaminación no se logra, se desarrolla una peritonitis
terciaria, en donde usualmente el tratamiento
antibiótico es inefectivo y las defensas del
huésped son inadecuadas. Solamente de 30
a 40% de estos pacientes tienen signos de
infección al examen transoperatorio, pero la
mayoría tiene fiebre y leucocitosis. El 95%
de los pacientes requiere control adicional
de la fuente de contaminación y esto se logra
mediante laparotomías repetidas y por consiguiente con el abdomen abierto.
El control de la fuente de contaminación
se puede lograr luego de la primera cirugía
en 90% de casos; no obstante, 10% de estos
requerirán al menos una relaparotomía por
persistencia de la infección. Si no se logra el
control de la contaminación durante la cirugía
inicial, 30% o más requerirán reoperación. El
29% de pacientes con sepsis intraabdominal
postoperatoria persisten con ella luego de la
primera reoperación. Con el abdomen abierto
se logra un mayor control de la infección, con
una detección temprana de fístulas intestinales y abscesos intraabdominales. Por otro
lado, se pueden realizar múltiples abordajes a
la cavidad abdominal con mínimo daño a la
pared. Además, al lograr un control del foco
séptico se reduce la contaminación peritoneal
y se mejora el tratamiento de la infección
residual.
En cuanto al intervalo entre relaparotomías, estas pueden ser programadas de
acuerdo con los hallazgos operatorios o bien
a demanda, según evolución clínica. La relaparotomía programada no muestra mejores
resultados que la relaparotomía a demanda y
un meta-análisis entre las dos conductas no
demostró cuál es la mejor opción.
El transporte a sala de operaciones para
laparotomía es poco seguro para algunos
pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos
que se encuentren inestables desde el punto
de vista hemodinámico o con requerimientos
ventilatorios elevados, ya que durante el
traslado el monitoreo es incompleto, hay disminución de la intensidad del cuidado y no se
cuenta con el equipo humano y técnico adecuados. En un estudio de Beckman (Intensive
Care Med 2004; 30:1508-10), el 39% de
incidentes durante el transporte se debió a
falla de equipos y el 61% por manejo o juicios
clínicos inadecuados. Por tales razones, cuando tenemos un paciente muy inestable para
trasladarlo a sala de operaciones y cuando el
procedimiento es corto y sencillo, las relaparotomías se pueden realizar en la UCI.
El soporte nutricional de los pacientes
con abdomen abierto es muy importante, ya
que el estado catabólico propio de una enfermedad crítica lleva a la pérdida de proteínas
estructurales de forma rápida. La nutrición
enteral de estos pacientes es perfectamente
válida, siempre que exista una estabilidad
hemodinámica y el requerimiento de inotrópicos sea mínimo. El acceso ideal para
la alimentación es una sonda naso-enteral y
como segunda opción una yeyunostomía. Si
la nutrición enteral no se puede instaurar en
los primeros cinco días, se debe considerar el
uso de nutrición parenteral.
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El cierre definitivo de la pared abdominal
se realiza cuando hay mejoría del cuadro
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊÍÍ7
DE PORTADA
clínico, hay adecuada oxigenación tisular, se
corrige la coagulopatía, hay una apropiada
diuresis con balance líquido negativo, disminución del edema visceral y de pared,
la cavidad abdominal esté limpia y la sepsis
controlada. Idealmente se utiliza una sutura
monofilamento continua en fascia, y en piel
se puede utilizar cierre inicial o diferido. Si el
cierre no puede lograrse en dos semanas, se
utilizan colgajos cutáneos o un injerto libre
de piel sobre el tejido de granulación que
cubre las vísceras, para una reconstrucción
definitiva en 6 a 12 meses. En la tabla 1 se
muestra el porcentaje de cierre primario de
fascia con los diferentes métodos de manejo
del abdomen abierto.
En el Hospital Monseñor Sanabria hemos
implementado el uso del empaque al vacío
(vaccum pack) para el manejo del abdomen
abierto. Al terminar el procedimiento intraabdominal, se coloca una bolsa de suero,
agujereada en múltiples sitios con un bisturí, entre las asas intestinales y la pared
abdominal (fig. 5a). Por encima de esta se
aplican dos paños abdominales y entre estos
se colocan dos sondas nasogástricas a las que
se les hacen agujeros extra, que se retiran por
contra-incisión (fig. 5b). Luego se coloca un
apósito adhesivo (Steri-drape®) para sellar la
herida (fig. 5c). Las sondas se colocan con
una conexión en Y a succión continua de150
mmHg (fig. 5d). Las relaparotomías se hacen
cada 2 a 5 días, de acuerdo con la condición
del paciente. Si la pared abdominal se retrae
lateralmente, se pueden colocar puntos de
tensión entre la bolsa protectora y los paños
abdominales, para aproximar los bordes de la
herida y facilitar el cierre de fascia posteriormente (fig. 6)
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El abdomen abierto es un recurso útil en
cirugía abdominal.
Existen diferentes técnicas para su
implementación.
El manejo adecuado de estos pacientes
reduce las complicaciones.
El monitoreo frecuente de la presión
intraabdominal debe ser parte del manejo
postoperatorio de los pacientes de alto riesgo
y la descompresión quirúrgica del abdomen
se debe considerar con presiones de más
de 25 mmHg, aún sin evidencia clínica del
SCA.
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El uso de la terapia VAC® podría beneficiar a algunos pacientes.
6IGSQIRHEGMSRIW
FMFPMSKVÌJMGEW
• Kaplan M et al. “Guidelines for the management of the open abdomen”. Wounds
Suppl, Oct 2005: 1-24.
• Rutherford EJ, Skeete DA, Brasel KJ.
“Management of the Patient with an
Open Abdomen”. Curr Probl Surg, Oct
2004: 821-76.
• Howdieshell TR et al. “Temporary
Closure of Open Abdomen and
Reconstruction”. Am J Surg 2004:
301-6.
MEDICINA, VIDA & SALUD
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10 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
MEDICINA, VIDA & SALUD
8MIQTSPMRIEP
María del Mar Cerdas R.
E
l concepto del tiempo ha desvelado a la especie
humana desde épocas antiguas. En los últimos
dos mil años, el pensamiento sobre este tema
apasionante ha evolucionado y la física moderna ha ocasionado una verdadera revolución, sobre todo a
partir de la teoría de la relatividad de Albert Einstein.
Es innegable, entonces, que el tiempo ha sido parte
de discusiones científicas, filosóficas y artísticas desde
hace miles de años. Igualmente, la medida de este ha
ocupado a científicos y tecnólogos, siendo además, una
de las principales motivaciones tras la Astronomía.
El tema es tan amplio que adquiere incluso una
importancia social con valor económico –al hablar de
un valioso tiempo- y personal, al referirse al tiempo
limitado de la vida. De esta forma pasa sin cesar mientras la humanidad lo mide con instrumentos cada vez
más modernos y exactos, pero aún no logra estudiarlo
a través de un microscopio. Lo que sí se asegura es que
el paso del tiempo está directamente vinculado con el
concepto de espacio.
4MSRIVSW
Entre los primeros en preguntarse sobre el tiempo
están los filósofos griegos. Aristóteles resumía tres
aspectos de la cuestión: la existencia del tiempo, la
conexión del tiempo con el cambio, y el problema de la
continuidad. Ataba el tiempo al movimiento o al cambio
y trataba de encontrar qué parte del movimiento era el
tiempo; y aseguraba que no solo medimos el movimiento
por el tiempo, sino el tiempo por el movimiento, ya que
cada uno define al otro. San Agustín critica ese concepto
de tiempo como movimiento, cuando señala: “¿Por qué
el tiempo va a consistir en el movimiento de los cuerpos
físicos? Si los cuerpos celestiales dejaran de existir y la
rueda de un alfarero se revolviera, ¿entonces no habría
tiempo?”.
Siglos más tarde, Isaac Newton toma esa crítica de
Agustín y postula la existencia de un tiempo absoluto. “Tiempo absoluto, verdadero y matemático, por sí
mismo, y por su propia naturaleza, fluye igualmente sin
relación con nada externo”, afirma. No obstante, admite que ese tiempo absoluto sería imposible de medir.
Para el filósofo austríaco Ernst Mach, por eso mismo el
tiempo absoluto no tiene utilidad científica práctica y
subraya que el tiempo es una abstracción a la que llegamos mediante el cambio de los objetos. Solo la relación
entre todos los objetos del universo podría producir un
tiempo universal.
En el siglo pasado tuvo lugar una revisión extraordinaria en el análisis clásico del tiempo, por parte de
científicos tales como Lorentz y Poincaré. A lo largo de la
E
l concepto judeo-cristiano del tiempo, enraizado en las
páginas de la Biblia, es de carácter lineal y su comienzo es
la creación del mundo por Dios. De la misma manera, el
punto de vista cristiano presume un final, cuando Jesús volverá
para juzgar a vivos y muertos y el mundo llegará a su término.
Dios y el mundo sobrenatural están fuera del tiempo y el espacio
y son eternos. Ese concepto fue el que aplicó a la historia mundial
San Agustín en su Ciudad de Dios.
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Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊÍÍ11
MEDICINA, VIDA & SALUD
1IHMVIPXMIQTS
A
unque ahora vivimos la era de la precisión y de la máxima
resolución, los primeros intentos humanos por cronometrar
eran más sencillos y se basaban en los ciclos de la Naturaleza:
el día solar, el mes lunar y el año solar.
En este largo camino desde aquella etapa hasta los modernos
relojes de hoy, hemos escogido algunos datos para señalar:
• Lo que daba el reloj de sol era una sombra, pero su uso se veía
afectado por un cielo nublado y era inutilizado por la caída de
la noche, aunque esos problemas no invalidaban a los relojes de
arena o de agua.
• En el siglo XIII se inició la ruta de los relojes mecánicos, lo que
hizo que ya no se viera simplemente al tiempo como un flujo,
sino que fuera marcado por un mecanismo que seguía el ritmo de
los pulsos de un oscilador. Al irse perfeccionando, se logró medir
incluso fracciones de segundo.
• De allí se pasó a la miniaturización de los relojes y pudieron
usarse como joya, pero lo más importante fue que permitió mayor
exactitud en la coordinación de las actividades comunes, desde
las jornadas de trabajo, hasta la socialización. Esto llevó a la precisión en la productividad y a la búsqueda de la puntualidad.
• Hoy, la medición del tiempo ha alcanzando una precisión de
nanosegundos, inimaginable hace tan solo unos años y los relojes
atómicos juegan un papel también en la localización de los satélites del sistema global GPS.
• Para los próximos años, se espera que los fabricantes puedan
crear un reloj atómico tan preciso que sea imposible sincronizar
otras piezas de medición del tiempo con él. También continúa la
carrera por cortar en más porciones y de
manera más fina los segundos.
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12 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
historia, el tiempo ha estado cercanamente relacionado con
el espacio y ambos forman el concepto espacio-tiempo de
las teorías especial de relatividad y general de relatividad
de Albert Einstein. “Según estas”, explica la enciclopedia
electrónica Wikipedia, “el concepto de tiempo depende del
marco de referencia espacial del observador y de la percepción humana, así como de las medidas con instrumentos
como relojes son distintas para distintos observadores
en movimiento relativo”. Wikipedia explica que la física
moderna observa la curvatura de espacio-tiempo alrededor
de un objeto como una característica de ese objeto, tanto
como su masa y volumen.
Antes de estas teorías, el tiempo se veía como absoluto
y universal; igual para todos sin importar las distintas circunstancias físicas. Luego fue Einstein quien afirmó que
“la única razón para el tiempo es que no suceda todo a la
vez” y este tiempo es básicamente lo que lee un reloj que
puede ser cualquier acción o cambio, como el movimiento
del sol.
En el artículo “How to Build a Time Machine”, publicado en la revista “Scientific American” en el año 2002, Paul
Davies explica cómo en la teoría especial de relatividad
Einstein planteó que el intervalo medido entre dos eventos
depende de cómo se mueve el observador. Crucialmente,
dos observadores que se mueven de forma distinta experimentarán duraciones diferentes entre los mismos dos
eventos.
El famoso científico demostró que personas que viajan
a velocidades distintas registrarán diferentes tiempos para
eventos y distancias distintas entre objetos, aunque estas
divergencias sean minúsculas a menos de que lleguen cerca
de la velocidad de la luz. Mediante trabajos en el laboratorio se midieron partículas subatómicas que existen solo por
una fracción de segundo al estar quietas, y otras que viajaban a velocidades cercanas a la de la luz, pueden medirse
para detectar que viajan más lejos y sobreviven más tiempo
de lo esperado. Fue así como Einstein demostró que tanto
las dimensiones temporales como las espaciales pueden
alterarse con el movimiento de alta velocidad.
En su libro “El significado de la relatividad”,
Einstein afirmó: “Dos eventos que ocurren en los
puntos A y B de un sistema K son simultáneos
si aparecen en el mismo instante al observar
desde un punto medio M, del intervalo AB. El
tiempo entonces se define como el conjunto de
las indicaciones de relojes similares, en reposo relativamente a K, que registran lo mismo
simultáneamente”.
Este efecto suele ilustrarse con la paradoja de
los gemelos. Hay que suponer que Marta y Álvaro son
hermanos gemelos. Marta aborda un cohete espacial y
viaja a altas velocidades a una estrella cercana, da vuelta y
regresa a la Tierra, mientras que Álvaro se queda en casa.
Para Marta, la duración del viaje fue de un año, pero cuando regresa y sale de la nave, encuentra que en la Tierra han
pasado 10 años. Su hermano es ahora nueve años mayor
MEDICINA, VIDA & SALUD
que ella. Marta y Álvaro ya no tienen la misma edad a pesar
de haber nacido el mismo día.
Lo anterior lleva al concepto de la dilatación del tiempo, efecto que ocurre cuando dos observadores se mueven
de manera relativa el uno al otro. En la vida diaria no es
posible percibir cambios extraños en el tiempo, ya que el
efecto solo llega a ser dramático cuando el movimiento se
da a una velocidad cercana a la de la luz. Davies afirma que
“aún a la velocidad de aeronaves, la dilatación del tiempo
en un viaje típico representa únicamente unos pocos nanosegundos”. Pero el autor recuerda que los relojes atómicos
son lo suficientemente exactos para registrar los cambios
y confirmar que el movimiento estira el tiempo y concluye
que esto, junto con el ejemplo de los gemelos, demuestra
que existen los viajes en el tiempo, aunque hasta la fecha
hayan sido en cantidades poco emocionantes.
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Ya el tiempo no solo se ve como influenciado por el
movimiento, sino por la materia en el universo. Davies continúa su búsqueda de cómo viajar en el tiempo, resaltando
que la teoría general de la relatividad de Einstein predijo
que la gravedad hacía que el tiempo fuera más lento. Y es
que se ha demostrado que los relojes corren un poco más
rápido en un ático que en un sótano, que está más cerca del
centro de la Tierra y, por ende, más profundo en el campo
gravitacional. El autor señala que de igual forma, aunque
el efecto es minúsculo, los relojes son más rápidos en el
espacio que sobre el suelo.
Tanto la influencia del movimiento como la de los
efectos gravitacionales son relevantes cuando se quiere
sincronizar los relojes de los satélites de los sistemas de
posicionamiento global (GPS, por sus siglas en inglés),
que se mueven en la órbita de la Tierra a una altitud
de 20.000 km por ejemplo, como señala Peter C.
Aichelburg.
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Según la teoría de la relatividad, el
universo apareció hace aproximadamente
13.7 mil millones de años con el “Big
Bang”. Anteriormente a este evento, se
dice que toda la materia se encontraba en
un punto extremadamente pequeño. Fue a
partir de aquí que apareció el concepto de
espacio y tiempo.
El físico Stephen Hawking ha dicho que
comentarios sobre lo que ocurrió “antes” del
inicio del tiempo son contradictorios en sí mismos y, consecuentemente, sin significado alguno.
Wikipedia menciona que otros teóricos defienden
que aún si hubiera otro espacio de tiempo antes del
“Big Bang”, sería imposible accesar información de esos
eventos.
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊÍÍ13
MEDICINA, VIDA & SALUD
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14 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
Se dice que en la comunidad científica se ha llegado
a cierto acuerdo sobre la descripción de los eventos que
ocurrieron entre 10 y 35 segundos después del “Big Bang”,
pero generalmente concuerdan en que descripciones acerca
de lo ocurrido anteriormente muy probablemente se mantendrán como meras especulaciones.
Según comentarios del profesor de física de la
Universidad de Helsinki, Kari Enqvist, publicados por esa
universidad en abril de 2005, mientras que la teoría general
de la relatividad afirma que el desarrollo del espacio puede
resultar en el colapso del Universo donde toda la materia se
reduzca a otro diminuto punto sin la existencia de tiempo;
“las últimas observaciones no apoyan la idea del colapso,
sino más bien que las distancias intergalácticas crecen a un
ritmo rápido”.
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Al explicar su teoría de la relatividad, a fin de presentar
en forma clara el concepto de que el intervalo entre dos
eventos se percibe de manera distinta por diferentes observadores, Einstein a menudo decía que si bien al estar sentado a la par de una mujer bonita una hora se siente como
un minuto, colocar la mano sobre una cocina caIiente por
un minuto se siente como una hora.
Partiendo así de una misma teoría, se da un salto hacia
el hecho de que más allá de las más exactas medidas de
tiempo, hay otro tipo de tiempo completamente diferente.
El que algunos llaman “tiempo mental”, se refiere a cómo
se experimenta el paso del tiempo y cómo se organiza la
cronología.
En el artículo “Remembering When”, en la revista
Scientific American del 12 de agosto, 2002, Antonio R.
Damasio explica que “a pesar del tic constante del reloj,
la duración puede parecer rápida o lenta, corta o larga.
Y esta variabilidad puede ocurrir en diferentes escalas,
desde décadas, estaciones, semanas y horas, hasta los más
pequeños intervalos de música –el tiempo de una nota o el
silencio entre dos notas-. También colocamos eventos en el
tiempo, decidiendo cuándo ocurrieron, en qué orden y en
cuál escala, sea la de toda una vida o de pocos segundos”.
El psicólogo Jean Piaget utilizó el término “tiempo vivido” para referirse al hecho de que distintas personas pueden
juzgar períodos de tiempo idénticos de maneras totalmente
diferentes. Habrá quienes digan, en una misma situación,
que el tiempo “pasó volando” y que “se arrastraba”.
Información publicada en Wikipedia resalta que el tiempo parece pasar más rápido conforme se envejece. La razón,
explican, es que para un niño de cinco años, un año es el 20
por ciento de toda su vida hasta ese momento, mientras que
para un adulto de 50 años es solo un dos por ciento. “Así
que con el aumento de la edad, cada segmento de tiempo
es un porcentaje menor de la experiencia total de una persona”, concluyen.
MEDICINA, VIDA & SALUD
6IPSNIWIRIPGYIVTS
Queda claro que la gran cantidad de interrogantes
que giran alrededor del concepto de tiempo mantiene tan
ocupados a los físicos como a filósofos y antropólogos.
De lo que no cabe duda, según Gary Stix, en “Real Time”
publicado en Scientific American de setiembre de 2002,
es que “el tiempo no solo es real, es el jefe de todo lo que
hacemos. Somos observadores del reloj, por naturaleza o
por entrenamiento”.
Lo que llama la atención es que estudios recientes parecen demostrar que la sensación de estar prisioneros entre el
pasado y el futuro, o de estar inmersos entre varios ritmos
naturales, en efecto puede estar relacionada con la realidad
biológica básica de que el cuerpo humano está repleto de
relojes vivientes, a cargo de poder conectar el pie con una
bola de fútbol, dormir cuando se está cansado o saber, tal
vez, cuándo se acaba el tiempo de vida.
Stix afirma que los biólogos han comenzado a descubrir
estos biorritmos y que los científicos están cada vez más
cerca de localizar las áreas del cerebro que producen la sensación de que el tiempo vuela cuando uno
se está divirtiendo; los mismos sitios que inducen
al sueño al escuchar un monólogo sobre un tema
que resulta aburrido.
El autor comenta que se ha comenzado a entender las conexiones entre distintos tipos de memoria
y cómo se organizan y se recuerdan cronológicamente los eventos. Estudios en pacientes neurológicos con diversas formas de amnesia, algunos sin
la habilidad de juzgar adecuadamente el paso de
horas, meses o hasta décadas completas, ayudan a
aislar las áreas del cerebro que están involucradas
en cómo se vive la experiencia del tiempo.
Como han señalado varios autores modernos,
la experiencia del tiempo es siempre corporal y
emocional, aunque no escapemos a su cronometrización. Hugo Assmann ha subrayado que el dolor
y el placer ocasionan una asimetría en nuestra
percepción del tiempo. “En el dolor, el instante
es un ahogo interminable, en que la espera parece
estancarse, y en el placer se dispara y se desvanece”, dice. Es el segundo eterno inaguantable de la
mano que se quema y el pasar volando de la hora
que transcurre cuando estamos fascinados con otra
persona, como en los famosos experimentos de
Einstein a los que antes se hizo referencia.
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Fuentes: Aichelburg, Peter C. “On the evolution of the concept of time
and its implication for modern cosmology. “Science and Religion: Global
Perspectives”, June 4-8, 2005. (www.metanexus.net). 7GMIRGI (EMP], “What
Is Time?”, University of Helsinki, 15 de abril, 2005. Gary Stix, “Real Time”,
7GMIRXMJMG %QIVMGER, setiembre, 2002. Paul Davies, “How to Build a Time
Machine: It wouldn’t be easy, but it might be possible”, Scientific American, 13
de agosto, 2002. Antonio R. Damasio, “Remembering When”, 12 de agosto,
2002, 7GMIRXMJMG %QIVMGER. Wikipedia.org. Assman, Hugo. 4PEGIV ] XIVRYVE
IR PE IHYGEGMÛR ,EGME YRE WSGMIHEH ETVIRHMIRXI (Madrid, Narcea S.A.de
Ediciones).
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊÍÍ15
EN PERSONA
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María del Mar Cerdas R.
16 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
Q
ue la Medicina es un arte, es un lugar
común, pero al actual presidente del
Colegio de Médicos esa verdad le
permitió usar sus aptitudes artísticas como
herramienta para lograr la excelencia en sus
estudios médicos. Su historia es poco común
y la narra con gran sinceridad.
Su deseo siempre fue destacarse. En la
época en que debía ingresar a la universidad,
las cuatro carreras más reconocidas socialmente eran Ingeniería, Derecho, Medicina y
el sacerdocio.
Aunque la Arquitectura le interesaba,
era vista como de segunda clase al lado de
la Ingeniería. Por otro lado, al analizar la
posibilidad de convertirse en ingeniero, el
joven Minor Vargas Baldares la descartó, por
tener un hermano mayor que ya había tenido éxito cursando sus estudios en esa rama.
“Era muy difícil ingresar a Ingeniería y, si
se lograba, se lo “sonaban” a uno pronto”,
recuerda con una sonrisa. “Como a mi hermano le fue muy bien, pensé que era mejor
no competir con él. Me dije a mí mismo:
del ahogado el sombrero; me la juego en
Medicina”.
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Como parte de la decisión, Vargas asistió
a orientación vocacional en la Universidad de
Costa Rica. El reconocido psicólogo Mariano
Coronado le dijo claramente que podía estudiar lo que quisiera, por considerarlo muy
capaz, y que tenía especial afinidad para el
arte y el cálculo, características ideales para
un arquitecto. Lo que siguió fue sorprendente. Coronado le dijo: “estudie cualquier cosa,
menos Medicina”.
“Yo ni siquiera sabía que tenía habilidades en arte. Sus palabras negativas hacia la
Medicina fueron como un reto para mí. Me
pregunté por qué no iba estudiar Medicina si
quería destacar por mí mismo y superarme.
Me sentí mal y de forma rebelde decidí, sin
tener las aptitudes psicométricas y psicológicas, ni una clara vocación, que debía aguantarme y estudiar para ser médico”.
Engañando un poco a su familia sobre
esa experiencia que debió haberlo apartado
de los estudios médicos, partió hacia la
Universidad Autónoma de México (UNAM).
Allí había 14 muchachos costarricenses, de
los cuales la mayoría ingresó a un plan
EN PERSONA
piloto con un currículum diferente, más
de avanzada, donde se integraban varios
cursos como Microbiología y Parasitología,
Anatomía e Histología. Vargas recuerda que
era un experimento algo arriesgado, pero
contaba con los mejores profesores y muy
buenos alumnos.
“Me comentaron que había varios ticos
en el grupo ‘pequeño’ de 125 alumnos y
decidí ingresar. Todos estaban muy emocionados, ya que era como ganarse la lotería,
pero yo tenía el handicap de las razones por
las que elegí la carrera”, afirma.
El primer año fue muy duro, según recuerda Vargas, sobre todo por tener que estudiar
de memoria con mucho detalle. Tras varios
meses, no se adaptaba y solo obtenía notas
bajas. No fue sino hasta un día en octubre, al
tomar un examen de 200 páginas, que pasó la
mirada por encima y al no poder responder
ni una sola pregunta, escribió su nombre, lo
entregó y decidió ponerse a estudiar. En ese
momento, su promedio era menor de cuatro.
“Ese fue el reto. Fue un gran cambio.
Pasé a un promedio de 10 y logré superar
el escollo gigantesco. En ese momento, más
bien dije que sí podía y que me lo merecía y
me entró mucha energía. Fue muy valioso y
empecé a tenerle aprecio a la carrera. Aprendí
a estudiar –algo que nunca me habían enseñado- e inventé mi propio sistema con tablas,
dibujos y esquemas; estudiaba a través del
arte. Probablemente por eso me incliné por
la Patología, ya que es ver las enfermedades
por el microscopio”.
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Llevó cursos clínicos, pero no le gustaban, ya que no se imaginaba en un consultorio atendiendo pacientes. “Me gustaban la
ciencia y el estudio de la enfermedad, no del
paciente”, reconoce. Estaba aún en México
cuando conoció al Dr. Ruy Pérez Tamayo,
uno de los pioneros de la Patología. Se convirtió en su ideal y entendió la razón para
haber estudiado Medicina.
En 1964 hizo el internado en el San Juan
de Dios y todos los médicos lo veían como
alguien que sabía de la materia, porque había
estado en Patología, autopsias y tenía conocimiento de las enfermedades. Fue ahí donde
empezó a gustarle la atención al paciente.
“Empezaron a caerme bien y entendí que sí
los podía ayudar”, comenta.
Más adelante partió para Estados Unidos,
al Hospital Michael Ruiz de Chicago, a realizar la subespecialidad en Nefropatología.
Debió hacer dos años de servicio militar
como jefe del laboratorio de Patología del
Quinto Ejército en San Luis, Missouri. Por
sus estudios y su puesto como médico, lo
nombraron Mayor del ejército. Además de
la experiencia militar, aprendió otras cosas,
como microscopía electrónica, y dedicó
muchos años a estudiar Patología del hígado
en el sur de California.
“Regresé al San Juan de Dios porque no
quería que mi familia fuera gringa y quería
devolverle al país que tanto me había ayudado. Además, quería una familia grande y
que no se contaminara con el movimiento
que empezaba allá, el movimiento hippie y
la cultura del rock”.
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Le gustaba la investigación, así que se
dedicó a hacer el laboratorio en el San Juan
de Dios, donde a la vez que se diera labor
de investigación, se resolvieran problemas
de gran dificultad y se afinara el diagnóstico
en los campos más difíciles, para aportarlo a
los demás.
El laboratorio comenzó con inmunofluorescencia y luego pasaron a las inclusiones
en plástico en vez de parafina; un intermedio
entre la microscopía y lo tradicional. “El
problema es que ha faltado el apoyo que se
requiere, así como ayuda presupuestaria y
plazas. No se ha querido descubrir el valor
real que tiene el laboratorio. He estado solo,
viendo por el lado de la Universidad de Costa
Rica (UCR) si se puede promocionar y sacar a
la luz pública todo lo que se ha recopilado y
que sirva también en la enseñanza”.
El Dr. Vargas vislumbra el laboratorio
como un sistema de exportación, donde
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• Vocación: Es muy necesaria. No es
simplemente decir que algo me gusta, sino
que soy bueno haciéndolo y para eso nací;
no es una habilidad, es un sacerdocio. En
la vocación hay un placer, un sabor de
“me estoy realizando” y una satisfacción.
• Meta: El fin de toda existencia. Siempre
hay que fijarse una, no imposible, pero
sí difícil. No tiene sentido la vida sin
metas. Poder llegar al final sintiendo que
logré algo. En mi caso es poder dejar
un nuevo rostro en el Hospital San Juan
de Dios, como un centro médico donde
se trate con decencia y mejor atención,
donde haya docencia e investigación.
• Familia: Fundamental. Es el centro
de la sociedad y entre más integral y
más sana, más sana es la sociedad.
Están desbaratándola. Si funcionara
bien, los problemas de salud casi se
solucionarían solos, porque todo nace
de una buena familia. Si se enferma
la familia, se enferma la sociedad.
• Dificultades: Son necesarias, deseables,
buenas y siempre van a existir. Si las
cosas son fáciles, no me gustaría estar
ahí. Ayudan a formar, pero el problema es
que la sociedad actual ahorra la dificultad.
• Arte: Es un ingrediente fundamental en
la formación de la persona. Es la vía
de comunicación entre lo material y lo
inmaterial; una especie de mecanismo
necesario para superar lo terrenal, natural,
cotidiano y pasar a un nivel casi espiritual.
Creo que la vida es un arte. Para mí
el arte es como el tejido adiposo de la
mujer; es lo que le da la forma, para poder
sublimar lo que se hace todos los días. No
me imagino toda la civilización europea
sin la Quinta Sinfonía de Beethoven.
• Pasatiempos: Disfrutar todo;
lectura, mesa de tragos, deporte
(ajedrez, ping pong), hablar con
niños, pasar horas solo en la iglesia.
Trato de verle lo bueno a la vida.
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18 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
sean los costarricenses quienes se pongan a
disposición del mundo de la Patología, para
ayudar a los estudiantes a entender mejor las
enfermedades. La idea del patólogo es dejar
listo al menos el proyecto de la producción
en serie de material didáctico de pregrado y
posgrado. “Eso es lo que quiero dejar”.
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Al llegar a la Presidencia del Colegio
de Médicos, Vargas tiene varios puntos que
buscará fortalecer. Primero, darle un sentido
real a la dignidad del médico por sus propios
méritos. El segundo tema importante es la
formación médica. “Ahora la carrera se puede
sacar en pocos años y con malos profesores”,
dice. “Y el Colegio de Médicos debe aguantárselos, sin poder realizarles un examen de
incorporación. Lo que queda es exigir que se
nivele la excelencia o pelear en la Asamblea
Legislativa por el examen de incorporación.
Sin embargo, hay intereses muy fuertes dentro del mismo gremio y de las universidades”.
Este médico reconoce que es una tarea difícil
y que no es algo que pueda lograrse en el
corto plazo. Él afirma que hay demasiados
médicos y de mala calidad y que la misma
Universidad de Costa Rica ha bajado la calidad de su enseñanza de la Medicina.
“No sabemos hacia dónde vamos. Lo
ideal es que el Colegio tuviera voz y voto
en diferentes instancias. Ahora ni siquiera
tiene un representante en la CCSS ni en el
Ministerio de Salud. La Medicina está en
manos de los médicos, pero los médicos no
pueden opinar sobre lo que ellos mismos
hacen. Hay que buscar el diálogo y la conveniencia mutua”.
Un tercer aspecto surge del contacto
directo de Vargas con la comunidad durante
9 años, en Patología del Hospital Sin Paredes
de San Ramón, a cargo de todas las auditorías
de mortalidad infantil. “Todo trabajo científico, si no tiene influencia directa sobre el establecimiento familiar, social y la comunidad
en general, está desperdiciándose”, advierte.
“Una condición necesaria es estar sensibilizado hacia los problemas de una región, para
que el trabajo que se haga tenga una mejor
y más correcta dirección, que realmente sea
para el bien común”.
Vargas sostiene que el médico debe volver a aquella imagen antigua en que la misma
comunidad le exigía que fuera un líder
comunitario. Él advierte que ese es precisamente el aspecto que no está funcionando,
ya que requiere de muy buena formación,
educación continua, inserción en los problemas comunitarios, que el médico no
solo piense en él mismo, que la comunidad
e instituciones reconozcan ese liderazgo y
que se le pague lo que merece, sin que se le
trate como un funcionario público más, no
solo por el tiempo dedicado a la formación
médica, sino por la responsabilidad que tiene
sobre la vida de otros.
“Si bien el Colegio de Médicos no es un
sindicato, quizás haya que transformarlo en
uno, para que cumpla su función de velar
por que el acto médico sea ético”, afirma.
Advierte que debe existir un Comité de
Bioética que funcione y no acomodar la bioética a la institución.
“Hay que denunciar todo; no hay camas,
no hay plazas. En el Hospital de Niños hoy
hay menos camas que hace 50 años y no hay
plazas para especialistas. En este mismo centro se ha triplicado el número de intervenciones en los últimos años, pero no hay complemento con el número de profesionales”.
Vargas plantea todo esto como una lucha,
no de pelea frontal, sino de convencimiento,
en la que los directores de hospitales puedan
decir la verdad sin que los persigan. “Yo no
tengo nada que perder; ya me han perseguido mucho y donde estoy nadie me ha
regalado nada”, advierte.
Es así como el nuevo presidente del
Colegio de Médicos plantea una unión de
fuerza para la promoción de la imagen
digna del médico, al crear conciencia, sobre
todo con las autoridades de la CCSS. “Soy
un médico que ha trabajado en docencia
y servicio hospitalario y me topo con una
institución que nunca ha tomado en cuenta al médico para tomar sus decisiones”,
concluye.
DIAGNÓSTICO
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os anestésicos locales bloquean la
generación, propagación y oscilaciones de los impulsos eléctricos
en el tejido con capacidad de excitación
eléctrica.”
Los registros históricos más antiguos de
los que se tiene documentación acerca del
uso de agentes tópicos para el manejo del
dolor, datan de los 3.000 años a.C., cuando
los habitantes de Mesopotamia utilizaban
extractos de opio como analgésicos¹.
La Medicina oriental, especialmente en
China, describe el uso del cáñamo indio como
anestésico local. Huan To (136-208 d.C.) fue
famoso por sus operaciones, incluyendo inci-
siones abdominales, realizadas bajo anestesia
con esta planta².
La cocaína, anestésico potente extraído
de la planta Erytroxilon sp., ha sido utilizada
por los indígenas sudamericanos desde hace
cientos de años por sus propiedades estimulantes. Los primeros arbustos de esta planta
fueron llevados del Nuevo Mundo a Europa
en 1750; fue en 1884 cuando se inició su uso
como anestésico en clínicas alemanas. En la
actualidad, por su fuerte poder adictivo, no
tiene relevancia en la práctica clínica.
Los anestésicos locales bloquean la generación, propagación y oscilaciones de los
impulsos eléctricos en el tejido con capaci-
dad de excitación eléctrica.3. El uso de estas
sustancias en la anestesia clínica es variado y
comprende la inyección directa en los tejidos,
la administración tópica e intravenosa, a fin
de producir efectos clínicos en diversos sitios,
incluyendo el sistema nervioso central, los
nervios periféricos, mucosas, piel, corazón y
vía respiratoria4.
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La mejor forma de explicar el mecanismo de acción de los anestésicos locales es
mediante la interacción directa con el canal
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20 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
DIAGNÓSTICO
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de sodio. Su acción se realiza ya sea modificando la membrana lipídica que lo rodea, o
su estructura proteica. Los anestésicos locales (AL) bloquean la función del nervio periférico mediante su acción sobre el equilibrio
iónico de las membranas semipermeables.
Desde el punto de vista clínico, se observa
un bloqueo sensorial diferencial, primeramente a la sensibilidad térmica, seguida por
pérdida de la sensibilidad al dolor y luego al
contacto. Esta secuencia de bloqueo sensorial depende de: (Cuadro 1)
• Longitud de la fibra nerviosa expuesta.
• Frecuencia de estimulación de la
membrana.
• Anestésico local específico.
*EVQEGSPSKÖE]
*EVQEGSHMREQME
Todos los anestésicos locales responden
a una estructura química superponible que
se puede dividir en cuatro subunidades
(figura 1)
• Subunidad 1: Núcleo aromático.
Responsable de la liposolubilidad de la
molécula, está formada por un anillo
encénico sustituido; la adición de más
grupos aumentará la liposolubilidad.
• Subunidad 2: Unión éster o amida. Es el
tipo de unión del núcleo aromático con la
cadena hidrocarbonada y determinará el
tipo de degradación que sufrirá la molécula: los amino-ésteres son metabolizados
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Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ 21
DIAGNÓSTICO
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por las pseudocolinesterasas plasmáticas
y los amino-amidas a nivel hepático, siendo estas más resistentes a las variaciones
térmicas. (Cuadro2)
• Subunidad 3: Cadena hidrocarbonada.
Es un alcohol con dos átomos de car22 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
bono, influye en la liposolubilidad de la
molécula que aumenta con el tamaño de
la cadena, en la duración de la acción y en
la toxicidad.
• Subunidad 4: Grupo amina. Es la que
determina la hidrosolubilidad de la molé-
cula y su unión a proteínas plasmáticas
y está formado por una amina terciaria o
cuaternaria.
Todos los AL con aplicación clínica son
bases débiles que existen como forma neutra
liposoluble o como forma cargada, hidrofílica.
La combinación del pH y pKa del anestésico
local determina qué porcentaje del compuesto
se encuentra en cada forma. La unión con
proteínas influye en la actividad de los AL
porque solo la forma libre tiene actividad
farmacológica5.
Se ha observado la taquifilaxis a los AL
después de bloqueos neuraxiles centrales y
bloqueos nerviosos periféricos. Esta depende
del intervalo entre las dosis, ya que los interludios cortos de administración, que no permiten la aparición del dolor, no se acompañan
de taquifilaxis.
*EVQEGSGMRÒXMGE
Absorción:
La absorción de un AL depende de varios
factores:
• Lugar de administración: En orden decreciente de absorción y niveles plasmáticos
alcanzados: interpleural > intercostal >
caudal > paracervical > epidural > braquial > subcutánea > subaracnoidea.
• Grado de vascularización del tejido: A
mayor vascularización, mayor absorción.
• Concentración y dosis: A iguales volúmenes de AL, cuanto mayor sea la masa (mg)
administrada, mayor será la absorción y
los niveles plasmáticos alcanzados; si se
mantiene la masa y se disminuye el volumen (mayor concentración), aumentarán
los niveles plasmáticos por saturación de
los receptores y mayor disponibilidad para
que el anestésico local sea reabsorbido.
• Velocidad de inyección: A mayor velocidad de inyección, mayores niveles
plasmáticos.
• Presencia o no de vasoconstrictor: La
presencia de adrenalina 1:200.000, disminuye la velocidad de absorción de ciertos
anestésicos locales, ya que su acción neta
dependerá del grado de vascularización
de la zona y del poder vasodilatador del
fármaco.
Distribución L
La distribución depende de:
• Unión a proteínas: Los AL se unen a
la glicoproteína ácida a1 que es de gran
DIAGNÓSTICO
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especificidad pero de poca capacidad, o
a la albúmina que es de baja especificidad pero de gran capacidad. La unión a
proteínas disminuye la fracción libre de la
droga. La 1-glicoproteína ácida aumenta
en estados neoplásicos, en dolor crónico, en traumatismos, en enfermedades
inflamatorias, en el postoperatorio y en
el infarto agudo miocárdico; esta proteína
disminuye en neonatos, embarazo y cirugía, favoreciendo la forma libre y por lo
tanto la toxicidad.
• Forma libre ionizada: No apta para atravesar membranas.
• Forma no ionizada: Atraviesa membranas. La acidosis aumenta la fracción libre
del fármaco no unido a proteínas favoreciendo la toxicidad.
Metabolismo
Es diferente según el tipo de familia de
anestésico local de que se trate. Los tipo éster
son metabolizados por las pseudocolinesterasas
plasmáticas que producen hidrólisis del enlace
éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácilmente eliminados por vía renal. Un metabolito
principal es el ácido paraaminobenzoico (PABA)
potente alergeno, responsable de las reacciones
anafilácticas.
Los anestésicos locales tipo amidas poseen
cinética bicompartamental o tricompartamental, su metabolismo es a nivel microsomal
hepático con diversas reacciones que conducen
a distintos metabolitos, algunos potencialmente tóxicos como la ortuolidina de la prilocaína
capaz de producir metahemoglobinemia.
Excreción
Se produce por vía renal, en su gran mayoría en forma de metabolitos inactivos más
hidrosolubles. La depuración renal dependerá
de la capacidad del anestésico local de unirse
a proteínas y del pH urinario.6
Debido al gran uso que se le da a la
lidocaína como anestésico local dentro de la
CCSS, es necesario hacer una revisión general
aparte de los demás fármacos.
La lidocaína sigue siendo el AL más utilizado, y también el más económico, pertenece
al grupo de las amino-amidas. Tiene un pka
de 7,7 y en los preparados de la institución
tiene un pH de 5 a 6, cuando se le adiciona
adrenalina su pH desciende a 2-2,5. Tiene un
inicio de acción rápida con duración intermedia (2-8 horas). Se metaboliza en el hígado.
La presentación de uso en la CCSS (2%)
tiene metilparabeno y propilparabeno como
preservantes. La vida media de redistribución
es de 8-9 minutos y de eliminación de 45-60
minutos. La dosis tóxica en adultos es de 500
mg (7 mg/kg) y es mayor si se le adiciona
adrenalina.
Se utiliza para anestesia raquídea, como
antiarrítmico (clase I-B) y suprime reflejos
nocivos como tos y la estimulación simpática;
también minimiza los incrementos de la presión intracraneal relacionados a la intubación
endotraqueal y aspiración.
&MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE
1. Barash, PG, Cullen, BF, Stoetling, RK.
Manual de Anestesia Clínica. McGrawHill. 2002. pp. 241-254.
2. www.socanestesia.cl/index.asp
3. Goodman y Gillman. Bases farmacológicas de la terapéutica. McGraw-Hill.
2000.
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ 23
DIAGNÓSTICO
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aciente masculino de 70 años, vecino de
Desamparados, marinero pensionado,
diabético, hipertenso, en tratamiento
con enalapril e insulina, sin antecedentes no
patológicos ni quirúrgicos de importancia, sin
alergias medicamentosas conocidas. Acude a
la consulta por varios años de evolución de
crecimiento nasal. Al examen físico, se presenta con buen estado general, con deformidad
de ambas alas nasales, formando masas irregulares globosas, congestivas y engrosadas.
El rinofima consiste en una notable
hiperplasia del tejido conectivo y las glándulas sebáceas principalmente en la nariz.
Es más frecuente en hombres, puede presentarse como única manifestación o puede
estar precedido o acompañado por otras
manifestaciones de rosácea.
Se traduce en una importante deformidad funcional y estética de la nariz.
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Se ha sugerido la relación de Dermodex
folliculorum y Helicobacter pylori en el
origen de la rosácea. Además, se han descrito factores influyentes que incluyen la
estimulación hormonal, la predisposición
genética, sustancias vasoactivas como el
• En enero de 2005 se diagnostica rinofima
y se ofrece tratamiento quirúrgico, el cual
se desarrolla en cuatro sesiones del 1 al 22
de febrero de 2006.
24 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
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café y las comidas condimentadas, el calor
y el sol.
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Clínicamente se observa la piel de la nariz
globosa, congestiva, hipertrófica y engrosada,
formando grandes masas irregulares que pueden estar cubiertas por cicatrices deprimidas
y folículos ampliamente dilatados. Presenta
una superficie viscosa al tacto y se vuelve
pálida a la presión.
El diagnóstico es clínico y raramente es
difícil de hacer.
La biopsia muestra infiltrado perivascular linfocítico inespecífico asociado frecuentemente a telangiectasias, hiperplasia
de las glándulas sebáceas, fibrosis de la
dermis y folículos inflamatorios.
DIAGNÓSTICO
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El tratamiento del rinofima es quirúrgico y
en este caso se decidió realizarlo con radiocirugía, con el equipo Ellman y asas radioquirúrgicas
de 6mm. Este instrumento genera una señal en
la frecuencia de 2-4 Mhz, la onda es transmitida
a través del electrodo. Por inducción, las ondas
de radio producen la expansión del flujo intracelular, volatilizando y/o vaporizando el tejido.
Previa asepsia, se realizó la anestesia local
mediante bloqueo del nervio infraorbitario, completando localmente con infiltración de lidocaína
con epinefrina al 2%, luego se procedió a realizar
cortes de las áreas por etapas.
En la primera sesión se trabajó el ala nasal
derecha, eliminando el tejido gradualmente
hasta llegar a moldear el ala nasal para que
estuviera acorde a la nariz, sin sobrepasar el
nivel de las glándulas sebáceas. En cada ala se
realizaron dos sesiones, en la segunda sesión
para afinar el moldeo. En la tercera y cuarta
sesión se completó con el ala nasal izquierda.
Se utilizó corriente rectificada y filtrada (corte/
coagulación potencia 7a 9).
El postoperatorio se manejó mediante aplicaciones con neomicina con bacitracina y membranas hidrocoides. El tratamiento fue muy bien
tolerado por el paciente y no se presentaron
complicaciones.
Se ha querido presentar un caso de rinofima ya que es una patología no tan infrecuente
para el médico general, cuyo tratamiento es
quirúrgico. La radiocirugía es un método
alternativo con buenos resultados estéticos y
funcionales como el presente caso.
Una de las ventajas de esta técnica es que
permite un mayor control del sangrado, utilizando el cortecoagulación y luego coagulando
los puntos sangrantes residuales.
La cicatrización se manejó en la Clínica de
Heridas del Servicio de Dermatología de este centro, mediante el proceso de cicatrización dirigida
utilizando antibiótico tópico y luego las membranas hidrocoloides, obteniendo una reepitelización de la piel, que sabemos se realiza mediante
la proliferación y migración de los queratocitos
que han quedado en los folículos pilosos, con
excelentes resultados estéticos. Adicionalmente,
observamos mejoría en la autoestima del paciente al cambiar el aspecto de su nariz.
Finalmente, se ha querido mostrar a la
comunidad médica una ventana del trabajo
dermatológico/quirúrgico que se realiza en la
Clínica Dr. Marcial Fallas Díaz, haciendo hincapié en que se maneja al paciente en ambulatorio, con anestesia local y en una sala de
procedimientos del Servicio de Urgencias.
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&MFPMSKVEJÖEVIGSQIRHEHE
• Cabrera H. y Gatti C. Dermatología
de Gatti-Cardena. Editorial El Ateneo.
Argentina, 2003.
• Landow,Ken. Unraveling the mystery of
rosaceous. Keys to getting the red out.
Postgraduate Medicine. Rosacea. 2002;
Vol. 112, No. 6. December: 51-82.
• Ocampo ,J. et. al. Rinofima; tratamiento
con radiocirugía. Reporte de un caso.
Dermatología Rev Mex. 1996; 40 (1):
46-49.
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ 25
DIAGNÓSTICO
*SXS=IWWIRME1SRXIVS
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26 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
sta entidad clínica fue detallada por
primera vez en 1887 por Hirsprung. La
técnica de piloromiotomía fue descrita
por Fredet en 1907 y por Ramsted en 1911.
La incidencia es de 1,5-4 por 1.000 nacidos
vivos.
La estenosis hipertrófica del píloro se
presenta principalmente en pacientes de sexo
masculino. Los niños se ven afectados de 4 a
8 veces más que las niñas, es más frecuente
en el primogénito y raro en pacientes de raza
negra u oriental. Cuando hay antecedente de
la enfermedad en los padres, sus hijos tienen
más riesgo de padecerla. Es quince veces más
común en hermanos afectados. Se ha reportado asociado a epidermolisis bulosa y se ha
descrito en pacientes que han nacido por
fertilización in vitro.
La causa de dicha patología se desconoce
pero se señala que es adquirida y se ha asociado en algunos casos a la administración del
antibiótico eritromicina. Se describe aumento
de gastrina.
En análisis inmunohistoquímico se observa hipertrofia de fibroblastos y fibronectina
disminución de la elastina y colágeno.
Los pacientes inician con vómitos blanquecinos no biliosos a las 3 semanas de
edad, que son cada vez son más frecuentes y
característicamente son vómitos en proyectil.
Pueden presentarse en cualquier momento
desde el nacimiento hasta los 5 meses de
edad. Estos vómitos llevan al niño a la deshi-
dratación; se pierden electrolitos como el cloro
y el potasio.
Al examen físico el bebé se ve hambriento
y al explorar el abdomen podemos palpar
la “oliva pilórica”, que es una pequeña masa
en el abdomen superior y que se presenta en
50 a 90% de los casos. La exploración del
abdomen debe realizarse cuando el llanto ha
cesado.
El paciente puede presentar ictericia, que
se debe a hiperbilirrubinemia de predominio
indirecto, atribuible a deficiencia de la actividad hepática de la glucoroniltransferasa.
Para realizar el diagnóstico, se puede
efectuar serie gastroduodenal, pero en la
actualidad el estudio de elección es la ultrasonografía. El ultrasonido nos demuestra un
engrosamiento del músculo pilórico de más de
4 mm y una longitud de 17 mm.
Cuando tenemos el diagnóstico debemos
corregir la hidratación y los trastornos electrolíticos. Se produce una alcalosis hipoclorémica
que debe ser corregida para realizar la cirugía
en las mejores condiciones. Se debe colocar
sonda nasogástrica y dejar al paciente nada vía
oral con solución intravenosa.
El tratamiento quirúrgico de elección es
la piloromiotomía extramucosa de FredetRamset. Se puede efectuar por incisión transversal pequeña o por incisión circumbilical,
que es más estética pero tiene mayor riesgo de
infección. Actualmente se puede hacer por vía
laparoscópica.
DIAGNÓSTICO
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La cirugía debe realizarse cuando el
paciente esté compensado metabólicamente,
y con los cuidados de cirugía y anestesia para
la etapa neonatal. Se debe cuidar al paciente
de la hipotermia durante el procedimiento
quirúrgico y preferiblemente el anestesiólogo colocará bloqueo caudal para analgesia
post-operatoria.
La alimentación se puede iniciar de 4 a
6 horas después de la cirugía con lactancia
materna, comenzando con 15 cc por toma.
El pronóstico es excelente y la evolución
dependerá de que el diagnóstico se realice en
forma oportuna.
La mortalidad se describe en 0,3%, pero es
raro que en la actualidad suceda.
La perforación duodenal es la complicación más frecuente y si se detecta la morbilidad es mínima, puede presentarse hasta en
un 4%.
Los vómitos post-operatorios pueden persistir hasta 5 días y en algunos casos requiere
de valoración radiológica.
Cuando los vómitos persisten por más de
7 días puede deberse a una miotomía incompleta y puede requerir nuevamente cirugía.
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1- Ebru Yesildag and S.N. Cenk Buyukunal:
“Pyloric Stenosis in vitro fertilized TripletsIs it a Coincidence?”. 40: 1802-1804,
2005 Falta el nombre de la obra que contiene el artículo, ya sea revista o libro.
2- Lubna S. et al.: “Pyloric Atresia Associated
with Epidermolysis Bullosa-Three Cases
Presenting in Three Months”. Journal of
Pediatric Surgery 39:1267-1269,2004
3- Shawn D.S. et al.: “A Study of 11003
Patients with Hypertrophic Pyloric Stenosis
and the Association Between Surgeon and
Hospital Volume and Outcomes”. Journal
of Pediatric Surgery 40: 967-973, 2005
Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ 27
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
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l bocio multinodular es uno de los
trastornos tiroideos más frecuentes,
especialmente en las regiones con un
aporte limítrofe de yodo en la dieta. Existe
mucha controversia sobre el manejo óptimo
de esta condición, debido a la escasez de
estudios clínicos bien diseñados. En varias
publicaciones se han hecho evidentes múltiples diferencias en el tratamiento de acuerdo
con el área geográfica.
Aunque la mayoría de los casos de bocio
multinodular son asintomáticos, deben considerarse varios aspectos. Por ejemplo,
puede provocar molestias locales en el
cuello y, cuando el bocio es muy grande,
ocasionar obstrucción mecánica de la vía
aérea. Los bocios multinodulares tienen el
potencial de aumentar de tamaño hasta un
20% por año, lo que puede incrementar los
requerimientos de cirugía si el tratamiento
se retrasa.
Por otra parte, la capacidad de los
nódulos de funcionar de manera autónoma
puede causar tirotoxicosis en 5 a 10% de
los casos de bocio multinodular al cabo de
5 años. Aún con mayor frecuencia puede
ocurrir hipertiroidismo subclínico, con el
potencial riesgo de producir osteoporosis y
fibrilación atrial.
Finalmente, ocurre cáncer de tiroides
en aproximadamente el 5% de los pacientes
con bocio multinodular.
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Se ha considerado que el bocio multinodular es una consecuencia a largo plazo del
bocio simple. Su prevalencia aumenta con la
edad. Con la excepción de las áreas endémicas con deficiencia de yodo, se desconocen las
causas del bocio multinodular. No obstante,
desde hace muchos años se observó que existe
una disminución en el contenido de yodo
de la tiroglobulina en muchos pacientes con
bocio multinodular, lo cual ha sugerido una
deficiencia relativa de ese anión o una dificultad para incorporarlo a la proteína.
Algunos casos de bocio multinodular
provocan un estado de hipertiroidismo, lo
cual traduce en el desarrollo de autonomía
funcional, en la que uno o varios de los
nódulos se vuelven independientes del estímulo de TSH.
28 Medicina Vida y SaludÍÌÍlOÃlßÍÖççÊ
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Dado que muchos casos de bocio multinodular son asintomáticos, la exploración
física es fundamental. El diagnóstico puede
ser evidente cuando el bocio es grande, pero
en los casos más discretos se requiere de una
palpación cuidadosa del cuello.
La evaluación básica de los pacientes
con bocio multinodular debe incluir el
estado de función tiroideo y las posibles
complicaciones mecánicas locales.
Se debe medir el TSH sérico en todos
los casos de bocio multinodular. Además,
debe complementarse con la medición de
los niveles de T3 y T4 cuando el TSH esté
suprimido.
Se ha observado que la medición de la
calcitonina sérica permite un diagnóstico
más temprano de los casos de carcinoma
medular de la tiroides, pero tiene muchos
falsos positivos. Aunque esa prueba se
usa con alguna frecuencia en Europa, la
Asociación Americana de Endocrinólogos
Clínicos no la recomienda de manera rutinaria por razones de costo-beneficio, excepto
en los casos con historia familiar de cáncer
tiroideo.
El ultrasonido es muy útil por su gran
sensibilidad para detectar lesiones focales,
su bajo costo, su riesgo mínimo, y como
ayuda para guiar la biopsia por aspiración
con aguja fina. El mapeo es útil para determinar el estado funcional de los nódulos.
Sin embargo, ninguna de esas dos pruebas
permite diferenciar con certeza las lesiones
benignas de las malignas.
La biopsia por aspiración con aguja fina
es el método más confiable para diferenciar
si un nódulo específico es maligno, especialmente en los tumores papilares. El valor
ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
pronosticador positivo y negativo aumenta
si la biopsia de dirige por el ultrasonido. La
posibilidad de malignidad es mucho menor
en los casos de bocio multinodular que en
los nódulos únicos. Sin embargo, se recomienda la biopsia por aspiración con aguja
fina en cualquier nódulo que esté aumentando de tamaño, o que sea particularmente
prominente o duro. Se ha observado que
cuando se detecta un cáncer tiroideo en los
pacientes que tienen varios nódulos mayores
de 10 mm, más del 70% de ocurrencias de
cáncer se localiza en el nódulo mayor; además, en cerca del 50% de los casos el cáncer
es multifocal. Por análisis de regresión
múltiple, se ha estimado que la probabilidad
de tener un cáncer tiroideo en presencia
de un bocio multinodular aumenta en los
pacientes del sexo masculino, cuando el
nódulo es sólido y con calcificaciones. Por
lo tanto, para excluir la presencia de cáncer
en los pacientes que tienen varios nódulos
tiroideos mayores de 10 mm, algunas autoridades han recomendado realizar biopsia
por aspiración con aguja fina en al menos 4
nódulos, escogidos de acuerdo con el riesgo
de cáncer basado en sus características.
No se recomiendan la tomografía computarizada y la resonancia magnética en la
evaluación inicial, excepto en los casos de
bocio subesternal en los que se sospeche
compresión de la vía aérea.
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En un afán por evitar el crecimiento de
los nódulos, se ha usado levotiroxina en los
pacientes eutiroideos con bocio multinodular.
No obstante, en la actualidad no se recomienda ese tratamiento debido a su poca eficacia,
el nuevo crecimiento de los nódulos después
de suspender la terapia, y los riesgos asociados con el hipertiroidismo subclínico a largo
plazo, tales como la pérdida mineral ósea, la
fibrilación atrial y las alteraciones cognitivas,
especialmente en los adultos mayores.
La cirugía es una opción terapéutica
que tiene la ventaja del rápido alivio de los
síntomas locales, así como la posibilidad de
examinar histológicamente la muestra. Es
especialmente recomendada cuando el bocio
es muy grande o existe sospecha de malignidad. Sin embargo, se ha observado que
el bocio frecuentemente recurre durante el
seguimiento prolongado. Debido a su pobre
eficacia, después de la cirugía no se recomien-
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da la terapia supresiva con levotiroxina en los
pacientes que están eutiroideos para tratar de
evitar la recurrencia del bocio multinodular.
El uso de radioyodo es otra opción terapéutica que ha demostrado ser eficaz para
reducir el bocio multinodular, en los casos
con y sin hipertiroidismo. Se estima que esa
terapia reduce alrededor del 50% el tamaño
del bocio multinodular en el transcurso de 2
años. La mayoría de los pacientes sólo requieren de 1 ó 2 dosis de yodo radioactivo. No
obstante, muchos clínicos se muestran reacios
a usar esta terapia, quizá por el temor a los
efectos secundarios que incluyen hipotiroidismo, casos raros de tiroiditis por radiación y
la posibilidad de inducir una enfermedad de
Graves. La recomendación de usar radioyodo
aumenta cuando el TSH está disminuido.
Algunos estudios han indicado que la
administración de una dosis intramuscular
de tirotropina humana recombinante el día
antes de la administración del radioyodo
permite reducir la dosis de este compuesto,
y por lo tanto sus inconvenientes, sin afectar
la eficacia de la terapia.
Finalmente, conviene recordar que, debido a su historia natural, en los casos con bocio
multinodular pequeño, eufuncionante, descubiertos como un hallazgo casual, puede ser
apropiado seguir una conducta expectante.
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El bocio multinodular es una causa
frecuente de patología tiroidea, que puede
tener implicaciones endocrinológicas y
compresivas locales. Se requiere de ensayos
clínicos bien diseñados para poder establecer
las medidas de tratamiento adecuadas de
acuerdo con las características específicas de
cada paciente.
6IGSQIRHEGMSRIW
FMFPMSKVÌJMGEW
1- Bhagat, MC et al. “Differences between
endocrine surgeons and endocrinologists
in the management of non-toxic
multinodular goiter”. Br J Surg 2003; 90:
1103–12.
2- Bonnema, SJ et al. “Management of the
nontoxic multinodular goiter: a North
American survey”. J Clin Endocrinol
Metab 2002; 87: 112–7.
3- Cohen, O et al. “Low-dose recombinant
human thyrotropin-aided radioiodine
treatment of large, multinodular goiters
in elderly patients”. Eur J Endocrinol
2006; 154: 243-52.
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