AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A PERSONA

REGISTRO DE ENTRADA
Excmo. Ayuntamiento de
Novelda
Fecha: _________________
Núm:
_________________
Plaza de España, nº 1 (03660)
Tel: 965602690
AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE INFORMACIÓN A PERSONA DISTINTA DE
SU TITULAR
1
DATOS DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF o equivalente
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO
C.P.
2
LOCALIDAD
PROVINCIA
TFNO. MÓVIL
TFONO. FIJO
DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA
NOMBRE Y APELLIDOS:
NIF o equivalente
CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILIO
C.P.
3
LOCALIDAD
PROVINCIA
TFNO. MÓVIL
TFONO. FIJO
DATOS DE LA INFORMACIÓN / DOCUMENTACIÓN AUTORIZADA
TIPO DE SOLITIUD
4
DATOS DE LA AUTORIZACIÓN:
La persona titular de la información SOLICITA Y AUTORIZA al Ayuntamiento de Novelda a la
entrega de la documentación / información que se indica a la persona identificada en el apartado
“persona autorizada”.
Para que esta autorización surta efecto, la persona autorizante firma este documento y adjunta
fotocopia del DNI u otro documento que acredite la identidad (carnet de conducir, pasaporte en
vigor, NIE, permiso de residencia,...).
Los datos incluidos en esta instancia serán tratados conforme a la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, siendo
incorporados en un fichero titularidad del Ayuntamiento y podrán ser utilizados para
el ejercicio de sus funciones propias en el ámbito de sus competencias.
Respecto a estos datos podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación,
cancelación y oposición mediante comunicación escrita.
Novelda, a
Sr/Sra Alcalde/Alcaldesa del Ayuntamiento de Novelda
de
de
(firma)