RADICACIÓN DE QUERELLA
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OPB-031 Diciembre 2011 RADICACIÓN DE QUERELLA Número/Fecha de Radicación ____ (Para Uso Oficial) _____ - _____ _____ - ____ Municipio Autónomo _____ Bayamón Fecha (mm/dd/aa) A- Tipo de Querella Construcción Rótulos/Anuncios Construcción/Uso Tipo: Uso Otro Clasificación: Privado Residencial Comercial Gobierno Industrial Otro Institucional B- Dirección Física Carretera Dirección Urbana Km. Dirección Rural Lugar Reportado o Puntos de Referencia Calle # Casa/Edificio Unidad Sector (Rural) Urb./Barrio Municipio Bayamón Estado PR Zip C- Queja o Querella Se solicita que se investiguen los hechos que a continuación se exponen: Número de Querella Principal Fecha del Suceso Número de Caso Civil Zonificación Información del Querellante (ie. Inquilino, Vecino, Arquitecto, Inspector, Otro) Relación con Dueño Nombre Inicial Seguro Social Apellidos Número de Licencia Compañía Ave/Carr Blq/Apt/Núm/Calle Teléfonos Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC Res ( ) Oficina ( ) Fax ( ) Otro ( ) Municipio Estado Zip Información del Querellado Nombre Apellidos Compañía Ave/Carr Otros Datos (Dirección Postal, Tel., etc.) Blq/Apt/Núm/Calle Urb/Edif/Cond/PO/RR/HC Municipio Estado Zip OPB-031 Página 2 Disposición Legal (si la conoce) Remedio que Solicita Comentarios Adicionales Fecha: Firma: (dd/mm/aa) Fecha: Firma Querellante Firma: (dd/mm/aa) Firma de Personal de la Oficina
