WG Dental Plan - Western Growers Assurance Trust

Dental Plan A
Summary of Benefits
Dental Benefits for you and your eligible dependents are listed below. Payable benefits are subject to
the “Deductible”, “Percentage Payable”, and “Plan Maximum” shown below:
Deductible Amount ………. Preventive: No Deductible. (visits, exams, x-rays and cleanings)
Restorative, Crown and Bridgework: $50 per family member, per calendar year.
Maximum family deductible per year is $150 for extractions, fillings, endodontics,
periodontics, oral surgery, anesthesia, crowns, dentures and bridges.
Percentage Payable ……… Refers to the percentage of “Reasonable & Customary” or the “Contracted Fee”, which
will be paid for the billed procedure.
Plan Maximum ……………. $1,000 payable benefits per calendar year, per family member.
Remember – the use of a contracted or Participating Dentist will reduce your out-of-pocket costs.
See your Participating Provider Dental list or use Blue Cross of California website to find Participating
Dentists in your area.
DESCRIPTION
VISITS AND EXAMINATIONS ……….
PERCENTAGE
PAYABLE
100%
X-RAYS …………………………………..
100%
PROPHYLAXIS / CLEANINGS ……….
100%
RESTORATIVE DENTISTRY ………….
80%
CROWNS …………………………………
60%
ENDODONTICS …………………………
80%
PERIODONTICS .……………………….
80%
DENTURES & BRIDGES .……………...
60%
EXTRACTIONS / ORAL SURGERY .….
80%
GENERAL ANESTHESIA ……………….
80%
ORTHODONTIA ………………………….
Not Covered
PRE-EXISTING CONDITION
DENTAL EXPENSE LIMITATIONS
Covered Expense for the following services is limited as shown below:
 Examinations and/or Prophylaxis - limited to 2 routine exams
and 2 prophylaxes (with or without fluoride) in any 1 Calendar Year.
 Topical Fluoride - limited to children under age 19. Only 1
treatment of topical fluoride is allowed in any 6 month period.
 Diagnostic X-rays - limited to 1 full mouth X-ray series in a 36month period and 2 supplemental bitewings in any 12 consecutive
months.
 Dentures or Dental Appliances - limited as follows:
1. Benefit payment for any denture or bridge includes all repairs
or adjustments within 6 months of the date of placement.
2. Services necessary to replace teeth extracted prior to your
effective date under the Plan will be paid at 50% of the regular
plan benefits.
DENTAL EXPENSE NOT COVERED
A pre-existing dental condition is any planned “treatment program”,
which was proposed, or teeth which were missing prior to the date
the person became eligible under the Plan.
The following services are not covered under the Dental Plan:
1.
Services performed for correction of congenital malformations or
solely for Cosmetic reasons, including TMJ.
DENTAL BENEFIT EXTENSION
2.
Replacement of a bridge or denture within 5 years of the original
date of installation for any reason, including loss or theft, unless:
a) Necessary because of placement of a new opposing appliance;
b) Due to extraction of additional natural teeth; or,
c) The appliance, while in the patient’s mouth was damaged
beyond repair by an Accidental injury which occurred while
covered by the Plan.
Replacement of any bridge or denture which is satisfactory or can
be made satisfactory.
Any appliance or restoration, except full dentures, where the
primary purpose is to change position of the teeth, stabilize teeth
involved in periodontal or restore occlusion.
If your eligibility ends after a “treatment program” has begun for
you or one of your eligible dependents, benefits will be extended
for a maximum of 90 days to allow completion of any dental work
which was part of that “treatment program” only.
COVERED DENTAL EXPENSE
Unless specifically excluded or limited by the Plan provisions,
covered expense includes charges made by a:
DENTIST for diagnostic x-rays, cleanings, fluoride treatments
for children under age 19, routine exams and emergency
palliative treatment.
DENTAL HYGIENIST for cleaning, if the hygienist is working
under the supervision of a dentist.
TECHNICIAN or LABORATORY for materials or X-rays
ordered by a dentist as long as they do not duplicate charges
for services billed by the dentist.
ACTUAL PAYMENT FOR COVERED EXPENSE LISTED ABOVE IS
LIMITED TO CUSTOMARY & REASONABLE OR CONTRACTED FEES
FOR THE SERVICES PERFORMED, SUBJECT TO ANY DEDUCTIBLE,
PERCENTAGE PAYABLE AND BENEFIT MAXIMUMS SHOWN ON THE
“SCHEDULE OF DENTAL PLAN BENEFITS”.
3.
4.
5.
Duplicate dentures or appliance, dental implants, regardless of the
diagnosis, or protective mouthguards.
6.
Experimental procedures, training in plaque control or oral hygiene,
or dietary instruction.
7.
Charges for a patient’s failure to keep a scheduled appointment or
for completion of claim forms.
8.
Orthodontic services, except space maintainers, regardless of the
diagnosis.
NOTHING IN THIS SECTION OF THE PLAN AFFECTS COVERAGE
UNDER ANY MEDICAL OR VISION CARE BENEFITS INCLUDED
IN YOUR HEALTH PACKAGE.
PLEASE CALL OUR WGAT CUSTOMER SERVICE DEPARTMENT AT (800) 777-7898 FOR FURTHER INFORMATION.
NOTE: This outline is for use as a reference only and is a summary of available benefits. It is not a contract. All benefits referenced are subject to any
applicable exclusions and/or limitations in your Western Growers Assurance Trust Summary Benefits Description and member eligibility at the time services
are rendered.
Dental A Plan 73000 Revised 6-27-05
Plan Dental A
Resumen de Beneficios
Beneficios Dentales para usted y sus dependientes elegibles estan anotados abajo. Beneficios Pagaderos están
sujeto al “Deducible”, “Porcentaje Pagadero” y “ Máximo del Plan” mostrado abajo:
Cantidad de Deducible …… Peventivo: No Hay Deducible. (visitas, examenes, rayos x y limpiezas)
Restaurativo, Coronas y Puentes: $50 por cada miembro de la familia, por año calendario. El
deducible máximo por familia por año calendario son $150. (extracciones, rellenos,
endodoncia, periodoncia, cirugía oral, anesthesia, dentaduras, coronas y puentes)
Porcentaje Pagable
………….
Se refiere al porcentaje de “Razonable y Acostumbrado” o a la “Cantidad del Contrato”, gue
se pagará por el procedimiento cobrado.
Máximo del Plan ………….. $1,000 pagable por año calendario por cada miembro de la familia.
Recuerde – el uso de un dentista contratado reducirá su costo directo. Vease la Lista de “Proveedores Participantes” o use la
pagina web de Blue Cross de California para encontrar un Dentista Participante en su area.
DESCRIPCION
VISITAS y EXAMENES …………………….
PORCENTAJE
PAGADERO
100%
RAYOS-X …………………………………….
100%
LIMPIEZAS / FLUOURO TOPICO ………
100%
ODONTOLOGIA RESTAURATIVA ………
80%
CORONAS ……………………………………
60%
ENDODONCIA ………………………………
80%
PERIODONCIA ……………………………..
80%
DENTADURAS Y PUENTES…………….
60%
EXTRACCIONES / CIRUGIA ORAL …….
80%
ANESTESIA GENERAL …………………….
80%
ORTODONCIA ………………………………
No Se Cubre
CONDICION PRE-EXISTENTE (DENTAL)
Una “Condición Dental Pre-existente” es cualquier “programa de
tratamiento” planeado que fue propuesto. Ó dientes faltantes, antes
de la fecha que la persona fue a ser elegible bajo el plan.
EXTENSION DE BENEFICIOS DENTALES
Si la elegibilidad de usted o uno de sus dependientes termina
después de que comienza un “programa de tratamiento”, se
extendrán los beneficios por un máximo de 90 días para permitir la
terminación de cualquier trabajo dental que fue parte de ese
“programa de tratamiento” únicamente
GASTOS DENTALES CUBIERTOS
Al menos que sea excluido o limitado especificamente por condiciones
en el Plan, gastos cubiertos incluyen cobros hechos por un:
DENTISTA por rayos-x diagnósticos, limpiezas, tratamiento de
fluoruro para hijos menores de 19 años, exámenes rutinarios y
tratamiento paliativo de urgencia.
HIGIENISTA DENTAL por limpiezas, si el higienista está
trabajando bajo la supervisión de un dentista.
TECNICO o LABORATORIO por materiales o rayos-x
ordenados por un dentista, siempre y cuando no se dupliquen
costos por servicios ya cobrados por el dentista.
EL PAGO CORRECTO PARA GASTOS CUBIERTOS DE LA LISTA DE
ARRIBA
ESTA
LIMITADO
AL
HONORARIOS
“USALES
Y
ACOSTUMBRADOS” PARA LOS SERVICIOS PRACTICADOS, SUJETO A
CUALQUIER DEDUCIBLE, PORCENTAJE PAGABLE, Y MAXIMO DE
BENEFICIOS MOSTRADO EN LA “TABLA DE BENEFICIOS DENTALES.”
LIMITACIONES DE GASTOS DENTALES
El gasto cubierto por los siguientes servicios está limitado según se muestra abajo:
 Examenes y/o Limpiezas – se limitan a dos exámenes y a dos limpiezas (con
o sin fluouro) por año de calendario.
 Fluouro Topico – se limita a los niños menores de 19 años, y a un sólo
tratamiento en cualquier periodo de 6 meses, con o sin limpieza.
 Rayos-X Diagnósticos – se limitan a una serie de rayos-x de la boca entera
en cualquier período de 36 meses, y dos alas de mordida suplementales en
cualquier periodo de 12 meses consecutivos.
 Dentaduras o Aparatos Dentales - se limitan de la siguiente manera:
o Pago de beneficio por cualquier dentadura postiza o puente incluye toda
reparación o ajuste dentro de 6 meses a partir de la fecha de instalación; y
o
Servicios necesarios para reponer dientes extraidos antes de la fecha vigente
del paciente bajo el Plan se pagarán al 50% de los beneficios regulares del
Plan.
GASTOS NO CUBIERTOS
Los siguientes servicios no se cubren bajo el Plan Dental:
1. Los servicios practicados para la correción de malformaciones congénitas,
o solamente por razones esteticas, incluyendo TMJ.
2.
El reemplazo de un puente o dentadura postiza dentro de 5 años de la
fecha original de instalación por cualquier razón, incluyendo pérdida o
robo, al menos que:
a. sea necesario al instalar un aparato dental nuevo del lado oponente;
b.
debido a la extracción de dientes naturales adicionales; o
c. el aparato dental, al estar en la boca del paciente, se haya dañado
sin posibilidad de reparación por una lesión accidental ocurrida
al estar cubierto por el Plan.
3.
Reemplazo de cualquier Puente o dentadura postiza que sea satisfactorio,
o que pueda hacerse satisfactorio.
4.
Cualquier aparato dental o restauración, con excepción de dentaduras
completas, en que el propósito primario sea cambiar la posición de un
diente, estabilizar dientes envolucrados en una enfermedad periodontal, o
restaurar una oclusión.
5.
Duplicar dentaduras postizas o aparatos dentales, implantes de dientes
artificiales, o protectores dentales.
6.
Procedimientos experimentales, entrenamiento en control de placa o
hygiene oral, o instrucciones dietarias.
7.
Cobros por la falta del paciente en mantener su cita, o por completar los
formularios de reclamación.
8.
Servicios o artículos de ortodoncia, excepto mantenedores de espacios,
sin tener en cuenta las razones por las que tales servicios o artículos
hayan sido prescritos.
NADA EN ESTA SECCION DEL PLAN AFECTA SU COBERTURA BAJO
CUALQUIER BENEFICIO DE TRATAMIENTO MEDICO O DE VISION
INCLUIDO EN SU PAQUETE DE BENEFICIOS.
Para Mayor información comuniques a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1 (800) 777-7898.
NOTA: Este bosquejo es para el uso de referencia únicamente. Este es un resumen de los beneficios disponibles solamente. No es un contrato. Todos los beneficios
mencionados están sujetos a cualquier exclusiónes y/o limitaciones en su Resumen Descriptivo de Beneficios y elegibilidad de miembros en el momento que se prestan
los servicios.
Dental A Plan 73000 Revised 6-27-05