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Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
Resumen
La inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo es un desplazamiento tridimensional anómalo del cúbito (en forma de subluxación rotatoria externa), junto
a un desplazamiento en valgo de la tróclea humeral. Todo ello hace que, al flexionar el codo, los huesos del antebrazo se desplacen en rotación externa y en valgo.
Una lesión del ligamento colateral cubital hará que se produzca una supinación
anormal del cúbito sobre el húmero. La cabeza radial, bloqueada en la escotadura
sigmoidea (radial) del cúbito proximal por el ligamento anular, se subluxará hacia atrás con respecto al capitellum. Esta anomalía normalmente es postraumática y se presenta en forma de bloqueo o de resalte, junto a una subluxación recidivante del codo. El diagnóstico clínico se sospechará a partir de la historia clínica y se confirmará mediante la exploración, que debe incluir la prueba de inestabilidad rotatoria posteroexterna. Esta prueba suele realizarse mejor bajo anestesia
general y control radioscópico. Normalmente este tipo de inestabilidad se trata
mediante reparación ligamentosa o reconstrucción asimétrica con injertos tendinosos.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2005;4:35-45
J Am Acad Orthop Surg 2004;12:405-415
La inestabilidad rotatoria posteroexterna (IRPE) del codo es un cuadro clínico descrito por primera vez
por O´Driscoll y cols. 1 en 1991. La
inestabilidad suele producirse de
forma accidental, como por ejemplo,
tras una luxación en la que las estructuras ligamentosas externas no
hayan cicatrizado bien. Los pacientes presentan síntomas de bloqueo o
sensación de chasquido, o incluso una inestabilidad recidivante.
O’Driscoll y cols. 1 han publicado
que la causa de la IRPE es una insuficiencia del ligamento colateral cubital. Algunos autores han identificado otras lesiones de partes blandas en el lado externo del codo, que
podrían contribuir a la inestabilidad
del mismo. Sin embargo, otros investigadores han cuestionado la teoría de la inestabilidad externa del
codo.2,3 Las opciones terapéuticas de
este tipo de inestabilidad van desde
la inmovilización con férula hasta la
reparación o reconstrucción quirúrgica de las estructuras laterales lesionadas.
47
Anatomía fundamental
Los ligamentos del lado externo
del codo son en realidad engrosamientos de la cápsula. El complejo
del ligamento colateral cubital tiene
cuatro componentes: el ligamento colateral4 lateral (radial) (LCL), el ligamento colateral cubital lateral (LCCL)
(que es la porción cubital del LCL), el
LCL accesorio y el ligamento anular
(fig. 1, A).
El LCL se inserta en el epicóndilo
y se une al ligamento anular. El LCL
se opone a las fuerzas varizantes y
además estabiliza el ligamento anular. Martin,5 en 1958, describió algunos detalles del complejo del LCL.
Concretamente afirmó que la cápsula externa del codo constaba de tres
capas. La capa profunda era la cápsula articular. El estrato intermedio
era el verdadero ligamento anular.
La capa superficial se derivaba del ligamento lateral, y se extendía desde
el epicóndilo hasta las caras anterior
y posterior del cúbito, donde se insertaba.
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
Morrey y An6 dieron nombre al
LCCL y reconocieron su importancia
clínica. El LCCL es un engrosamiento
de la cápsula, que se inserta proximalmente en el epicóndilo humeral y distalmente en el tubérculo de la cresta
supinadora del cúbito (fig. 1, B). La inserción humeral del LCCL es un punto isométrico, bien definido, y situado en el lado externo del codo.4 La inserción distal del ligamento es profunda con respecto a la fascia que rodea al extensor carpi ullnaris y a los
músculos supinadores (fig. 1, A).
Además de estabilizar la parte externa del codo, el LCCL actúa como soporte posterior de la cabeza radial,
evitando su subluxación.
Una lesión del LCCL permitirá una
rotación externa anómala (supinación) del cúbito sobre el húmero.
Como resultado de la rotación externa
del cúbito, la cabeza radial, que está
bloqueada en la escotadura sigmoidea (radial) del cúbito por el ligamento anular, se subluxará por detrás del
capitellum. Cuando se ejerza una fuerza varizante sobre el codo, el LCCL se
El Dr. Mehta es Lecturer, Staff Specialist, Department of Orthopaedic Surgery and Trauma, Royal
Darwin Hospital, Northern Territory Clinical
School, Flinders University of South Australia,
Darwin, Northern Territory, Australia. El Dr.
Bain es Senior Visiting Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaedic Surgery and Trauma, Royal Adelaide Hospital, and Department of Orthopaedic Surgery, Modbury Public Hospital, Adelaide,
and Clinical Lecturer, Department of Orthopaedic
Surgery and Trauma, University of Adelaide, Adelaide, South Australia.
Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni
poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este
artículo: Dr. Mehta y Dr. Bain.
Copyright 2004 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
35
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
Ligamento colateral
lateral (radial)
Ligamento
anular Ligamento colateral
lateral accesorio
Cápsula
articular
A
Cresta supinadora
Ligamento colateral lateral cubital
Tubérculo
B
Figura 1. A, Complejo del ligamento colateral lateral. B, Anatomía ósea de la cara lateral del húmero proximal. (Adaptado con autorización
de Bain GI, Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En: Baker CL Jr, Plancher KD [eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)
tensará, haciéndose indistinguible de
la cresta supinadora. Sin embargo,
cuando se ejerza una fuerza valguizante, el espacio que hay entre la cresta supinadora y el LCCL aumentará.4
Los estudios recientes han confirmado la existencia del LCCL, aunque
cuestionan su papel como estabilizador primario de la IRPE.7
El ligamento anular se inserta en
los bordes anterior y posterior de la
escotadura sigmoidea (radial) del cúbito proximal, rodeando al radio pero
no insertándose en él. La parte distal
del ligamento anular tiene un diámetro más pequeño que la proximal, de
forma que rodea y sujeta al cuello. De
ese modo da mayor estabilidad a la
cabeza radial.
El LCL accesorio se une proximalmente a las fibras del ligamento anular y se inserta distalmente al tubérculo de la cresta supinadora. Este ligamento accesorio estabiliza el ligamento anular durante las fuerzas varizantes.
El complejo del ligamento colateral
medial (LCM) es un engrosamiento
de la cápsula que consta de tres componentes: la banda anterior, la banda
posterior y el ligamento transverso de
Cooper (fig. 2). El más importante de
dichos componentes es la banda anterior, que va desde la epitróclea humeral hasta el tubérculo sublime de la
cara interna de la apófisis coronoides.
36
En realidad, es el estabilizador primario contra las fuerzas valguizantes.6 La
banda posterior va desde la epitróclea
hasta el olécranon, y se opone a la rotación interna del cúbito sobre el húmero. Los estabilizadores secundarios
son la cabeza radial, la cápsula y los
orígenes de los flexores y extensores
comunes.8 Cuando los tres estabiliza-
dores primarios estén intactos, el codo
será estable.
Patoanatomía
de la inestabilidad del codo
Los conceptos y el tratamiento de
la inestabilidad del codo han evolu-
Banda anterior
Banda posterior
Ligamento
transverso
de Cooper
Figura 2. Complejo del ligamento colateral medial. (Adaptado con autorización de Bain GI,
Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En: Baker CL Jr, Plancher KD
[eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
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Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
cionado durante el último a siglo.
Desde entonces, cada vez se entienden mejor la anatomía del codo, la
patomecánica de su inestabilidad y
su tratamiento. Hay tres conceptos de
gran importancia: la insuficiencia
ósea central, la insuficiencia ligamentosa externa y la insuficiencia ligamentosa interna. La IRPE forma parte
de las inestabilidades del codo. Por
ello debe extenderse dentro de la
perspectiva global de dichas inestabilidades.
La inestabilidad del codo inicialmente se relacionó sólo con su causa
más obvia es decir, con una luxación
aislada o con una luxación recidivante
del codo. En la mayoría de las ocasiones su etiología parecía estar asociada a una escotadura troclear estrecha.
Sin embargo, algunas publicaciones
ya citaron que otras posibles causas
de inestabilidad recidivante eran las
laxitudes ligamentosas, los cuerpos libres y las fracturas de epicóndilo y
epitróclea. El tratamiento se centró sobre todo en el plano sagital, potenciando la apófisis coronoides con diferentes bloques óseos (obtenidos de diferentes zonas dadoras).9 Algunos
cirujanos potenciaron al olécranon,
mientras que otros dieron mayor tensión a la zona, modificando el recorrido del tendón del bíceps al insertarlo
en la apófisis coronoides o bien pasando tiras de bíceps o tríceps por una
ventana abierta entre la coronoides y
la fosa olecraneana. Hoy en día, se
cree que la articulación humerocubital es un gínglimo (bisagra) cuya estabilidad intrínseca se debe a la profundidad de la fosa troclear. De hecho, es una de las articulaciones más
congruentes del cuerpo, y la escotadura troclear es aún más estable gracias al olécranon y a la apófisis coronoides10 (fig. 1).
En las lesiones del codo, son frecuentes las fracturas de la apófisis
coronoides, pudiendo considerarse
un signo de subluxación o luxación
previa. En los pacientes con IRPE, la
apófisis coronoides choca contra la
tróclea. Si la rotación externa (supinación) del cúbito aumenta, la coronoides pasará por debajo de la tróclea y se producirá una luxación del
codo. Si existiera una fractura de la
coronoides, el codo sería aún más
49
inestable, y se requeriría una menor
rotación externa (supinación) del
cúbito para producir una luxación.
Los grandes fragmentos fracturarios
de la coronoides incluyen la cápsula
anterior y la banda anterior del
LCM, por lo que habrá que hacer
una reducción y osteosíntesis para
preservar la estabilidad interna del
codo.
Osborne y Cotterill11 fueron los
primeros en introducir el concepto de
inestabilidad ligamentosa externa.
Estos autores afirmaron que la lesión
esencial se debía a «un fallo de la
reinserción de las estructuras capsulares y ligamentosas rotas o distendidas durante las luxaciones traumáticas simples».11 Haciendo un símil entre la inestabilidad de codo y la luxación recidivante del hombro, dichos
autores aconsejaron realizar una plicatura de la cápsula externa mediante
suturas transóseas, para de esa forma
evitar una inestabilidad recidivante.
Posteriormente otros autores apoyaron este concepto, añadiendo que el
LCM también podría contribuir a la
inestabilidad articular.12,13 El interés
sobre la importancia de la cara externa del codo aumentó por la descripción que O´Driscoll y cols. hicieron en
1991 de la IRPE.1 De heho, definieron
la inestabilidad posteroexterna, describieron su síndrome clínico, identificaron una prueba clínica para su
diagnóstico, propusieron las bases
anatómicas del problema y describieron una técnica quirúrgica para curarlo.1
La importancia relativa de cada
uno de los ligamentos del complejo
externo con respecto a la IRPE sigue
siendo controvertida. La publicación
inicial de O’Driscoll y cols.1 se centró
en la insuficiencia del LCCL. Señalaron que el LCCL es el estabilizador
primario de la articulación humerocubital, y que su deficiencia era la «lesión esencial»14 de la IRPE.
En un estudio anatómico sobre los
estabilizadores externos del codo,15 no
siempre se pudo distinguir el LCCL
de la cápsula. Los autores de este estudio sugirieron que los estabilizadores primarios de la IRPE eran una
combinación del LCL y del ligamento
anular. También destacaron el papel
de la musculatura como estabilizado-
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
ra secundaria. Además, dos estructuras blandas podían actuar como estabilizadores secundarios: una banda
de la fascia del extensor carpi ulnaris
(ECU), que va desde el epicóndilo humeral hasta el cúbito proximal, y el tabique intermuscular que separa el
ECU del extensor digitorum minimi. Así
pues, puede que haga falta que se lesionen más de una estructuras para
que se produzca una inestabilidad externa importante de codo. La inestabilidad puede ocurrir por distensión o
por arrancamiento de ambos ligamentos y de los orígenes musculares
del epicóndilo, lo que, según algunos
autores,16,17 afectaría a los estabilizadores primarios y secundarios.
Dunning y cols.18 han demostrado
que cuando el ligamento anular está
intacto, tanto el LCL como el LCCL
pueden seccionarse sin que se produzca una IRPE. Por lo tanto, la hipótesis actual es que la IRPE debe producirse por una lesión de otras estructuras anatómicas además del LCCL.
Esta hipótesis se basa sobre todo en
estudios realizados en cadáveres. Por
eso puede ser que en el sujeto vivo la
situación sea diferente.7,15
En la mayoría de las luxaciones de
codo se produce un arrancamiento
del complejo del LCL y de la cápsula.
En aquellos casos en que la articulación siga estando subluxada, el complejo del LCL se desplazará distalmente, de forma que su borde libre
proximal se colocará sobre la superficie articular del capitellum. De ese
modo, no podrá haber una cicatrización osteoligamentosa normal. En algunos casos, puede haber una neoformación ósea en forma de puente entre
el epicóndilo y el ligamento arrancado. La inestabilidad recidivante y la
IRPE probablemente se deban a un fallo de la cicatrización del complejo externo en su posición anatómica en el
epicóndilo.
Aunque suele creerse que las estructuras ligamentosas internas no
juegan un papel importante en la
IRPE, deben tenerse en cuenta dentro
del contexto de la inestabilidad global del codo. La importancia del complejo del LCM en la estabilidad del
codo sigue siendo controvertida. El
complejo del LCM normalmente se
arranca en su inserción humeral, aun-
37
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
que suele permanecer unido al periostio.11 Por eso puede cicatrizar, aunque
lo haga de forma insuficiente. Si la articulación se subluxa de nuevo, puede
producirse un desgarro muscular en
la zona de la epitróclea y del epicóndilo.2,3
Eygendaal y cols.19 han revisado 41
pacientes con luxación posteroexterna
del codo tratados mediante reducción
cerrada e inmovilización con yeso durante 3 semanas. El seguimiento medio fue de 9 años. Quince pacientes
(37%) tuvieron inestabilidad moderada en valgo (<3 mm de apertura medial en la articulación en las radiografías en estrés). Tres (7%) tuvieron
inestabilidad grave (>3 mm de apertura). La presencia de inestabilidad
interna se relacionó con dolor persistente, una peor puntuación del codo,
una formación de hueso heterotópico
y signos radiográficos degenerativos.
Los nueve pacientes que tuvieron un
signo de Tinel positivo en el túnel cubital presentaron inestabilidad interna. Seis pacientes tuvieron un resultado de la prueba de pívot shift lateral
positivo, aunque ningún paciente de
la serie sufrió luxación recidivante. La
insuficiencia del ligamento medial es
una parte importante de la inestabilidad de codo, aunque no debe ser considerada en los pacientes con IRPE.
Los estabilizadores dinámicos y
posturales del codo incluyen todos los
grupos musculares que lo cruzan, sobre todo el ancóneo, el tríceps y el brachialis,10 de modo que todos ellos proporcionan una fuerza compresiva a
través de la articulación. Los estudios
realizados en cadáveres infravaloran
la importancia clínica de la musculatura como estabilizadora dinámica
del codo. Cohen y Hastings15 han demostrado que la IRPE se reduce espontáneamente mediante la simple
pronación del antebrazo, incluso
cuando se rompan todas las estructuras de resistencia externa. Estos hallazgos apoyan la impresión clínica de
que, en algunas circunstancias, las luxaciones de codo pueden tratarse mediante férulas limitadoras de la supinación del antebrazo.
Se piensa que la patoanatomía de
la inestabilidad del codo es un círculo con tres fases de rotura en las partes blandas, que comienza en el lado
38
externo y se extiende después a la
parte anterior y al lado interno de la
articulación20 (fig. 3). Este patrón se
conoce con el nombre de círculo de
Horii, y es análogo al patrón de inestabilidad perilunar de Mayfield de la
muñeca. El estadio 1 se caracteriza
por la rotura del LCCL. Ello puede
producir la subluxación articular
(IRPE). Si la fuerza continúa, se producirá la fase 2, es decir, la rotura de
la cápsula anterior y posterior. En
este momento la apófisis coronoides
estará bajo la tróclea. En el estadio 3,
la fuerza es progresiva y persistente.
Este estadio tiene tres fases. En el estadio 3a, todas las partes blandas se
rompen, excepto la banda anterior
del LCM. El resto de los orígenes tendinosos y musculares permanecen
intactos, incluyendo el origen flexopronador común. Como resultado de
ello, el codo se luxa y pivota alrededor de la banda anterior intacta. En
el estadio 3b la banda anterior tam-
2
1
LCCL
3
LCCM
Figura 3. Ciclo de rotura en tres fases de
las partes blandas. Estadio 1, rotura del
LCCL. Estadio 2, rotura capsular anterior y
posterior. Estadio 3, rotura del ligamento colateral interno. LCCL= ligamento colateral
cubital lateral, LCCM= ligamento colateral
cubital medial. (Adaptado con autorización
de O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An
KN: Elbow subluxation and dislocation: A
spectrum of instability. Clin Orthop 1992; 280:
186-197.)
bién se rompe, de forma que el codo
es inestable cuando se aplican fuerzas valguizantes. La gravedad de la
inestabilidad necesita la inmovilización del codo, una vez reducido, a
30-45° de flexión. En el estadio 3c, todas las partes blandas de húmero
distal están despegadas. Ello produce una gran inestabilidad, que hace
que la articulación sólo sea estable a
más de 90° de flexión.8
Mecanismo lesional
La IRPE típicamente ocurre en pacientes con historia de luxación de
codo reducida espontáneamente o
tratada de forma cerrada.3 Sin embargo, algunos pacientes pueden haber
presentado esguinces crónicos de
codo o fracturas de cabeza radial o
apófisis coronoides. La mayor parte
de las veces, la lesión se produce por
una combinación de compresión
axial, rotación externa (supinación) y
valgo sobre el codo.20 Esto suele ocurrir cuando los pacientes caen con el
codo en extensión, lo que produce
una fuerza axial a lo largo de todo el
brazo. Ello creará una fuerza valguizante cuando el eje mecánico pasa a
través de la parte externa de la articulación. El cuerpo rota internamente
sobre el codo, de forma mecánicamente similar a la rotación externa
del antebrazo (supinación). Esta
combinación de fuerzas es la misma
que se reproduce al realizar la prueba
de inestabilidad rotatoria posteroexterna.
La IRPE suele ocurrir en pacientes
con laxitud ligamentosa generalizada21 o con inclinación en varo del húmero distal secundaria a fracturas supracondíleas de la infancia.22 La IRPE
también puede verse como complicación de abordajes quirúrgicos laterales de codo.1,23 La vía de Kocher, aunque proporciona un buen abordaje
para el tratamiento de las fracturas de
cabeza radial, afecta al complejo del
LCL, siendo obligatorio repararlo al
final de la intervención.11 La IRPE del
codo también puede presentarse
como complicación de la vía de Boyd,
que implica la liberación de las partes
blandas de la cara externa del cúbito
proximal.24 La IRPE suele deberse a
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
50
Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
un fracaso de reparación del complejo
ligamentoso externo del codo en el
cúbito proximal.
Presentación clínica
Los pacientes pueden referir una o
más luxaciones de codo previas. Con
cada nueva luxación, la fuerza que la
provoca va disminuyendo. Uno de
nuestros pacientes tuvo 10 luxaciones.
La última ocurrió cuando apagaba la
luz de la mesilla de su dormitorio. Los
pacientes frecuentemente aprenden
maniobras para reducir su articulación, por lo que no suelen necesitar
una reducción formal.
Los síntomas más frecuentes son
los bloqueos o chasquidos articulares
con dolor. Suelen ocurrir cuando la
extensión alcanza la mitad del arco de
movilidad con el antebrazo en supinación. Los pacientes pueden describir que el codo se sale al realizar sus
actividades. Muchas veces temen realizar ciertas actividades favorecedoras
de la luxación, como por ejemplo,
apoyarse en los reposabrazos de un
sillón para levantarse de él.
En la exploración física inicial, el
paciente aparenta tener un codo normal. No suele doler, excepto que haya
habido una lesión reciente; normalmente la movilidad del codo es completa e indolora. No es raro que haya
hiperextensión, sobre todo en los tipos no traumáticos de inestabilidad.
La realización de una prueba de inestabilidad en valgo o en varo no provoca dolor ni inestabilidad alguna, aunque la prueba en varo suele molestar
al paciente.
La exploración suele ser anodina,
excepto por lo que se refiere a la
prueba de inestabilidad rotatoria
posteroexterna.1 Esta prueba se hace
mejor con el paciente en decúbito supino y la extremidad sobre la cabeza
del paciente (fig. 4). El hombro se
pone en total rotación externa, lo que
ayuda a estabilizar el húmero. De esa
forma el codo puede valorarse independientemente de la movilidad del
hombro. Después el médico sujetará
el antebrazo del paciente, colocándolo en supinación completa. En esta
posición, el codo parecerá una rodilla, de forma que la maniobra será si-
51
Figura 4. Maniobra de inestabilidad rotatoria posteroexterna, con el paciente en decúbito supino y el brazo por encima de la cabeza. El codo se colocará de forma que se asemeje a una rodilla.
milar a la del pivot shift utilizado para
valorar la inestabilidad del ligamento cruzado anterior de la rodilla. Empezando con supinación y extensión,
se flexionará el codo lentamente
mientras el médico aplica un ligero
valgo y una ligera carga axial, manteniendo la supinación. Ello producirá
una fuerza rotatoria sobre el antebrazo, que causará una subluxación rotatoria de la articulación humerocubital. El cúbito se inclinará externamente sobre la tróclea humeral, de
modo que la rotación luxará la cabeza radial hacia atrás (por estar unida
al cúbito el ligamento anular). Cuando el codo está a 40° de flexión, el
desplazamiento rotatorio llegará al
máximo. En ese momento, la cabeza
radial subluxada producirá una prominencia posterior junto a una depresión en la piel cerca de la cabeza
radial.
La subluxación rotatoria pivotará
sobre la banda anterior del LCM del
codo.8 Cuando la flexión aumente, el
tríceps se tensará y obligará a la articulación radiocapitellum a reducirse.
La cabeza radial se desplazará hacia
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
delante sobre la prominencia del capitellum y se reducirá con un brusco
chasquido (que suele ser más evidente para el paciente y el médico que la
subluxación inicial). El chasquido se
debe a la reducción de la cabeza radial, de forma que se acentúa por la
carga axial aplicada a la articulación
radiohumeral. La reproducción de los
síntomas del paciente, junto con la
aprensión, se considera un resultado
positivo de la prueba.
Los pacientes pueden tener tanta
aprensión a la prueba que muchas veces se niegan a realizarla. Este rechazo
puede ser voluntario, es decir, evitando con el brazo contralateral que se
les toque, o involuntario, mediante un
espasmo muscular que bloquea el
codo y evita la exploración normal. La
aprensión es un síntoma subjetivo del
paciente. Las expresiones faciales y
preventivas subsiguientes deben ser
consideradas por el médico como signo de esta aprensión. Para que en dichas circunstancias se pueda realizar
una prueba exploratoria positiva,
existen tres alternativas: 1) Infiltrar
anestesia local en la articulación; con
ello se reducirá la retroalimentación
propioceptiva y se disminuirá la aprehensión. 2) Hacer la prueba con radioscopia; de esa forma las inestabilidades más sutiles pueden identificarse mejor. 3) Realizarse la prueba bajo
sedación.
La prueba de cajón rotatorio posteroexterno es similar a la de Lachman
del ligamento cruzado anterior de la
rodilla. En ella se colocará el brazo sobre la cabeza para que se asemeje a
una rodilla. Después se forzará a la
parte externa del antebrazo proximal
en dirección posterior, intentando subluxar la cabeza radial (para reproducir la depresión entre la cabeza radial
y el capitellum).21 A veces, el paciente
puede mostrar tal aprensión que será
altamente sospechoso de IRPE.
Otras pruebas descritas por Regan
y Morrey son las de empuje hacia
arriba en posición prona y la del empuje hacia arriba desde una silla.25 En
ellas el paciente intenta levantarse
desde la posición de decúbito prono
o desde un sillón con reposabrazos.
La maniobra se intenta primero con
los antebrazos en la máxima pronación y después se repite con los ante-
39
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
brazos en la máxima supinación. Si
los síntomas se manifiestan con el antebrazo en supinación pero no en
pronación, la prueba será positiva
para la IRPE.25
Diagnóstico diferencial
La inestabilidad en valgo puede
parecerse mucho a la IRPE. Para distinguirlas, hay que explorar el complejo del LCM con el hombro en la
máxima rotación interna. Para valorar la banda anterior del LCM, el antebrazo debe estar en pronación.1 La
pronación mantiene al radio sobre el
capitellum, de forma que cualquier
apertura del espacio articular medial se deberá a una insuficiencia ligamentosa interna. Después se fuerza el codo en posición de valgo con
30° de flexión y, a continuación, en
extensión completa. En flexión, el
LCM es el estabilizador primario de
las fuerzas valguizantes.26 En extensión completa, la cápsula anterior se
tensa y el olécranon se bloquea en su
fosa, lo que proporciona estabilidad
incluso cuando el LCM se haya seccionado. 27 Los estudios biomecánicos han demostrado que en el codo
flexionado la cápsula anterior, la cabeza radial y el olécranon ayudan al
LCM a lograr su estabilidad en valgo. 26 Si hay inestabilidad en valgo
con el codo en flexión, querrá decir
que el LCM es insuficiente. Si también hay inestabilidad con el codo
en extensión, significará que la lesión es mucho más extensa, incluyendo la rotura de la cápsula anterior y posterior.
Otras partes de la exploración son
la evaluación de una posible hiperlaxitud ligamentosa generalizada y la
valoración de un posible compromiso neurovascular. También habrá que
comprobar si el tendón del palmar
mayor existe (para ser utilizado como
injerto tendinoso).
Valoración radiográfica
La mejor forma de valorar radiográficamente la inestabilidad es mediante pruebas de provocación bajo
control radioscópico (tras infiltrar la
40
articulación con anestesia local). En
la proyección lateral se valorará la
IRPE, y en la anteroposterior las inestabilidades en varo y valgo. Otra posibilidad es realizar radiografías en
estrés mientras se practican las maniobras de provocación. A veces puede verse una tenue subluxación en
las radiografías sin estrés, con el cúbito anormalmente supinado sobre la
tróclea. Esto suele apreciarse en forma de aumento del espacio articular
humerocubital. Hay que identificar
posibles fracturas de la apófisis coronoides y de la cabeza radial. También
hay que ver si existen defectos por
impacto en la parte posterolateral del
capitellum producidas por una luxación de la cabeza radial (lesión de
Hill-Sachs del codo).
Tratamiento
Los pacientes pueden aprender a
evitar su inestabilidad realizando actividades con el codo en flexión (para
prevenir la subluxación). Pueden utilizarse ortesis de codo, aunque suelen
ser molestas y difíciles de llevar durante mucho tiempo. La mayoría de
los pacientes con IRPE no están satisfechos con dichas ortesis.
La cirugía está indicada en pacientes con inestabilidad sintomática de
codo. Las contraindicaciones relativas se refieren a niños con fisis abiertas, a casos con artritis, con laxitud ligamentosa generalizada y en luxaciones recidivantes habituales. Cuando
una IRPE ocurra en niños, debe tratarse mediante plicatura lateral en
vez de mediante reconstrucción. Las
fracturas de gran tamaño de la apófisis coronoides pueden necesitar osteosíntesis como parte de la técnica quirúrgica.
Puede utilizarse la artroscopia
como coadyuvante de la reconstrucción. La artroscopia puede servir
para identificar lesiones articulares
asociadas, para valorar el nivel de la
inestabilidad y para desbridar la articulación. Con ella pueden identificarse y desbridarse lesiones osteocondrales de la cabeza radial y de la tróclea. Con el artroscopio en los portales externo o posterior, puede realizarse la prueba del pivot shift y valo-
rar la abertura del espacio articular
humerocubital.21 El espacio articular
medial también puede valorarse mediante una técnica similar. Algunos
autores han utilizado la artroscopia
para clasificar a los pacientes con
IRPE en tres grupos: 1) los que tienen
una IRPE aislada, que se tratarán mediante reconstrucción lateral. 2) los
que tienen una apertura anormal asociada del espacio articular medial,
que deberán tratarse mediante un injerto circunferencial (que reconstruya el LCM y el LCCL). Nosotros hemos identificado un grupo de pacientes cuya presentación clínica de IRPE
se asoció a una inestabilidad medial
demostrada artroscópicamente. 3)
Además, hemos identificado pacientes con IRPE y artritis asociada. Este
es un difícil problema, en el que la intensidad de la inestabilidad y la gravedad de la artritis requieren de una
valoración individual.
Abordaje quirúrgico de la cápsula
externa
Hay que colocar al paciente en posición lateral. Es recomendable una
incisión posterior en la línea media,
puesto que los estudios anatómicos
han demostrado que por ella se lesionan menos los nervios de pequeño
tamaño.28 Después se identificará el
intervalo de Kocher (entre el ancóneo
y el ECU), gracias una cintilla de grasa que puede verse a través de la fascia profunda24 (fig. 5). Este intervalo
se abrirá para dejar al descubierto la
cápsula del codo, el epicóndilo y el
cúbito proximal. Después, se retraerán los músculos para descubrir la
cápsula, aunque a veces no es posible
identificar el LCCL como una entidad propia.
Artrotomía
Es importante evitar un mayor
daño al complejo del LCL. La IRPE
yatrogénica es un problema serio en
pacientes con lesiones agudas. Una
artrotomía lateral en Z por delante
del LCCL24 minimizará el traumatismo y la inestabilidad intraoperatorias de las partes blandas. La artrotomía debe hacerse por delante del
LCCL, para no afectar a la estabilidad humerocubital. La Z debe centrarse sobre el ligamento anular. La
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española)
52
Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
Músculo tríceps
Cresta
supracondílea
Músculo
brachioradialis
Extensor carpi
radialis longus
Epicóndilo
Olécranon
Incisión cutánea
en la línea media
Tendón
del tríceps
y músculo
ancóneo
retraídos
Extensor carpi
radialis brevis
Ancóneo
Extensor
carpi
ulnaris
A
Extensor digitorum
communis
Ligamento
colateral
cubital lateral
Extensor
carpi
ulnaris
B
Figura 5. A, Por una incisión posterior en la línea media (dibujo de la izquierda), se identificará el intervalo de Kocher (entre el ancóneo y el
ECU), para exponer la cápsula articular lateral y la cresta supinadora. B, La retracción de los músculos ancóneo y ECU permitirá exponer dicha cápsula. (Adaptado con autorización de Bain GI, Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En: Baker CL Jr, Plancher
KD [eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)
artrotomía lateral puede prolongarse proximalmente a lo largo de la
cresta supracondílea o distalmente
sobre el ligamento anular (fig. 5, B).
La artrotomía en Z se realizará sobre
el ligamento anular, de forma que
pueda luego cerrarse sin tensión excesiva (fig. 6, A). Esto es especialmente útil en el tratamiento de las
fracturas de cabeza radial. 24 Puede
liberarse el colgajo capsular anterior
del húmero sin alterar la estabilidad
articular, puesto que el LCCL está
intacto. Habitualmente ello proporciona una adecuada exposición para
la mayoría de las intervenciones laterales de codo, incluyendo las liberaciones abiertas de las deformidades fijas en flexión. En este momento del abordaje sólo hará falta realizar un cierre simple de las partes
blandas, puesto que la estabilidad
no se habrá afectado.
53
Sólo cuando haga falta un abordaje
extra, como por ejemplo, para colocar
una prótesis metálica de cabeza radial, habrá que liberar un colgajo capsular posterior del húmero. Una vez
que el LCCL se ha afectado, hará falta
llevar a cabo una reparación ligamentosa transósea, como la descrita por
Osborne y Cotterill.11 Una alternativa
será la utilización de arpones óseos,
aunque normalmente son preferibles
las suturas transóseas.
Algunas veces, en los pacientes
con IRPE hay suficiente tejido ligamentoso sano como para permitir su
reparación y recuperar la estabilidad
del codo. Si no existiera tejido adecuado, haría falta realizar un injerto ligamentoso. Cuando haya habido frecuentes luxaciones espontáneas y una
importante laxitud medial, también
hará falta realizar una reparación ligamentosa interna.11 Algunos autores
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
han utilizado un injerto circunferencial de isquiotibiales en este tipo de situaciones.
Tras un desbridamiento articular
abierto o artroscópico, hay que liberar la inserción del LCL en el epicóndilo. Entonces se adelantará el
complejo del LCL y se fijará al epicóndilo previamente desbridado,
mediante una sutura transósea tipo
Bunnell (fig. 6, B). A veces pueden
ser necesarias suturas adicionales de
plicatura de la cápsula anterior y
posterior.
Reconstrucción del ligamento
lateral
Esta reconstrucción ligamentosa
estará indicada en pacientes sin suficiente tejido ligamentoso como para
realizar una reparación. La técnica de
reconstrucción suele ser complicada,
por lo cual debe cumplir una serie de
41
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
Ligamento colateral
Ligamento
cubital lateral
anular
A
B
Figura 6. A, Una incisión en Z del ligamento anular, por delante del ligamento colateral cubital lateral, permitirá hacer un cierre sin tensión,
que no afectará la estabilidad articular. B, Sutura transósea tipo Bunnell para reparar el complejo ligamentoso lateral. Dicha sutura permite adelantar la cápsula proximalmente. (Adaptado con autorización de Bain GI, Mehta JA: Anatomy of the elbow joint and surgical approaches. En:
Baker CL Jr, Plancher KD [eds.]. Operative Treatment of Elbow Injuries. New York, NY: Springer-Verlag, 2001, págs. 1-27.)
preceptos. Se trata en realidad de una
reconstrucción anatómica, isométrica
y extracapsular, mediante injerto autólogo.23 Teniendo en cuenta que puede resultar difícil dar la tensión adecuada al injerto, algunos autores han
utilizado una modificación técnica
para darle mayor tensión.
La longitud necesaria del injerto
debe ser de unos 27 cm. Si se utiliza
el tendón del palmar mayor, debe inducir también una banda aponeurótica palmar. Este tendón existe en el
85% de las personas. 29 Olsen y Søjberg30 han utilizado una bandeleta de
tríceps de 12 × 1 cm, pasada a través
de orificios realizados en el húmero
mediante brocas y fijadas distalmente mediante arpones óseos. Otra alternativa es utilizar el tendón del
plantaris (que está presente en el 80%
de las extremidades inferiores). Una
de sus ventajas es que puede ser
identificado preoperatoriamente mediante ecografía. Cuando existe, es
un excelente injerto, dada su longitud y el hecho de ser mayor que el
palmaris.31 También pueden utilizarse
el tendón extensor del 4. o dedo, el
tendón del semitendinoso dividido
longitudinalmente o un aloinjerto. Se
han publicado casos en los que se ha
42
utilizado algún dispositivo sintético
de potenciación. Sin embargo, suelen
preferirse los autoinjertos.
Después se realizará un orificio en
el tubérculo supinador mediante una
broca de 3,5 mm. Dicha estructura
puede identificarse junto a la inserción distal de la cápsula lateral. A
continuación se hará un segundo orificio 1,25 cm por encima de la base de
inserción del ligamento anular en el
cúbito. Ambos orificios deben ser extrarticulares, quedando justo por fuera de la inserción capsular. Luego se
creará un túnel óseo entre los dos orificios (fig. 7, A).
Seguidamente se pasará una sutura a través de los dos orificios cubitales, que se sujetará con una pinza hemostática. La pinza se colocará entonces sobre el epicóndilo, y se flexionará
y extenderá el codo. El punto isométrico del húmero será aquel en el que
la sutura permanezca tensa en todo el
arco de movimiento. Normalmente
corresponde al centro del capitellum
en proyección lateral.
Tras haber identificado el punto
isométrico del húmero, se practicará
un túnel en forma de Y en el epicóndilo. El primer orificio se realizará en
la cortical lateral mediante una broca
de 4,5 mm ligeramente posterior y
proximal al punto isométrico. De esa
forma el injerto pasará sobre dicho
punto. A continuación se pasará una
broca de 3,5 mm a través de la cara
posterior del cóndilo humeral externo (orificio de salida distal). Entonces se retirará la broca y se introducirá de nuevo a través del punto isométrico, pero dirigiéndola proximal y
posteriormente (orificio de salida proximal). Habrá que tener mucho cuidado en lograr un adecuado puente
óseo entre los dos orificios posteriores
(fig. 7, A).
Modificación de la fijación del injerto
Para dar mayor tensión al injerto
y asegurar que disponemos de la
longitud necesaria puede realizarse
una modificación de la técnica de
Nestor y cols.23 De esa forma no hará
falta que el injerto pase sobre la cara
posterior del epicóndilo. Después, se
colocará una sutura de Ethibond (Ethicon, Milltown, NJ) de 1/0 atravesando y rodeando al injerto a 5 cm
de su extremo. Esta sutura se pasará
a través de dos orificios cubitales y
después se sacará. A continuación se
pasará la sutura por el orificio del
punto isométrico y por el orificio de
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Janak A. Mehta, MBBS y Gregory I. Bain, FRACS
B1
A1
A
B
A
A
B
A
A1
B
B1
C
Figura 7. A, Localización de los orificios hechos con broca en el húmero y en el cúbito. La sutura transfixiante, A, está a 5 cm del extremo del
tendón y pasa a través de los orificios cubitales, y a través del orificio de salida humeral distal. La sutura se adelanta hasta que en el orificio de
salida sea visible el injerto. B, La sutura A1 se coloca de forma que cuando se avance a través del orificio de salida proximal el injerto se tensará. C, Las dos suturas transfixiantes (A y A1) se anudan a tensión sobre el cóndilo externo. Las otras dos suturas (B y B1) se anudan a tensión
distalmente.
salida distal, hasta que se vea el injerto (fig. 7, B). Después se colocarán
suturas en ambos extremos libres y
se aplicará tensión. Con el cirujano
manteniendo el injerto a tensión, el
ayudante moverá el codo en todo el
arco de movilidad. La tensión uniforme del injerto durante toda la movilidad indicará que su tensión es la
idónea.
Se pasará una segunda sutura
transfixiante en un punto en el que al
avanzar el injerto pueda verse en el
orificio de salida proximal. Habrá que
tener cuidado de que el codo esté reducido y situado en pronación completa a 30° de flexión. Después se anudarán las suturas a tensión, sobre el
55
cóndilo externo, en los orificios de salida distal y proximal. Luego se anudarán las otras dos suturas (fig. 7, C). Esta
técnica de doble tensión asegura que
todas las partes del injerto están tensas.
Posteriormente se plicará la cápsula y
se cerrará la herida por planos.
Tratamiento postoperatorio
Hay que colocar una férula por encima del codo, con el antebrazo en
pronación media y el codo a 90° de
flexión. Se retirará una semana después y se colocará una ortesis de bloqueo a 30° de extensión durante 6 semanas. Dependiendo de la recuperación, el ángulo podrá extenderse más.
En determinados pacientes en los que
Vol 4, N.o 1, Enero/Febrero 2005
se haya conseguido una buena fijación del injerto y una buena estabilidad, se podrá extender 10° cada semana. Otros pacientes pueden necesitar una movilización más lenta. La
vuelta a los deportes de contacto suele permitirse a los 6 meses.
Otras posibilidades son el uso de
una bandeleta proximal de fascia del
ECU y una distal del tríceps.16,23,32
También se ha descrito su potenciación mediante una sutura resistente
absorbible del n.o 2 o mediante un dispositivo ligamentoso protésico de polipropileno (3M, St Paul, MN).23 La
sutura «en yema de huevo» tensa parte del injerto tendinoso, dejando el
resto sin tensión.33
43
Inestabilidad rotatoria posteroexterna del codo
Resultados y complicaciones
Los resultados publicados con respecto a la reconstrucción del LCL han
sido muy buenos. Todos los pacientes tratados mediante reparación transósea en las series de Osborne y Cotterill11 (ocho) y Nestor y cols.23 (tres)
han obtenido resultados excelentes.
Los resultados de la reconstrucción ligamentosa han sido variables,
en parte por la naturaleza compleja
de los casos. Nestor y cols.23 han publicado tres resultados excelentes y
dos resultados regulares en pacientes a los que se realizó una reconstrucción con tendón del palmar mayor. Los pacientes a los que se practicó además una potenciación con dispositivo sintético tuvieron inestabilidad persistente, y sus resultados
fueron regulares y malos respectivamente.
aunque no suele afectar al arco de movilidad funcional de la articulación.
O’Driscoll y cols.8 han publicado que
si no existe artrosis y la cabeza radial
está intacta, un 90% de los pacientes han
obtenido un resultado satisfactorio. Por
el contrario, si se ha extirpado cabeza
radial o si hay artrosis en la articulación
humerocubital, sólo se producirá un 6775% de resultados satisfactorios. Olsen
y Søjberg30 han publicado que 10 de sus
18 casos tratados mediante injerto de
tríceps fueron estables. Cuatro pacientes experimentaron aprensión postural
en la prueba del pívot shift y cinco pacientes presentaron dolor.
Con respecto a las complicaciones,
la más importante es la inestabilidad
persistente. Debemos tener mucho cuidado para no producir una fractura en
los puentes óseos durante las reconstrucciones. Para no dañar los nervios
cutáneos, es recomendable una incisión posterior en la línea media.17 Es
frecuente la deformidad fija en flexión,
En pacientes con codos sintomáticos
en forma de bloqueos, chasquidos o debilidad, hay que evaluar cuidadosamente la posible existencia de una
IRPE. La prueba de inestabilidad rotatoria posteroexterna tiene valor diagnóstico. La reparación del LCL suele
ser eficaz con respecto a la estabilidad
articular cuando existen unas partes
blandas adecuadas. Si no hay unos tejidos ligamentosos adecuados, será recomendable llevar a cabo una reconstrucción ligamentosa isométrica. Los cirujanos ortopédicos debemos recordar la
existencia de la IRPE y utilizar artrotomías laterales en Z que no produzcan
inestabilidades yatrogénicas de codo .
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