Nara Elizabeth LARA POMPA

Nara Elizabeth Lara Pompa
Institute of Child Health, University College London UK
Doctorado en Nutrición Clínica Pediátrica
[email protected]
Mediciones de composición corporal para la prevención y tratamiento de la
desnutrición infantil hospitalaria
La desnutrición infantil constituye un problema de salud pública de enorme importancia en México
y a nivel mundial. Un estado nutricional sub-óptimo predispone a la población infantil a enfermedades
infecciosas y compromete su calidad de vida, crecimiento y desarrollo futuros. Actualmente sin
embargo, este panorama se encuentra complicado aún más por la presencia tanto de desnutrición como
de sobrepeso y obesidad infantil, dando lugar al término de “malnutrición” (derivado de “malnutrition”
en inglés) indicando un estado nutricional inadecuado y englobando a ambas situaciones. La
prevalencia de esta situación a nivel clínico hospitalario se ha reconocido a nivel mundial desde hace
ya varios años y cobra una importancia aun mayor dada la influencia del estado nutricio sobre el
pronóstico y respuesta al tratamiento en esta población vulnerable. Existen varias herramientas
utilizadas en la clínica actualmente para identificar y tratar a los niños que se encuentran en riesgo o
presentan malnutrición, no obstante las cifras de desnutrición han permanecido consistentemente
elevadas pese a los avances en el campo médico y el uso de estas herramientas. Consecuentemente, se
ha sugerido que la medición de composición corporal en la clínica pudiera ser una estrategia clave para
identificar y tratar a los niños que presenten esta alteración del estado nutricional y que por las
características metabólicas de la enfermedad pudieran no ser identificadas de otra manera con las
herramientas actuales.
Desnutrición y sobrepeso/obesidad: situación a nivel mundial y en México
En años recientes se ha reconocido que las alteraciones nutricionales son un problema de salud
pública grave a nivel mundial. México, así como otros países en vías de desarrollo, sufre de una
transición epidemiológica donde las enfermedades infecciosas y la desnutrición han cobrado un papel
secundario frente al enorme incremento en la incidencia de sobrepeso/obesidad y enfermedades
crónicas degenerativas (Fernandez Cantón, Montoya Nuñez, & Viguri Uribe, 2011). No obstante, hay
que recordar que aunque las cifras de desnutrición han disminuido significativamente en nuestro país,
la desnutrición y carencias de nutrimentos siguen siendo un problema presente en nuestra población,
especialmente en aquellos más vulnerables como son los niños (Cantón & Uribe, 2010). A la par, esta
población vulnerable ahora enfrenta el nuevo reto de cifras alarmantes en sobrepeso y obesidad.
Las alteraciones del estado nutricio conllevan a un elevado índice de morbididad y mortalidad, lo
que se traduce a elevados costos para el sistema de salud y afectan significativamente la calidad de vida
de la población (Isabel T. D. Correia, 2003). Por ello, es importante contar con los medios para detectar
y tratar de manera oportuna estas alteraciones, especialmente en los niños, donde los efectos de un mal
estado nutricio tienen consecuencias severas a lo largo de la vida.
Desnutrición infantil hospitalaria
Tomando en cuenta la situación a nivel poblacional, no es sorprendente que la malnutrición sea así
mismo un problema presente en el ámbito hospitalario y más aun en la población infantil (Correia &
Campos, 2003). Históricamente, la desnutrición infantil ha sido reconocida en el ambiente hospitalario
de nuestro país, dando lugar a la clasificación de desnutrición infantil de Gómez, la cual es utilizada
hasta la fecha a nivel mundial (Frenk, 2008). Hoy en día además, se reconoce que la obesidad es un
problema que se observa día a día en la práctica clínica y que, como la desnutrición, impacta en el
riesgo de enfermedades y en el tratamiento médico de los pacientes (Kyle, Pirlich, Lochs, Schuetz, &
Pichard, 2005).
La malnutrición infantil es especialmente importante en este contexto puesto que las alteraciones del
estado nutricio son un factor de riesgo que predispone a otras enfermedades, y que por ello pudieran
llevar a la hospitalización (Kyle et al., 2005). Adicionalmente, varias enfermedades ponen en riesgo el
estado nutricional al interferir con la ingesta de alimento, el apetito, incrementar los requerimientos
energéticos y/o incrementar las pérdidas de nutrimentos (Agarwal et al., 2012). Lo anterior implica que
existe una elevada probabilidad de encontrar un estado nutricional sub-óptimo al momento de admisión
hospitalaria, aun en países donde la prevalencia de desnutrición a nivel poblacional es baja (ToussaintMartínez de Castro et al., 2013).
Finalmente, se reconoce que la hospitalización es un factor de riesgo por sí mismo que, por
numerosas causas, lleva a una alimentación y estado nutricional inadecuado (Burgos et al., 2012).
Estudios han correlacionado la duración de la estancia hospitalaria con un mayor riesgo de padecer
desnutrición, aun en aquellos niños que no presentan este problema al momento de admisión
(Campanozzi et al., 2009).
Cabe recordar que un buen estado nutricio es no solo importante para el desarrollo y crecimiento
normal de los niños hospitalizados, sino que desde el punto de vista clínico, impacta en la progresión
de le enfermedad, el pronóstico y en la respuesta al tratamiento médico (Valente da Silva et al., 2012).
Los niños son un grupo vulnerable debido a sus reservas limitadas de energía y nutrimentos, lo que
implica que los signos y consecuencias de un estado nutricional sub-óptimo se observan antes y con
una gravedad mayor que en el paciente adulto, además de que los efectos de esta malnutrición pueden
tener consecuencias a lo largo de toda la vida si no se corrigen de manera oportuna (Sullivan, 2010).
Pese a que se ha reconocido desde hace más de 40 años que la desnutrición infantil hospitalaria es
un problema a nivel mundial, las cifras no han cambiado mucho en los últimos años pese a los grandes
avances médicos en otras áreas (Sullivan, 2010). Esto implica que es necesario proponer herramientas
eficaces que permitan identificar a los niños en riesgo para prevenir y tratar esta condición, mejorando
así el estado de salud del paciente y disminuyendo significativamente la duración de hospitalización y
costos para el sistema de salud (Amaral et al., 2007).
Herramientas para identificar y diagnosticar la desnutrición hospitalaria
Para poder contrarrestar los altos índices de desnutrición infantil hospitalaria, es importante primero
contar con herramientas para identificar aquellos niños que se encuentran en riesgo o que presentan una
alteración del estado nutricional. Existen actualmente 3 herramientas de sondeo o cribado nutricional
validadas para la población infantil hospitalizada a nivel mundial: PYMS, STRONG y STAMP
(Gerasimidis et al., 2010; Huysentruyt et al., 2013; McCarthy, Dixon, Crabtree, Eaton-Evans, &
McNulty, 2012). Estas herramientas pretenden ser una forma rápida de identificar a los pacientes en
riesgo utilizando una serie de preguntas sencillas que puede ser llevado a cabo por cualquier personal
de la salud sin un conocimiento extenso en nutrición (Joosten & Hulst, 2013). Utilizan información
referente a cambios de peso recientes, falta de apetito, valoración subjetiva y enfermedad que presentan
y el riesgo que esta pone sobre el estado nutricional. No obstante, pese a estar validadas, no se tiene
información respecto a qué herramienta es más efectiva en cada grupo de pacientes o si su
implementación realmente lleva a mejores resultados clínicos como pudiera ser una menor duración de
hospitalización (Skipper, Ferguson, Thompson, Castellanos, & Porcari, 2012). Cabe mencionar que en
México no contamos aun con una herramienta nacional validada para nuestra población.
Una vez que se ha identificado a los niños en riesgo de padecer malnutrición, una evaluación
nutricional más completa puede entonces diagnosticar la alteración del estado nutricional. Para ello, se
lleva cabo la historia clínica, alimentaria, exploración física para detectar signos clínicos y mediciones
antropométricas (Kyle, Kossovsky, Karsegard, & Pichard, 2006). Cabe resaltar que las mediciones
antropométricas forman una parte esencial tanto del sondeo como del diagnostico de las alteraciones
del estado nutricional. Las medidas antropométricas más comunes en el ámbito clínico son el peso y
estatura, debido a que son fáciles de obtener por la gran mayoría del personal médico y en la mayoría
de los pacientes (Marteletti et al., 2005).
A pesar de que las medidas de peso y estatura son útiles como parte de la evaluación nutricional,
estas tienen limitaciones que son especialmente relevantes en el ambiente hospitalario (Daniels, 2009).
La más importante es que el peso no distingue entre distintos tipos de tejido (J Wells, Coward, Cole, &
Davies, 2002). Un peso adecuado por ello, podría ser incorrecto donde la presencia de edema o un
tumor pudiera estar enmascarando la pérdida de masa muscular, y una vez que esta situación se corrige
la desnutrición se muestra evidente. Adicionalmente, varios estados de enfermedad llevan a cambios
metabólicos y fisiológicos que resultan en acumulación de líquido o depleción de masa muscular a
favor de masa grasa (Mwangome, Fegan, Prentice, & Berkley, 2011). Por otro lado, la intervención
nutricional como tal puede dar lugar a incrementos de grasa y no de masa muscular como se quisiera,
lo cual el peso por sí solo sería incapaz de discernir (Radhakrishna et al., 2010).
Mediciones de composición corporal en la práctica clínica
Dadas las limitaciones que las medidas de peso tienen en identificar malnutrición en niños
hospitalizados, las mediciones de composición corporal se han propuesto como una herramienta más
para identificar estas alteraciones y guiar el tratamiento nutricional de estos pacientes (Thibault,
Genton, & Pichard, 2012). Estas medidas indican que proporción de ese peso esta dado por los distintos
tipos de tejido (muscular y adiposo principalmente, pero hueso y agua también se incluyen en el
análisis). Estas mediciones trabajan en conjunto con las medidas de peso y estatura para generar un
panorama más completo del estado nutricional del paciente, de manera que se puede identificar
aquellos niños con baja masa muscular que se encuentran en riesgo pese a tener un peso adecuado
(Martins et al., 2007). Conocer la proporción de los diversos tejidos es especialmente importante en el
paciente hospitalizado puesto que esto determina el gasto basal, las necesidades nutricionales y la
respuesta a medicamentos y tratamientos médicos (Müller, Bosy-Westphal, Kutzner, & Heller, 2002).
Existen varias técnicas para medir composición corporal, cada una con sus ventajas y limitaciones
(Hoffman, Sawaya, Martins, McCrory, & Roberts, 2006). Algunas utilizan equipo sencillo y son
fáciles de llevar a cabo, mientras que otras requieren de equipo especializado y conocimiento avanzado.
Estas técnicas se han utilizado extensamente desde hace varios años en el ámbito de la investigación
pero han existido barreras para su uso en el ámbito clínico. La más importante es que es necesario
contar con valores de referencia para las mediciones, es decir, una manera de comparar y evaluar los
valores obtenidos de un paciente con aquellos de niños sanos de su misma edad y sexo, de la misma
manera que actualmente se puede hacer para las medidas de peso y estatura (J Wells & Fewtrell, 2006).
En el Reino Unido, se han publicado recientemente estos valores de referencia para varias técnicas de
composición corporal en esa población, dando así el primer paso para ser utilizadas en la práctica
clínica (Jonathan Wells et al., 2012).
Otros aspectos a considerar para poder utilizar estas mediciones es identificar las técnicas más
apropiadas para cada grupo de pacientes, analizar aspectos de tiempo y aceptabilidad por parte de
pacientes y personal médico, así como demostrar que su uso lleva a reducciones en costos, duración de
hospitalización y mejor recuperación (J Wells & Fewtrell, 2006).
Los resultados de provenientes de futuros estudios en este campo podrían así proveer la evidencia
necesaria para dar otro paso hacia el uso de mediciones de composición corporal para detectar y tratar
la malnutrición hospitalaria y así mejorar la calidad de vida y estado de salud de los niños
hospitalizados.
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