SOLICITUD DE AFILIACION AL SERVICIO DE OBRA SOCIAL DEL

Avda. 9 de Julio 347 - TEL 442846
SOLICITUD DE AFILIACION AL SERVICIO DE OBRA SOCIAL
DEL TITULAR Y GRUPO FAMILIAR
DATOS PERSONALES DEL AFILIADO DIRECTO
Apellidos:...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Nombres:............................................................................................................................................................................................................................................................................
DNI / L.C. / L.E. C.I. Nº:.................................................. Fecha Nac.: ............/............../.................. Nacionalidad:.............................................................. .........
Estado Civil:.................................................. Acta de Matrimonio Nº: ................................................................... Tel.: .....................................................................
Lugar y Fecha de casamiento:................................................................................................................................... ...................... /................... /.................................
Domicilio Actual: .............................................................................................................. Localidad: .................................................................... C.P.:............................
Jubilado / Pensionado / Retirado Nº: .........................................................
Presta servicios en: ....................................................................................................................................................................................................................................................
Dependiente en: .......................................................................................................................... Reviste como: .........................................................................................
Ingreso el: ................ / ............... /......................... Decreto Resolución Alta Nº: ..................................................................................................................................
DATOS DEL CONYUGE LEGITIMO
Apellidos y Nombres: ...............................................................................................................................................................................................................................................
Lugar y Fecha de Nacimiento: .........................................................................................................................................................................................................................
DNI / L.C. / L.E. C.I. Nº: ...............................................................................................................................................................................................................................................
DATOS DE LOS HIJOS
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI Nº
LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA SIGUIENTE SOLICITUD TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA
LUGAR Y FECHA : ..................................................................................................................
.............. /.............. /..............
.................................................
FIRMA DEL AFILIADO DIRECTO
CERTIFICO: QUE LA FIRMA QUE ANTECEDE ES AUTENTICA Y PERTENECE AL SR/A
.................................................................................................................. DNI / L.E. / L.C. / C.I. Nº ......... ...................................
LUGAR Y FECHA : ..................................................................................................................
.............. /.............. /..............
.................................................
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE
CERTIFICACION DE LA REPARTICION EMPLEADORA
CERTIFICO: QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES.
LUGAR Y FECHA : ..................................................................................................................
.............. /.............. /..............
.................................................
FIRMA DEL JEFE DPTO PERSONAL
FORMULARIO 104
Avda. 9 de Julio 347 - TEL 442846
INSTRUCCIONES
1. El formulario deberá ser llenado por el titular al solicitar su afiliación al Servicio de Obra Social.
2. Se cumplimentara correctamente teniendo en cuenta las indicaciones que se consignan seguidamente
preferentemente a maquina o en su defecto manuscrito legible.
3. Los conyugues separados deben indicar si es separación legal o de hecho, en caso de divorcio vincular deberá
adjuntar fotocopia de las misma.
4. Indicar si es personal de planta / Contratado / Interino / Suplente, etc. adjuntando constancia de servicios
donde especifique tal situación.
5. Se consignará únicamente los datos del / la cónyuge legitimo debiendo adjuntar fotocopia del acta de
matrimonio.
6. Se declararán únicamente los datos de los hijos legítimos o naturales debiendo adjuntar fotocopia del acta de
nacimiento de cada uno de los mismos.
7. La certificación de firma deberá hacerla el jefe de la dependencia donde presta servicios el afiliado directo.
Ejemplo. En el caso de los docentes, el director, si es personal municipal, el secretario de gobierno, etc.
8. La oficina de personal de la repartición empleadora deberá certificar la autenticidad de los datos
consignados en la presente declaración jurada.
9. Solamente corresponderá el Servicio de Obra Social a los hijos del titular hasta los 18 años de edad. Una vez
cumplida esta implica reafiliación de los mismos “por mayoría de edad” encuadrados en la Ley Nº 4.044 con la
correspondiente constancia de alumno regular, Declaración Jurada y Fotocopia desde la 1º hasta la 5º hoja.
10. Es indispensable presentar fotocopia del DNI 1º y 2º hoja del Afiliado Directo.
11. Fotocopia de recibo de haberes.
12. Todas las fotocopias deberán ser autenticadas por el agente autorizado del organismo. Además deberán
adjuntar sus respectivos originales.
13. Fotocopia resolución acuerdo de pensión (en el caso que el solicitante sea pensionado).
NO SE DARA CURSO A NINGUNA SOLICITUD QUE NO ESTE DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA
REQUISITOS PARA LA REAFILIACIÓN DE AGENTES RETIRADOS BAJO EL
RÉGIMEN B.O.C.E.P.
1)Formulario de reafiliación
2)Constancia de la A.F.I.P.
3)Constancia del A.N.S.E.S.
4)Certificado de domicilio
5)Baja de la repartición empleadora
DEPARTAMENTO DE
AFILIACIONES