fracturas de humero proximal y fracturas escapulares

HOSPITAL UNIVERSITARIO
“Dr. José E. González.”
CURSO DE MIEMBRO SUPERIOR.
FRACTURAS DE HÚMERO
PROXIMAL Y DE ESCÁPULA.
Dr. Ricardo Salinas.
Dr. Guadalupe Mendoza.
Dr. Ricardo González Alcocer R2
HISTORIA
460 a.C. Hipócrates describió primer
fractura proximal de humero
1896 Kocher clasificación anatómica.
1934 Codman clasificación en 4 partes
basicas.
1949 Widen colocación clavo IM.
1955 Neer prótesis metálica.
1970 Neer clasificación más usada.
ANATOMIA
Porción proximal de húmero
-Cabeza humeral, troquín, troquiter
y tercio proximal de diáfisis.
Cuello anatómico.
Cuello quirúrgico.
ANATOMIA
Troquín: cara anterior de húmero, sitio
de inserción del subescapular.
Troquiter: parte posterior y superior de
diáfisis, inserción del supra e
infraespinoso, redondo menor.
Corredera bicipital.
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
Manguito de rotadores, tendón bíceps.
Subescapular: depresor de cabeza
humeral y rotador interno.
Infraespinoso y redondo menor son
rotadores externos.
Supraespinoso:Estabilizador inferior
Deltoides y pectoral mayor.
ANATOMIA
ANATOMIA
Irrigación:
- Arteria circunfleja humeral anterior.
- Arteria circunfleja humeral
posterior.
- Artreria
supraescapular, subescapular,
toracoacromial y suprahumeral.
IRRIGACION
IRRIGACION
ANATOMIA
ANATOMIA
Inervación:
- Nervio axilar (C5,6), redondo
menor y deltoides.
- Nervio supraescapular (C5,6);
supraespinoso e infraespinoso.
- Nervio musculocutáneo (C5,6,7)
INERVACION
MECANISMO DE LESIÓN
Trauma indirecto: mecanismo más
común, caida de su altura con mano
extendida.(osteoporosis)
Trauma directo: alta energía.
Fractura patológica.
CLASIFICACION
Kocher (1896)
-no admite
fracturas múltiples.
- no distingue
entre fracturas
desplazadas y no
desplazadas.
CLASIFICACION
Codman (1934)
-clasificación en
cuatro partes.
CLASIFICACION
Fracturas por impresión de superficie
articular, según porcentaje afectado.
Dehiscencia de cabeza: si se fracciona
la superficie articular.
CLASIFICACIÓN DE AO
Tipo A: extracapsular, no aislamiento
vascular, afecta dos segmentos.
Tipo B: parcialmente intracapsular,
aislamiento parcial, afecta tres
segmentos.
Tipo C: intracapsular, aislamiento
vascular total, afecta cuatro segmentos.
AO
INCIDENCIA
Frecuencia del 4-5% de todas las
fracturas.
En húmero son las más frecuentes
(45%).
Adultos mayores 40a, aumenta hasta
76%.
Osteoporosis.
Mujeres 2:1.
CUADRO CLINICO
Dolor, edema, hipersensibilidad del
hombro.
Equimosis hasta las 24-48 horas.
Evaluación neurovascular.
Neumotórax.
Fracturas luxaciones.
EVALUACION RADIOGRAFICA
Serie de trauma de hombro:
- AP de hombro, lateral de escapula
y proyección axilar.
TAC.
TRATAMIENTO
Fracturas con desplazamiento mínimo:
- férula en U: permite supinación,
pronación y flexión de codo.
- vendaje de Velpeau.
Estable: movimientos a los 10 días.
TRATAMIENTO
Fracturas en dos partes de cuello
anatómico:
- rara, pocas publicaciones.
- jóvenes: reducción abierta
con fijación interna.
- ancianos: prótesis primaria.
TRATAMIENTO
Fractura en dos partes de cuello
quirúrgico: - desplazadas son de tres
tipos: desplazadas, angulada impactada
y conminuta.
- mayor parte tratamiento cerrado.
- desplazamiento medial de diáfisis
por pectoral mayor.
- reducción cerrada: tracción,
flexión y adución del brazo.
TRATAMIENTO
Estable: vendaje o férula.
Inestable: colocación de clavos
percutáneos, dos hacia proximal y el
tercero en parte superior de troquiter
hacia distal.
Clavos AO roscados 2.5 mm.
TRATAMIENTO
Reducción abierta y fijación interna
- acceso deltopectoral largo.
- hilo de sutura no absorbible.
- alambre en ocho.
Fracturas conminutas se refuerzan con
clavos de Enders IM en superficie no
articular.
TRATAMIENTO
Fractura en dos partes del troquiter
- desplazamiento mayor de
5mm: reducción abierta.
Incisión superoanterior de hombro.
Sutura no absorbible.
Reparar desgarro del manguito.
Ejercicios al segundo día postope.
TRATAMIENTO
Fractura de dos partes del troquín:
- desplazadas son raras.
- fragmento pequeño se
inmoviliza con vendaje y se inicia
rehabilitación.
Fragmento grande que bloquea rotación
medial requiere reducción abierta y
fijación interna.
TRATAMIENTO
Fracturas de tres partes:
- inestables y difícil reducción cerrada.
Pacientes activos: reducción abierta y fijación
interna.
Vía deltopectoral.
Fijación con material no absorbible o
alambre.
calidad ósea deficiente: prótesis primaria.
TRATAMIENTO
Fractura de cuatro partes:
-tratamiento de elección: prótesis.
- alta frecuencia de necrosis
avascular(13-34%).
Prótesis de Neer.
Vía deltopectoral larga.
Cemento óseo mejora estabilidad.
Ejercicios activos hasta 6ta semana.
TRATAMIENTO
Fractura-luxación en 2 partes:
- reducción cerrada.
- inmovilización con vendaje
posteriores requieren inmovilización en
neutro o rotación externa.
Cuello anatómico: prótesis.
Cuello quirúrgico: reducción abierta y fijación
interna.
TRATAMIENTO
Fractura-luxación en tres partes:
- reducción abierta con fijación
interna.
- cuidar plexo braquial y arteria
axilar.
- hilo de sutura no absorbible.
TRATAMIENTO
Fractura-luxación de
cuatro partes
-prótesis
humeral
-fragmento flota
TRATAMIENTO
Fractura por impresión y dehisencia de
cabeza:
- tratamiento varía según tamaño de
defecto y momento diagnóstico.
-20% y 2-3 sem: reducción cerrada.
-20-45% asociado a luxación
posterior: reducción abierta.
-45% y más de 6 meses: prótesis.
TRATAMIENTO
Dehiscencia de cabeza:
- prótesis.
- jóvenes: reducción abierta con
fijación interna
- alta frecuencia de fracasos.
COMPLICACIONES
Lesión vascular:
- rara, pero es grave.
- lesión de arteria axilar
representa el 6% del trauma arterial.
- lesión vascular más común en
éste tipo de fracturas.
- puede ser en fracturas
desplazadas o con mínimo
desplazmiento.
COMPLICACIONES
El sitio de lesión es proximal al origen
de arteria circunfleja anterior.
Signos de lesión: hematoma expansivo,
palidez de extremidad y parestesias.
Diagnóstico: angiografía.
Tratamiento: exploración.
COMPLICACIONES
Lesión del plexo braquial.
- Frecuencia del 6.1%
- Puede ser aislada o del nervio axilar.
- Comprobar sensibilidad cutánea y
fuerza motora.
- Diagnóstico: EMG y conducción
nerviosa.
- Sin mejoría en 3 meses: exploración.
COMPLICACIONES
Necrosis avascular:
- no es rara en fracturas de 3 y 4 partes.
- del 3-14% en fracturas de 3 partes.
- del 13-34% en fracturas de 4 partes.
Articulación rígida, dolorosa, con unión
defectuosa y disminución de movilidad.
Tratamiento: prótesis de cabeza humeral
COMPLICACIONES
No unión:
- no común.
- acompaña a fracturas desplazadas.
- tratamiento difícil por tipo de paciente. requiere cirugía si: dolor intenso, pérdida de
función y deformidad.
Reducción abierta y fijación interna más
injerto óseo.
NO UNION
COMPLICACIONES
Hombro congelado:
- debido a rehabilitación o
reparación quirúrgica insuficiente.
- requiere programa progresivo
de ejercicios.
- no hay mejoría: liberar
adherencias.
COMPLICACIONES
Unión defectuosa:
-Consecuencia de reducción cerrada
incorrecta o falla en reducción abierta.
-Difícil de corregir por exceso de tejido
cicatrizal y desplazamientos.
Miositis osificante:
- Rara en fractura sin complicaciones.
- Más frecuente en fractura-luxación
crónica no reducida.
FRACTURAS DE ESCAPULA
Mecanismo de lesión:
- trauma indirecto: carga axial.
- trauma directo: golpe o caída.
- trauma directo en punta de hombro.
Causa de lesión:
- accidentes automovilístico (50%).
- accidentes en motocicleta (11-25%).
CUADRO CLINICO
El paciente sostiene el brazo en
aducción.
Hipersensibilidad local, aspecto del
hombro es aplanado.
Equimosis es leve.
Dolor a la inspiración.
Abducción dolorosa.
LESIONES CONCOMITANTES
Del 35-98% de los pacientes tienen
otras lesiones graves.
Fracturas costales ipsilaterales 27-54%.
Contusión pulmonar (11-54%).
Fractura de clavícula (23-39%).
Lesión supraclavicular del plexo braquial
(5-13%).
LESIONES CONCOMITANTES
Lesiones arteriales hasta en 11%.
Fractura de cráneo 24%.
Traumatismo craneoencefálico 20%.
RADIOLOGIA
Serie de trauma incluye radiografía AP
verdadera, proyección axilar, lateral de
escápula.
Tomografía convencional no obtiene
concepto tridimensional de fractura.
CLASIFICACION
Zdravkovic y Damholt:
- tipo I- fracturas del cuerpo.
- tipo II- fractura de apófisis
(coracoides y acromion).
- tipo III-fracturas del angulo lateral
superior (cuello y glenoides).
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE GLENOIDES:
- Si es fragmento grande
desplazado, se realiza reducción abierta
y fijación con tornillo canulado.
- Movimientos pasivos a los 7 días.
- Articulación de hombro estable,
reducción cerrada.
CLASIF. DE FRACTURAS DE
GLENOIDES.
Según Idelberg:
- I: borde glenoideo.
- II: transversal a través de fosa
glenoidea.
- III: oblicua a través de glenoides.
- IV: horizontal.
- V: tipo IV con separación de mitad
inferior de glenoides.
TRATAMIENTO
FRACTURA DE CUELLO GLENOIDEO:
- No se necesita reducir fractura
extraarticular desplazada.
- tratamiento de acuerdo a
sintomatología
- ejercicios pasivos.
- si hay fractura de clavícula, ésta se
inmoviliza con placa.
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE CUERPO Y ESPINA:
-Tratamiento sintomático.
- Inmovilización con cabestrillo.
- Medios físicos.
- Ejercicios de estiramiento.
TRATAMIENTO
FRACTURAS DE ACROMION:
- La mayoría no se desplazan.
- Ejercicios activos y pasivos.
- Fijación se realiza con alambre con
banda de tensión dorsal.
TRATAMIENTO
FRACTURA DE CORACOIDES:
- reducción abierta y fijación con clavo
de Steinmann
-transacromioclavicular, es la luxación
acromioclavicular asociada a fractura
coracoidea desplazada.