WG Dental Plan

Taylor Farms - Admin
Summary of Benefits
Dental Benefits for you and your eligible dependents are listed below. Payable benefits are subject to
the “Deductible”, “Percentage Payable”, and “Plan Maximum” shown below:
Deductible Amount ……….
Preventive: No Deductible. (visits, exams, x-rays and cleanings)
Restorative, Crown and Bridgework: $50 per family member, per calendar year.
Maximum family deductible per year is $150 (extractions, fillings, endodontics,
periodontics, oral surgery, anesthesia, dentures, crowns, bridges).
Percentage Payable ………
Refers to the percentage of “Reasonable & Customary” or the “Contracted Fee”, which
will be paid for the billed procedure.
Plan Maximum …………….
Dental Services: $1,000 payable benefits per calendar year, per family member.
Remember – the use of a contracted or Participating Dentist will reduce your out-of-pocket costs. See your
Participating Provider Dental list or use Anthem Blue Cross of California website to find Participating Dentists
in your area.
PARTICIPATING
PROVIDER
NONPARTICIPATING
PROVIDER
VISITS AND EXAMINATIONS
100%
100%
X-RAYS
100%
100%
PROPHYLAXIS / CLEANINGS
100%
100%
RESTORATIVE DENTISTRY
90%
80%
CROWNS
90%
60%
ENDODONTICS
90%
80%
PERIODONTICS
90%
80%
DENTURES & BRIDGES
90%
60%
EXTRACTIONS / ORAL
SURGERY
GENERAL ANESTHESIA
90%
80%
DESCRIPTION
ORTHODONTIA
90%
80%
Not Covered
Not Covered
DENTAL EXPENSE LIMITATIONS
Covered Expense for the following services is limited as shown below:
ƒ Examinations and/or Prophylaxis - limited to 2 routine exams
and 2 prophylaxes (with or without fluoride) in any 1 Calendar
Year.
ƒ Topical Fluoride - limited to children under age 19. Only 1
treatment of topical fluoride is allowed in any 6 month period.
ƒ Diagnostic X-rays - limited to 1 full mouth X-ray series in a 36month period and 2 supplemental bitewings in any 12 consecutive
months.
ƒ Dentures or Dental Appliances - limited as follows:
1. Benefit payment for any denture or bridge includes all repairs
or adjustments within 6 months of the date of placement.
2. Services necessary to replace teeth extracted prior to your
effective date under the Plan will be paid at 50% of the
regular plan benefits.
PRE-EXISTING CONDITION
A pre-existing dental condition is any planned “treatment program”, which was
proposed, or teeth which were missing prior to the date the person became eligible
under the Plan.
DENTAL BENEFIT EXTENSION
If your eligibility ends after a “treatment program” has begun for you or one of
your eligible dependents, benefits will be extended for a maximum of 90 days to
allow completion of any dental work which was part of that “treatment program”
only.
DENTAL EXPENSE NOT COVERED
The following services are not covered under the Dental Plan:
1.
Services performed for correction of congenital malformations or
solely for Cosmetic reasons, including TMJ.
2.
Replacement of a bridge or denture within 5 years of the original
date of installation for any reason, including loss or theft, unless:
a) Necessary because of placement of a new opposing
appliance;
b) Due to extraction of additional natural teeth; or,
c) The appliance, while in the patient’s mouth was damaged
beyond repair by an Accidental injury which occurred while
covered by the Plan.
3.
Replacement of any bridge or denture which is satisfactory or
can be made satisfactory.
4.
Any appliance or restoration, except full dentures, where the
primary purpose is to change position of the teeth, stabilize teeth
involved in periodontal or restore occlusion.
5.
Duplicate dentures or appliance, dental implants, regardless of
the diagnosis, or protective mouthguards.
6.
Experimental procedures, training in plaque control or oral
hygiene, or dietary instruction.
7.
Charges for a patient’s failure to keep a scheduled appointment
or for completion of claim forms.
8.
Orthodontic services, except space maintainers, regardless of the
diagnosis.
COVERED DENTAL EXPENSE
Unless specifically excluded or limited by the Plan provisions, covered expense
includes charges made by a:
DENTIST for diagnostic x-rays, cleanings, fluoride treatments for children under
age 19, routine exams and emergency palliative treatment.
DENTAL HYGIENIST for cleaning, if the hygienist is working under the
supervision of a dentist.
TECHNICIAN or LABORATORY for materials or X-rays ordered by a dentist
as long as they do not duplicate charges for services billed by the dentist.
ACTUAL PAYMENT FOR COVERED EXPENSE LISTED ABOVE IS LIMITED
TO USUAL, CUSTOMARY & REASONABLE OR CONTRACTED FEES FOR THE
SERVICES PERFORMED, SUBJECT TO ANY DEDUCTIBLE, PERCENTAGE
PAYABLE AND BENEFIT MAXIMUMS SHOWN ON THE “SCHEDULE OF DENTAL
PLAN BENEFITS”.
NOTHING IN THIS SECTION OF THE PLAN AFFECTS COVERAGE UNDER
ANY MEDICAL OR VISION CARE BENEFITS INCLUDED IN YOUR
HEALTH PACKAGE.
PLEASE CALL PINNACLE CUSTOMER SERVICE DEPARTMENT AT (800) 649-9121 FOR FURTHER INFORMATION.
NOTE: This outline is for use as a reference only and is a summary of available benefits. It is not a contract. All benefits referenced are subject to any
applicable exclusions and/or limitations in your Summary Benefits Description and member eligibility at the time services are rendered.
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Resumen de Beneficios
Beneficios Dentales para usted y sus dependientes elegibles estan anotados abajo. Beneficios Pagaderos están
sujeto al “Deducible”, “Porcentaje Pagadero” y “ Máximo del Plan” mostrado abajo:
Cantidad de Deducible ……
Porcentaje Pagadero…….
Máximo del Plan………….
Preventivo: No Hay Deducible. (visitas, examenes, rayos x y limpiezas)
Restaurativo, Coronas y Puentes: $50 por cada miembro de la familia, por año calendario. El
deducible máximo por familia por año calendario son $150. (extracciones, rellenos,
endodoncia, periodoncia, cirugía oral, anestesia, dentaduras, coronas y puntes)
El porcentaje de honorarios “Usuales Acostumbrados” gue se pagará por el procedimiento.
$1,000 pagaderos por año de calendario por cada miembro de familia.
Recuerde – el uso de un dentista contratado reducirá su costo directo. Vease la Lista de “Proveedores Participantes” o use la
pagina web de Anthem Blue Cross de California para encontrar un Dentista Participante en su area.
DESCRIPCION
VISITAS y EXAMENES
RAYOS-X
LIMPIEZAS / FLUOURO
TOPICO
ODONTOLOGIA
RESTAURATIVA
CORONAS
ENDODONCIA
PERIODONCIA
DENTADURAS Y PUENTES
EXTRACCIONES / CIRUGIA
ORAL
ANESTESIA GENERAL
ORTODONCIA
PORCENTAJE
PAGADERO
Proveedor
Participante
PORCENTAJE
PAGADERO
Proveedor NoParticipante
100%
100%
100%
100%
100%
100%
90%
80%
90%
90%
90%
90%
90%
60%
80%
80%
60%
80%
90%
No Se Cubre
80%
No Se Cubre
CONDICION PRE-EXISTENTE (DENTAL)
Una “Condición Dental Pre-existente” es cualquier “programa de tratamiento”
planeado que fue propuesto. Ó dientes faltantes, antes de la fecha que la
persona fue a ser elegible bajo el plan.
LIMITACIONES DE GASTOS DENTALES
El gasto cubierto por los siguientes servicios está limitado según se muestra
abajo:
ƒ Examenes y/o Limpiezas – se limitan a dos exámenes y a dos
limpiezas (con o sin fluouro) por año de calendario.
ƒ Fluouro Topico – se limita a los niños menores de 19 años, y a un sólo
tratamiento en cualquier periodo de 6 meses, con o sin limpieza.
ƒ Rayos-X Diagnósticos – se limitan a una serie de rayos-x de la boca
entera en cualquier período de 36 meses, y dos alas de mordida
suplementales en cualquier periodo de 12 meses consecutivos.
ƒ Dentaduras o Aparatos Dentales - se limitan de la siguiente manera:
o Pago de beneficio por cualquier dentadura postiza o puente incluye
toda reparación o ajuste dentro de 6 meses a partir de la fecha de
instalación; y
o Servicios necesarios para reponer dientes extraidos antes de la fecha
vigente del paciente bajo el Plan se pagarán al 50% de los beneficios
regulares del Plan.
GASTOS NO CUBIERTOS
Los siguientes servicios no se cubren bajo el Plan Dental:
1. Los servicios practicados para la correción de malformaciones
congénitas, o solamente por razones esteticas, incluyendo TMJ.
EXTENSION DE BENEFICIOS DENTALES
Si la elegibilidad de usted o uno de sus dependientes termina después de que
comienza un “programa de tratamiento”, se extendrán los beneficios por un
máximo de 90 días para permitir la terminación de cualquier trabajo dental
que fue parte de ese “programa de tratamiento” únicamente
GASTOS DENTALES CUBIERTOS
Al menos que sea excluido o limitado especificamente por condiciones en el
Plan, gastos cubiertos incluyen cobros hechos por un:
DENTISTA por rayos-x diagnósticos, limpiezas, tratamiento de fluoruro
para hijos menores de 19 años, exámenes rutinarios y tratamiento
paliativo de urgencia.
HIGIENISTA DENTAL por limpiezas, si el higienista está trabajando bajo
la supervisión de un dentista.
TECNICO o LABORATORIO por materiales o rayos-x ordenados por un
dentista, siempre y cuando no se dupliquen costos por servicios ya
cobrados por el dentista.
EL PAGO CORRECTO PARA GASTOS CUBIERTOS DE LA LISTA DE ARRIBA ESTA
LIMITADO AL HONORARIOS “USALES Y ACOSTUMBRADOS” PARA LOS
SERVICIOS PRACTICADOS, SUJETO A CUALQUIER DEDUCIBLE, PORCENTAJE
PAGABLE, Y MAXIMO DE BENEFICIOS MOSTRADO EN LA “TABLA DE
BENEFICIOS DENTALES.”
2.
3.
4.
5.
6.
El reemplazo de un puente o dentadura postiza dentro de 5 años
de la fecha original de instalación por cualquier razón, incluyendo
pérdida o robo, al menos que:
a) sea necesario al instalar un aparato dental nuevo del lado
oponente;
b) debido a la extracción de dientes naturales adicionales; o
c) el aparato dental, al estar en la boca del paciente, se haya
dañado sin posibilidad de reparación por una lesión
accidental ocurrida al estar cubierto por el Plan.
Reemplazo de cualquier Puente o dentadura postiza que sea
satisfactorio, o que pueda hacerse satisfactorio.
Cualquier aparato dental o restauración, con excepción de
dentaduras completas, en que el propósito primario sea cambiar la
posición de un diente, estabilizar dientes envolucrados en una
enfermedad periodontal, o restaurar una oclusión.
Duplicar dentaduras postizas o aparatos dentales, implantes de
dientes artificiales, o protectores dentales. Procedimientos
experimentales, entrenamiento en control de placa o hygiene oral,
o instrucciones dietarias.
Cobros por la falta del paciente en mantener su cita, o por
completar los formularios de reclamación.
Servicios o artículos de ortodoncia, excepto mantenedores de
espacios, sin tener en cuenta las razones por las que tales
servicios o artículos hayan sido prescritos.
NADA EN ESTA SECCION DEL PLAN AFECTA SU COBERTURA BAJO
CUALQUIER BENEFICIO DE TRATAMIENTO MEDICO O DE VISION
INCLUIDO EN SU PAQUETE DE BENEFICIOS.
Para Mayor información comuniques a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1 (800) 649-9121.
NOTA: Este bosquejo es para el uso de referencia únicamente. Este es un resumen de los beneficios disponibles solamente. No es un contrato. Todos los beneficios
mencionados están sujetos a cualquier exclusiónes y/o limitaciones en su Resumen Descriptivo de Beneficios y elegibilidad de miembros en el momento que se prestan
los servicios.