Trastornos De Conducta Antisocial En La Adolescencia 1

CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO,
EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA
DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE
1
TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Trastornos De Conducta Antisocial
En La Adolescencia 1
INTRODUCCION
CONCEPTO
● ES POSIBLE QUE CUALQUIER TRASTORNO O COMBINACIÓN DE
TRASTORNOS, QUE INHIBA EL CONTROL DE IMPULSOS, COMPROME
TA LA INTERPRETACIÓN DE LA REALIDAD, AUMENTE LA SUSPICACIA
Y ALTERE LA CAPACIDAD DE RAZONAMIENTO, EVOLUCIONE HACIA
UN TRASTORNO DISOCIAL.
● EL TRASTORNO DE LA CONDUCTA DISOCIAL ES LA EXPRESIÓN
SINTOMATICA HABITUAL DE NUMEROSOS TRASTORNOS DISTINTOS.
● EL TRASTORNO DE CONDUCTA DISOCIAL SE UTILIZA A MENUDO,
COMO DIAGNÓSTICO DE TRANSICIÓN, CUANDO TODAVÍA NO SE HAN
IDENTIFICADO LOS MOTIVOS CAUSANTES DE COMPORTAMIENTOS
ANORMALES.
La categoría diagnóstica del trastorno disocial es tan amplia que incluye
multitud de faltas, además de numerosas vulnerabilidades biopsico sociales.
El trastorno DE Conducta Disocial es el reflejo de un conjunto de:
a- enfermedades del niño, del progenitor, de la familia y
b-de las condiciones del entorno.
Como la definición es tan amplia, es uno de los diagnósticos más
frecuentes, si no el más frecuente, en el ámbito de la psiquiatría infantil.
LA EXPERIENCIA MÉDICA INDICA QUE, EN ALGÚN MOMENTO
DE LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA, PRÁCTICAMENTE
TODOS LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS PUEDEN MANIFESTARSE MEDIANTE COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES, DESAGRADABLES Y AGRESIVOS.
1
En esta sección se presentan novedosos conceptos expuestos por Dorothy Otnow Lewis,
Profesora de Psiquiatría de New York University, y de Clinica Psiquiátrica del Centro de
Estudios Infantiles de la Universidad de Yale,.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
● EL TRASTORNO DISOCIAL ES LA EXPRESIÓN HABITUAL DE NUMEROSOS TRASTORNOS DISTINTOS.
● Los niños y adolescentes que lo sufren presentan limitaciones tanto
para conceptualizar como para explicar verbalmente sus sentimientos,
pensamientos y comportamientos.
● Es posible que cualquier trastorno o combinación de trastornos que
inhiba el control de impulsos, comprometa la interpretación de la realidad,
aumente la suspicacia y altere la capacidad de razonamiento, evolucione
hacia un trastorno disocial.
● En algún punto de la evolución de los trastornos neuropsiquiátricos,
desde la esquizofrenia a la encefalitis, pueden producirse comportamientos antisociales e incluso agresivos.
● Por lo tanto, el diagnóstico diferencial para el trastorno disocial es
prácticamente tan amplio como el campo de la psiquiatría de la infancia y
la adolescencia en su totalidad.
● Algunos trastornos (el TDAH, trastornos del aprendizaje, trastornos del
estado de ánimo, trastornos disociativos, convulsiones y otros tipos de
disfunciones del SNC, y los trastornos esquizofrénicos) pueden manifestarse como trastornos del comportamiento.
● En general, una evaluación exhaustiva detectará diversas vulnerabilidades neuropsiquiátricas y psicosociales, todas las cuales deben identificarse y tratarse en consecuencia.
● A MENUDO, EL TRASTORNO DISOCIAL SE UTILIZA COMO DIAGNÓSTICO DE TRANSICIÓN CUANDO TODAVÍA NO SE HAN IDENTIFICADO
LOS MOTIVOS CAUSANTES DE COMPORTAMIENTOS ANORMALES.
● En consecuencia, EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DISOCIAL EN
PSIQUIATRÍA, TAL COMO SE CONOCE EN LA ACTUALIDAD, ES SEMEJANTE AL DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN LA MEDICINA
INTERNA.
El trastorno disocial es uno de los más graves, discapacitantes y crónicos que
se conocen en la psiquiatría infantil.
.Al comparar a los niños que sufrían trastorno disocial con los que pertenecían
a otras 10 categorías diagnósticas, se observó que los primeros estaban más
incapacitados.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Los niños con trastorno disocial presentaban un promedio de 2,2 diagnósticos
primarios frente a un promedio de 1,3 diagnósticos primarios en niños de otras
categorías diagnósticas.
Los individuos que padecen un trastorno disocial obtienen una puntuación
significativamente superior en las subescalas que miden comportamientos
externalizados del listado de comportamientos infantiles. Los síntomas
internalizados de los niños con trastorno disocial también son más graves.
Estos niños se mostraban significativamente más retraídos y experimentaban
más problemas somáticos, más ansiedad, más depresión y más trastornos del
pensamiento. Según los criterios del DSM IV TR, presentan más síntomas de
depresión mayor, distimia y trastorno por ansiedad excesiva.
los niños con trastorno disocial tenían más problemas psiquiátricos, en
prácticamente todas las dimensiones, que los niños con otros diagnósticos.
Teniendo en cuenta que la mayor parte de los adolescentes con trastorno
disocial grave presentan numerosas vulnerabilidades neuropsiquiátricas
y cognitivas, que muchos manifiestan síntomas que coinciden con otros
diagnósticos y que la mayoría de estos trastornos distintos tienen un
tratamiento más específico y un mejor pronóstico que el trastorno
disocial, el profesional de salud mental tiene la obligación ética y médica
de descartar estos otros trastornos antes de diagnosticar directamente un
trastorno disocial.
CRITERIOS PARA LA DEFINICIÓN DEL TRASTORNO DISOCIAL
Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan
los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes
propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de
los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de
un criterio durante los últimos 6 meses».
A continuación se incluye una lista de 15 comportamientos indeseables,
clasificados en cuatro categorías:
1) agresiones a personas o animales;
2) destrucción de la propiedad;
3) fraudulencia o robo, y
4) violaciones graves de las normas.
Se añaden dos comportamientos a los 13 comportamientos indeseables
que se enumeraban: las amenazas o intimidaciones a compañeros y no
volver a casa por las noches a pesar de las prohibiciones de sus progenitores. Los criterios para establecer el diagnóstico se han mantenido en el
DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000).
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Los 15 comportamientos que definen el trastorno disocial, y las
combinaciones de los mismos, se producen como parte de muchos otros
diagnósticos, que pueden tener como manifestaciones habituales algún
tipo de comportamiento antisocial.
Los tipos de comportamientos indeseables que determinan el diagnóstico
de trastorno disocial de un niño o adolescente son tan distintos desde el
punto de vista cualitativo que un adolescente que roba maquillaje en las
perfumerías, miente repetidamente sobre sus calificaciones escolares y
no vuelve a casa hasta las 2:00 de la madrugada, cuando debía hacerlo a
medianoche, podría recibir el mismo diagnóstico que otro que prende
fuego a los gatos, abusa sexualmente de niños pequeños y agrede
físicamente a sus profesores.
La escala de puntuación de leve a moderado o a grave se diseñó para
ayudar a los médicos a diferenciar entre los cleptómanos y los asesinos
en potencia.
Se observó que los adolescentes que cometían delitos graves tendían a
haber manifestado problemas de comportamiento en la infancia y que,
cuando cumplían los 14 años, la gran mayoría se había adaptado a un
patrón de frecuentes delitos graves.
En vista de estos resultados, se diferencian dos tipos de trastorno
disocial en función de la edad en que se inicia.
● El tipo de inicio infantil se define por la presencia de 3, o más, de los 15
comportamientos de la lista, uno de los cuales debe haberse producido antes
de cumplir los 10 años.
● El tipo de inicio en la adolescencia se caracteriza por la ausencia de
cualquiera de estos comportamientos antes de los 10 años.
La diferenciación entre estos tipos se establece porque habitualmente el pronóstico es peor cuando los niños manifiestan estos comportamientos
desadaptativos en edades tempranas.
Teniendo en cuenta que los criterios del DSM-IV-TR para el trastorno
disocial son signos, y no síntomas, el médico no puede limitarse a bóxervar los comportamientos, sino que debe diferenciar entre los adolescentes que se pelean a menudo porque están paranoicos y se sienten
amenazados, los que se pelean a causa de la impulsividad y la labilidad
emocional secundarias a una alteración orgánica y los que se pelean
como respuesta a una provocación.
De forma similar, deben diferenciarse los adolescentes que justifican su
absentismo escolar porque oyen voces que se lo ordenan, de los que hacen
la rata (inasisten a clases) a causa de la frustración provocada por
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
problemas de aprendizaje y de los que son obligados por sus familias a
quedarse en casa para cuidar de sus hermanos menores.
En los adolescentes con psicosis muy graves, el motivo del comportamiento
perturbador es evidente. En muchos adolescentes que se muestran
reiteradamente agresivos, la ideación paranoide es un fenómeno sutil que
sólo se detecta cuando es intuido por el médico.
ALGUNOS DE LOS TRASTORNOS SUBYACENTES O COMÓRBIDOS SON:
● el retraso mental,
● los trastornos del estado de ánimo,
● los síndromes orgánicos,
● los trastornos de atención,
● la disociación patológica y
● los distintos tipos de trastornos psicóticos que habitualmente se
clasifican como esquizofrenia.
En consecuencia, el clínico debe identificar los trastornos neuropsiquiátricos
subyacentes que se presentan como problemas del comportamiento.
Cuanto más especializado sea el clínico, menor será la frecuencia con que
diagnostique trastorno disocial.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DISOCIAL ADOLESCENTE
CUADRO CLINICO
VULNERABILIDADES PSIQUIÁTRICAS
Si se tiene en cuenta que los comportamientos característicos del trastorno disocial pueden ser la manifestación de tantos tipos distintos de
enfermedades neuropsiquiátricas, la primera tarea del clínico es identificar las vulnerabilidades intrínsecas y los factores estresantes ambientales que pueden motivar o provocar los comportamientos delictivos del
adolescente.
Los factores ambientales que contribuyen al comportamiento son muy
evidentes (p. ej., precariedad económica de la familia, un índice elevado de
delincuencia en el barrio, desestructuración familiar, violencia familiar,
psicopatología parental).
Por contraste, la psicopatología de los adolescentes rara vez resulta evidente.
Más bien, los signos y síntomas psiquiátricos que manifiestan oscilan
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
con frecuencia en el límite de muchos otros diagnósticos neuropsiquiátricos.
Cuando los indicios sutiles de síntomas psicóticos, afectivos, orgánicos y
disociativos no cumplen todos los criterios para establecer un diagnóstico
distinto al trastorno disocial, puede ser tentador ignorarlos.
Puesto que los comportamientos de estos adolescentes habitualmente
cumplen los criterios del trastorno disocial, a los que manifiestan
deficiencias múltiples y alteraciones del comportamiento se les tiende a
diagnosticar este trastorno solamente en razón de las características de
sus actos antisociales y el momento en que se producen.
Al clínico debe tratar a un adolescente perturbador cuyos comportamientos anormales constituyen un rompecabezas diagnóstico, se le requiere
poner en práctica toda su formación y experiencia para resolverlo, la tarea se
convierte en un desafío fascinante.
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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS,
NEUROLÓGICOS, MÉDICOS, COGNITIVOS Y AMBIENTALES
QUE PUEDEN SER POTENCIALMENTE RESPONSABLES DE
LOS COMPORTAMIENTOS DISOCIALES DEL ADOLESCENTE.
1 - TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el
diagnóstico previo o comórbido más frecuente en niños delincuentes, violentos o no violentos.
Se caracteriza por la impulsividad, poca capacidad de atención, desinhibición,
hiperactividad, comportamiento socialmente inadecuado, capacidad de
razonamiento alterada y problemas escolares, características idénticas a las
que se observan en los niños con un diagnóstico de trastorno disocial.
Sin embargo, la relación entre los dos diagnósticos no está clara.
Se han publicado estudios longitudinales que indican que aunque el TDAH sin
comorbilidad en la infancia se asocia hasta cierto punto a un comportamiento
antisocial posterior, dista de ser un factor pronóstico negativo tan fiable como el
TDAH infantil combinado con problemas de comportamiento tempranos.
Al parecer, el TDAH, como el trastorno disocial, es una alteración de la
autorregulación. Igual que los niños con trastornos del comportamiento, los que
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
tienen TDAH manifiestan problemas en las funciones ejecutivas, además de
en otros aspectos del funcionamiento cognitivo.
Estas funciones reguladas por el lóbulo frontal incluyen la previsión, la
capacidad de razonamiento y el control de impulsos.
Estudios recientes en adolescentes con o sin trastornos del comportamiento,
que comparaban los potenciales evocados mientras llevaban a cabo diversas
tareas mentales, revelaron una reducción de la actividad prefrontal derecha
e izquierda en la muestra con trastorno disocial, comparada con la que no
tenía trastorno disocial.
La localización de la reducción del funcionamiento dependía del tipo de tarea
cognitiva.
Conviene advertir que la desatención, la hiperactividad, la impulsividad y la disminución de la capacidad de razonamiento no son características especí-ficas
del TDAH y del trastornó disocial, sino también de muchos otros trastornos
neuropsiquiátricos (p. ej., trastornos bipolares y trastornos disociativos) y todos
ellos deben formar parte del diagnóstico diferencial.
2 - TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO
DEPRESIÓN
La depresión se asocia al comportamiento suicida y los trastornos del
comportamiento en el adolescente.
La irritabilidad y la rabia que con frecuencia acompañan a la depresión en la
adolescencia, en especial cuando se ve empeorada por el alcohol o las drogas,
pueden confundirse con el trastorno disocial de tipo agresivo.
Se ha demostrado que el alcohol y las drogas son factores concomitantes
habituales de actos delictivos y violentos graves en adolescentes y adultos.
Los problemas interiorizados persistentes son característicos de los niños y
adolescentes delincuentes que abusan de sustancias, es otro indicio de la
conexión entre la depresión, el abuso de sustancias y los trastornos del
comportamiento.
TRASTORNO BIPOLAR
Es muy probable que los adolescentes que sufren manía, con su grandiosidad y jactancia, despierten antipatía en los evaluadores.
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La despreocupación por las consecuencias de sus actos y la aparente
falta de empatía son el motivo de que los clínicos inexpertos los consideren
simple-mente narcisistas o sociópatas.
Con frecuencia, la elaboración de una historia precisa del estado de ánimo y la
documentación de la periodicidad de sus comportamientos desagradables y
destructivos (además de una historia familiar adecuada) revelará un trastorno
bipolar no identificado hasta el momento.
En la adolescencia, la manía y la hipomanía pueden presentarse como
episodios de comportamiento destructivo o «casos impulsivos» esporádicos de robo y allanamiento de morada.
La tendencia de los adolescentes maníacos a adoptar comportamientos
de riesgo y a mantenerse despiertos durante toda la noche puede
considerarse erróneamente como parte de la adolescencia normal.
En los adolescentes la manía puede manifestarse de forma parecida al
TDAH, el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial, y no
necesariamente presenta la sintomatología típica de los adultos.
3 -PSICÓSIS
La mayor parte de los adolescentes con trastorno disocial no parecen
sufrir un trastorno mental, al menos cuando son capaces de ocultarlo.
Antes bien, se les consideraría más «malos» que «locos».
Se esfuerzan por negar o minimizar sus síntomas.
Aunque cuando se les evalúa en hospitales dependientes dé justicia o
reformatorios pocos parecen tener esquizofrenia, a menudo una entrevista
adecuada permitirá a algunos de los jóvenes más reiteradamente violentos
relatar sus ideas delirantes y sus alucinaciones.
Bender (1959) observó que muchos de los niños en los que se había
establecido un diagnóstico de psicosis en la adolescencia parecen ser sólo antisociales. Es posible que el deseo por parecer normales (es decir, simplemente
malos) de los delincuentes adolescentes que sufren trastornos psicóticos y la
tolerancia ante el comportamiento anormal por parte del terapeuta que evalúa a
delincuentes huraños u ostentosos, se combinen para confundir una psicopatología grave.
No obstante, algunos estudios en pacientes psiquiátricos adultos, además de
otros estudios de psicopatología en delincuentes adolescentes violentos, indican que la violencia y la psicopatología grave con frecuencia están estrechamente relacionadas.
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En un estudio muy bien realizado en muestras representativas de la
población, describió que las enfermedades psiquiátricas graves (p. ej., el
espectro de la esquizofrenia y los trastornos afectivos) se asociaban a
comportamientos violentos.
Al 19% de los niños antisociales visitados en un centro, que no fueron puestos
a disposición judicial por delincuentes, posteriormente se le diagnosticó
esquizofrenia.
Los síntomas psiquiátricos más habituales que se asocian al comportamiento violento son las ideas delirantes de control del pensamiento,
inserción de pensamiento y delirios de persecución.
En los jóvenes que presentan comportamientos delictivos graves, el
síntoma que se asociaba con más frecuencia a la violencia recurrente era
la ideación paranoide.
Esta asociación entre el pensamiento paranoide y la violencia ha sido
confirmada por mumerosos investigadores
Se ha observado que muchos niños agresivos con un trastorno del
comportamiento a quienes anteriormente se había diagnosticado un
trastorno psicótico u orgánico, y tratados en centros de internamiento,
eran dados de alta al inicio de la adolescencia y finalmente iban a parar a
reformatorios.
Los síntomas y comportamientos agresivos que manifestaban persistían;
sin embargo, ellos habían crecido y eran más amenazadores y peligrosos.
Los adolescentes paranoides, con tendencia a malinterpretar los estímulos, a sentirse amenazados y a reaccionar violentamente, provocan
alarma entre los clínicos y el personal terapéutico.
En estas circunstancias, se tiende a reinterpretar sus síntomas y
comporta-mientos como signos de una afección del carácter.
Muchos adolescentes que sufren trastornos graves, al ser expulsados de
centros psiquiátricos y ser incapaces de afrontar la vida en sociedad,
acaban en reformatorios, que son la antesala de la cárcel.
Se ha observado que cuanto más violentos y extraños son los comportamientos del adolescente, mayor es la posibilidad de que existan síntomas
psicóticos subyacentes.
4 - TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Por lo general, la literatura médica sobre el trastorno disocial, la delincuencia y
la agresividad ignora la existencia de los trastornos disociativos, además del
papel que éstos desempeñan en muchos de los actos violentos de niños,
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adolescentes y adultos, algo que demuestran algunas de las investigaciones
realizadas.
Costó años identificar muchos de los síntomas y comportamientos atribuidos a
las convulsiones parciales complejas, psicosis, trastornos del estado de
ánimo o tan sólo a un mal carácter, siendo en algunos casos manifestaciones de una disociación patológica.
Con el paso del tiempo, se llegó a demostrar que durante los episodios
disociativos los niños pueden gritar obscenidades, robar, provocar incendios e
incluso agredir a otras personas, y después negar sus actos porque no los
recuerdan.
En general los terapeutas interpretan estas negaciones como mentiras.
Los signos, síntomas y comportamientos de los niños y adolescentes que
sufren trastornos disociativos pueden ser similares a los de otros trastornos
neuropsiquiátricos.
Por ejemplo, los períodos de desatención o ensimismamiento, la alteración de
la capacidad para recordar acciones y los estados de ensoñación también son
característicos de las convulsiones parciales complejas; las alucinaciones
auditivas consistentes en voces que discuten dentro de sus cabezas o les
inducen a agredir a otras personas, o autolesionarse, son típicas de la esquizofrenia y de otros estados psicóticos, y las frecuentes alteraciones del
estado de ánimo y del comportamiento a menudo se confunden con trastornos
bipolares.
El rendimiento académico irregular, la capacidad para distraerse, los episodios
de agresividad y la negación de actos destructivos, que pueden haber
presenciado otras personas, son el motivo de que a muchos de estos niños y
adolescentes se les diagnostique TDAH y trastorno disocial.
Algunos de los comportamientos exteriorizados o antisociales más frecuentes
de los niños y adolescentes con trastornos disociativos, que provocan el
diagnóstico erróneo de trastorno disocial, son los episodios de agresividad, comportamientos sexuales inadecuados, ausentarse del colegio o
de sus hogares durante horas o días y estar en posesión de objetos
robados pero negar haberlos sustraído.
La experiencia confirma que prácticamente todos los niños y adolescentes
que presentan trastornos disociativos han sufrido maltratos físicos o
abusos sexuales graves. A menudo no recuerdan los abusos y, en consecuencia, para establecer el diagnóstico puede ser imprescindible obtener
información de otras fuentes.
En algunos casos la historia clínica de lesiones, infecciones urinarias y
problemas rectales, o la presencia de cicatrices en la espalda, tórax,
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brazos, piernas y pies dan fe de los malos tratos que ellos no pueden
recordar.
Si el terapeuta no tiene en cuenta este diagnóstico, podría suponer erróneamente que el niño o adolescente intimida, miente y roba.
5 - ABUSO DE SUSTANCIAS
Según algunos estudios llevados a cabo en regiones de Estados Unidos,
aproximadamente entre el 40 y el 60% de los hombres jóvenes detenidos
daban positivo para drogas o alcohol en los análisis de sangre
Las estimaciones de prevalencia para jóvenes con múltiples problemas (es
decir, aquellos que manifiestan abuso de sustancias, problemas afectivos y
comportamiento violento) han experimentado variaciones muy grandes, desde
el 4 hasta el 20%.
Cuando el clínico identifica el mal comportamiento y el consumo de
sustancias, por lo general el niño ha alcanzado la adolescencia y resulta
complicado identificar de forma retrospectiva los otros tipos de vulnerabilidades psicosociales que pueden ser el motivo del abuso de sustancias y los problemas de comportamiento.
Los efectos de la mayoría de las drogas dependen en gran parte del
estado psicológico y fisiológico de quien las consume o abusa de ellas y
de la situación contextual.
Se supone que sólo algunas drogas tienen efectos que producen comportamientos violentos.
● Éstas son el crack y las anfetaminas. Recientemente, se ha llevado a cabo
la evaluación de diversos homicidas consumidores de metanfetamina; uno de
ellos era un adolescente que había cometido un asesinato cuando se encontraba en un estado paranoide producido por la abstinencia de metanfetamina.
● En dosis bajas, las benzodiazepinas y los barbitúricos producen relajación;
sin embargo, las dosis altas se han asociado a comportamientos agresivos.
● Aunque la marihuana, la droga que consumen más habitualmente los
adolescentes en Estados Unidos, normalmente produce relajación y euforia,
puede provocar estados de angustia e ideación paranoide, que generan
comportamientos violentos.
● Probablemente, el mayor peligro para los adolescentes que consumen
marihuana sea el hecho de que pueda haber sido adulterada con sustancias
que inducen a la violencia, como la PCP.
● Algunos adolescentes, los chicos en particular, intentan mejorar su
rendimiento físico o su apariencia con esteroides anabolizantes. Ellos no
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saben que estas sustancias pueden aumentar la irritabilidad, la hostilidad e
incluso los comportamientos violentos.
● Se ha demostrado que algunos fármacos no esteroideos que los fabricantes
promocionan para culturistas generan agresividad.
● Además, este paciente en particular mostraba predisposición a la manía,
que probablemente aumentaba su vulnerabilidad frente a los efectos inductores
de comportamientos violentos de esa combinación de sustancias Debe
destacarse que se ha demostrado que el trastorno bipolar es un factor de
riesgo especialmente importante para el consumo de alcohol y drogas.
COMORBILIDAD
Un reflejo de los numerosos trastornos que pueden manifestarse como trastorno disocial es que la abundancia de literatura relacionada sobre comorbilidad
crece paulatinamente.
La comorbilidad entre trastornos perturbadores es más la regla que una
excepción.
Por ejemplo, se ha afirmado que el TDAH coexiste con la mayoría de casos
de trastorno disocial de inicio temprano.
Entre el 50 y el 80% de los niños con TDAH también presenta indicios de
trastorno negativista desafiante, dependiendo de la muestra estudiada.
Se ha observado
LA COMORBILIDAD DE TRASTORNOS DISOCIALES con:
● trastornos depresivos,
● trastornos por ansiedad,
● trastorno límite de la personalidad y
● trastornos psicóticos e
● trastorno de la Tourette
6 - VULNERABILIDADES NEUROLÓGICAS
Los adolescentes con trastorno disocial que manifiestan signos evidentes de
alteraciones neurológicas son escasos.
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Además, aunque algunos tengan una historia de traumatismo craneal grave,
numerosos adolescentes que se muestran reiteradamente agresivos tienen
historias de diversos tipos de traumatismo craneal que podrían no parecer
graves por sí solos.
No obstante, no se ha demostrado que los efectos de una serie de lesiones
aparentemente leves, como las conmociones cerebrales leves, puedan
tener efectos adversos acumulativos.
Los lóbulos temporal y frontal del cerebro son especialmente vulnerables
Las lesiones en los lóbulos frontales, las regiones del cerebro que
controlan la capacidad de razonamiento, la previsión, el control de
impulsos y el reconocimiento de los estímulos interpersonales, pueden
generar problemas de comportamiento, así como comportamientos
violentos.
Se ha demostrado que la disfunción del lóbulo frontal es característica de
los delincuentes agresivos adultos.
Las evaluaciones clínicas de delincuentes adolescentes demuestran que los
adolescentes más agresivos tienden a presentar manifestaciones más «suaves» de los signos neurológicos que indican una disfunción del lóbulo frontal.
Durante años, los investigadores han detectado una aparente falta de sensibilidad parasimpática en los delincuentes adolescentes (y, con este fundamento, han elaborado hipótesis sobre una predisposición innata al trastorno disocial.
Más recientemente, Damasio (1998) documentó que la lesión de las áreas
ventromediales de los lóbulos frontales se asociaba a una reducción de la
respuesta vegetativa.
Los estudios en pacientes con lesiones de este tipo han demostrado que éstos
manifiestan una alteración de la respuesta fisiológica frente a objetos que
tienen carga emocional.
Algunas de las investigaciones actuales sobre niños que sufren trastornos
afectivos y del comportamiento indican que tanto la disfunción del área
orbitofrontal como la disfunción de la amígdala pueden causar una reducción de la respuesta afectiva frente a estímulos con carga emocional.
Es posible que la coexistencia de una disfunción frontal y una disfunción
de la amígdala así como crecer en un hogar violento y maltratador,
generen la reducción de la respuesta vegetativa y afectiva, y la aparición
de comportamientos crueles o falta de empatía.
Adicionalmente, aunque algunos estudios iniciales supusieron que esta falta de
sensibilidad vegetativa era hereditaria, si se tienen en cuenta las terribles
historias clínicas de los niños que sufren trastornos del comportamiento,
también es posible que la disfunción neurofisiológica fuera provocada por
factores ambientales.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Lamentablemente, en la actualidad es complicado realizar investigaciones
mediante neuroimagen sobre la funcionalidad del lóbulo frontal, que puedan
esclarecer los orígenes neurológicos del trastorno disocial, porque requieren la
utilización de sustancias radiactivas.
Un reciente informe clínico de niños que habían sufrido lesiones en la región
orbitofrontal en edades tempranas indica que, aunque habían alcanzado las
distintas etapas del desarrollo con normalidad, con el tiempo manifestaron
signos de inadaptación, como dificultades para obedecer, una aparente
falta de empatia, mentir, robar, incapacidad para establecer amistades
normales y agresividad.
7 - EPILEPSIA
Pocos adolescentes con trastorno disocial presentan epilepsia, aunque
algunos indicios indiquen que las convulsiones psicomotoras (convulsiones
parciales complejas) son más frecuentes en las personas que cometen
delitos violentos que en la población general.
Los síntomas psico-motores, como la alteración de la capacidad para recordar
comportamientos no violentos y violentos, las alucinaciones olfativas y los
episodios intensos y recurrentes de deja vu, son relativamente habituales en la
población de delincuentes agresivos.
Muchos niños que han cometido delitos graves (así como numerosos
presos adultos) presentarán electroencefalogramas (EEG) equívocos o
ligeramente anormales.
Este tipo de signos y síntomas indican que en algunos jóvenes con trastorno
disocial es probable que esta actividad eléctrica anormal en el cerebro,
posiblemente en el sistema límbico, sea un factor que influye en los
problemas de comportamiento.
8 - MIGRAÑA CONFUSIONAL AGUDA
Uno de los trastornos menos reconocido, que provoca problemas graves de
comportamiento, es el estado confusional agudo que ocasionalmente se
asocia a las jaquecas.
En determinadas ocasiones, los niños que experimentan auras asociadas a
jaquecas manifiestan episodios de rabietas incontrolables.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Se cree que las jaquecas se deben a una actividad eléctrica anormal, que
se origina en el tronco encefálico, se extiende a través de la corteza y
afecta a los vasos sanguíneos del cerebro.
En los niños, las auras pueden producirse años antes del inicio de las jaquecas. Estas auras pueden ocurrir antes, durante, después o entre jaquecas.
Cuando se producen, es posible que algunos niños y adolescentes sufran
alucinaciones, perciban los hechos como irreales, se vuelvan paranoides
e incluso adopten comportamientos violentos, destruyendo objetos y
agrediendo a otras personas. Con frecuencia, después no recuerdan
estos comporta-mientos. Los síntomas son parecidos a los de las convulsiones parciales complejas.
En consecuencia, como ocurre en el caso de las psicosis, los signos y
síntomas de los niños con trastorno disocial les sitúan en el límite de
distintos diagnósticos / neurológicos.
9 - VULNERABILIDADES COGNITIVAS
Aunque entre los adolescentes que sufren trastorno disocial pocos presentan
retraso mental grave, sus puntuaciones en el límite bajo de la normalidad
en tests de inteligencia estándar les sitúan en el límite de un diagnóstico que
tiene tratamiento con posibles repercusiones negativas.
Como la mayor parte de los delincuentes juveniles proviene de entornos
mino-ritarios o con dificultades socioeconómicas, los terapeutas tienden
a interpretar estas puntuaciones bajas más como un reflejo de sus carencias culturales que como un síntoma que requiere tratamiento.
Tanto si los problemas cognitivos representan limitaciones intrínsecas,
como si se deben a adversidades ambientales, afectan a la funcionalidad
y deben ser tratados.
La capacidad de razonamiento alterada, las alteraciones del razonamiento
abstracto y la incapacidad para planificar con antelación o prever consecuencias son factores que contribuyen a los problemas de comportamiento.
En los adolescentes con trastorno disocial, los trastornos del aprendizaje son
manifestaciones importantes de una disfunción cognitiva.
Los déficits en habilidades verbales son particularmente típicos de esta
población y justifican la mayor parte de los cocientes intelectuales bajos.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Muchos niños que sufren trastornos graves del comportamiento se han criado
en hogares disfuncionales, a menudo violentos, en los que los estímulos
verbales son insuficientes. En estos hogares, las acciones valen más que las
palabras.
Los problemas de lenguaje y de lectura, característicos de muchos delinquentes jóvenes, alteran su capacidad para comunicar sus pensamientos,
sentimientos y actitudes con palabras, en lugar de mediante actos.
Sin un tratamiento adecuado, a menudo estos niños abandonan sus estudios
de forma precoz.
Dado que los niños que sufren trastorno disocial a menudo están en el límite
de la alteración orgánica y el retraso mental, rara vez se les presta la
atención que reciben quienes presentan alteraciones intelectuales graves o
que tienen mayor capacidad intelectual.
Cuando se tienen en cuenta la infinidad de signos de disfunción del
sistema nervioso central (SNC) (las limitaciones intelectuales leves, las
dificultades con la lectura, los problemas de atención y la malinterpretación de
las motivaciones de las demás personas), presentes en muchos adolescentes
agresivos que cometen actos delictivos de manera reiterada, es evidente que
ninguno de estos déficits aisladamente justifica por sí solo sus problemas
de adaptación.
Los indicadores más evidentes de un
PROBLEMA GENERALIZADO DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO
son:
● las dificultades con el aprendizaje,
● la hiperactividad y
● los problemas de atención
Algunos estudios recientes sobre el funcionamiento del lóbulo frontal, que
utilizaron potenciales evocados, han demostrado que los jóvenes con
trastornos disociales presentan una activación frontal derecha e izquierda
menor que la de sus compañeros sin estos trastornos, dependiendo de las
características de la tarea.
LA DISFUNCIÓN DEL LÓBULO FRONTAL ALTERA:
● la memoria,
● el razonamiento abstracto,
● la concentración y
● la capacidad
para interpretar los estímulos sociales y responder adecuadamente.
Por este motivo, afecta a todos los aspectos de la vida del adolescente.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Los niños y adolescentes que sufren trastorno disocial tienen un cuadro
clínico que presenta múltiples vulnerabilidades neuropsiquiátricas y
cognitivas que les sitúan en el límite de otros diagnósticos.
Lamentablemente, ninguna de estas vulnerabilidades es evidente. No obstante,
cuando se detectan, todas ellas requieren modificaciones en el tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
En el DSM-IV TR se proponen prevalencias que oscilan entre el 6 y el 16%
para los hombres y entre el 2 y el 9% para las mujeres.
Se observó que los problemas de comportamiento en edad preescolar
eran un indicador de riesgo de futuros trastornos perturbadores.
Los comportamientos agresivos a la edad de 8 años eran un factor
pronóstico fiable de agresividad en la adolescencia.
El 27% de los niños de 8 y 10 años que (según sus profesores y compañeros) que tenían problemas de comportamiento, manifestaba
comportamientos delictivos reiterados en la adolescencia.
Por el contrario, menos del 1% de estos niños que no tenían estos
problemas acabó delinquiendo de manera reincidente.
Diversos estudios de seguimiento de niños y adolescentes han afirmado
que la prevalencia del trastorno disocial es mayor durante la adolescencia
que durante la preadolescencia, y destacaron un incremento de los
problemas no agresivos del comportamiento, como el consumo de
sustancias, en la adolescencia.
En el DSM-IV-TR se definen dos subtipos de trastorno disocial:
a- un TIPO AGRESIVO, DE INICIO INFANTIL, y
b- un TIPO NO AGRESIVO, DE INICIO EN LA PREADOLESCENCIA o
EN LA ADOLESCENCIA.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
En un estudio realizado en 20.000 individuos de 18 años o más en Estados
Unidos, se afirmaba que los problemas del comportamiento en la infancia, eran
un factor pronóstico del comportamiento antisocial en la edad adulta. Esta
asociación es más frecuente en los hombres que en las mujeres.
Las estadísticas de prevalencia actual de los trastornos disociales,
Estados Unidos y Europa occidental indican que los delitos violentos
cometidos por jóvenes se han incrementado sustancialmente durante la
última mitad del siglo XX y lo que va del XXI.
A pesar de estos resultados, es una realidad que la mayor parte de los
niños con trastornos del comportamiento no se convierten en adultos
sociópatas Además, aunque en algunas regiones más del 30% de los
adolescentes entra en conflicto con la ley, aproximadamente sólo un 5%
de este grupo será reincidente.
A pesar de que los estudios longitudinales indiquen que el inicio de
agresividad leve suele evolucionar hacia tipos de agresividad cada vez
más graves (p. ej, de las intimidaciones a las peleas físicas y la violencia,
una minoría de los niños que cometen delitos graves se convierten en
delincuentes violentos cuando son adultos.
El trastorno disocial produce una gran variedad de problemas afectivos,
sociales y de relación aparte del comportamiento antisocial. Además,
incluso los niños que sufren trastornos del comportamiento, a quienes
más tarde se les diagnostica sociopatía, presentan muchos otros
síntomas psiquiátricos no sociopáticos y sin identificar.
Se acepta que las personas con trastorno disocial son más vulnerables a
posteriores trastornos del estado de ánimo, trastornos somatomorfos,
trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. Algunas investigaciones
en adolescentes y adultos violentos indican que a esta lista deberían
añadirse las psicosis, los síndromes orgánicos y los trastornos disociativos.
Los trastornos tempranos del comportamiento, aparte de con la delincuencia y las enfermedades mentales en la edad adulta, también se
asocian a una disfunción social generalizada, que se refleja en los
porcentajes elevados de divorcio y separación, malos antecedentes
laborales y relaciones sociales insatisfactorias.
Aparentemente, en jóvenes delincuentes las alteraciones neuropsiquiátricas tempranas también se asocian a la desestructuración familiar y a la
gravedad del comportamiento agresivo en la edad adulta.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Los datos de distintas fuentes indican una conexión sólida entre: los problemas
tempranos y graves de comportamiento; una diversidad de signos, síntomas y
trastornos neuropsiquiátricos, y los principales problemas de adaptación social.
Aunque en la sociedad los hombres - ya sean niños, adolescentes o adultos se comportan con mucha más violencia física que las mujeres, es necesario
analizar el caso de las niñas y adolescentes que padecen trastornos disocíales.
Aunque en público las chicas se muestren menos agresivas que los chicos,
presentan más agresividad relacional (p. ej, perjudicar la reputación de otras
chicas mediante chismes y rumores).
Algunos investigadores propusieron ampliar la categoría del trastorno disocial
para incluir la agresividad relacional, y conseguir así que el diagnóstico fuera
más neutral en cuanto al sexo.
Los estudios de seguimiento llevados a cabo en chicas que habían cometido
delitos graves revelaron que, aunque muchas se comportaban de forma
agresi-va en la adolescencia, eran muy pocas las que acababan siendo
delincuentes violentas cuando llegaban a adultas.
No obstante, la mayor parte de estas chicas convivían con hombres
violentos y maltratadores, y prácticamente todas las que dieron a luz a
hijos de estas parejas fueron incapaces de cuidar de ellos. Este estudio
abrió una puerta a la comprensión de un mecanismo de transmisión
intergeneracional de los comportamientos violentos.
ETIOLOGÍA
Es innegable que existe una relación importante entre el entorno sociocultural
en el que haya crecido un niño y la aparición de problemas del comportamiento. Los comportamientos violentos son más frecuentes en los barrios
urbanos desfavorecidos socioeconómicamente que en entornos suburbanos y
rurales.
● En el pasado algunos sociólogos sugirieron que el comportamiento
delictivo podía ser el resultado de los intentos de las personas desfavorecidas por alcanzar un estatus y riquezas materiales a través del único
medio a su disposición.
● Otros postularon que determinados comportamientos antisociales no
eran anormales, sino que, en su opinión reflejaban los valores vigentes en
los entornos subculturales de los delincuentes.
● También se ha destacado la influencia de los compañeros en la
aparición del comportamiento antisocial. No obstante, hay pruebas que
indican que el comportamiento perturbador de los adolescentes que
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
forman parte de grupos delincuentes podría ser más un reflejo de la intención del adolescente de integrarse en el grupo, que de la influencia
que el grupo ejerce sobre él. Algunos autores bservaron que el ingreso
en una banda casi siempre está precedido por el inicio de un comportamiento antisocial, y que el factor pronóstico más fiable de este ingreso
era un comportamiento violento del adolescente antes de ingresar en la
banda.
Por ello, hay que volver a examinar con atención la importancia de las influencias de los compañeros y de la idea de una subcultura de la violencia.
¿Hasta qué punto están influidos los problemas adaptativos por la
inestabilidad familiar, la desorganización social, la mala salud física y la
prevalencia desproporcionada de trastornos psiquiátricos en algunos
barrios socioeconómica-mente desfavorecidos?
¿Hasta qué punto se dejan atraer las personas especialmente vulnerables
hacia este tipo de ambientes?
Todavía no se han encontrado las respuestas a estas preguntas. Sin
embargo, es evidente que un comportamiento acusadamente antisocial
no puede considerarse sólo como el reflejo de un defecto de carácter o un
estilo de vida escogido de forma consciente.
Genética, neurotransmisores y hormonas
El trastorno disocial se asocia a tantas vulnerabilidades neuropsiquiátricas y ambientales que es extremadamente complicado determinar
la predisposición genética para el trastorno disocial (si es que existe una
predisposición específica de este tipo).
El TRASTORNO DISOCIAL se asocia:
● al TDAH,
● a trastornos del estado de ánimo unipolares y bipolares,
● a trastornos de ansiedad,
● a trastornos disociativos,
● a fobias,
● a trastornos del aprendizaje y
● a las psicosis.
Este trastorno también está muy relacionado con una diversidad de
factores ambientales adversos, como:
● la pobreza,
● la desorganización social,
● el trastorno psiquiátrico de un progenitor,
● la delincuencia parental y
● la influencia de las malas compañías.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Además, los criterios diagnósticos son tan diversos que se plantea la
cuestión de si realmente existe un diagnóstico aislado con signos y
síntomas característicos que pueden rastrearse genéticamente.
Se han revisado algunos informes que apuntaban hacia una asociación entre
determinadas anomalías cromosómicas (p. ej., cariotipo 47 XYY) y el comportamiento antisocial.
Pocos presos tienen el complemento 47 XYY en sus cromosomas, y la mayor
parte de las personas que lo tienen no están en prisión.
Por otra parte, una variedad de distintos tipos de anomalías cromosómicas
pueden producir vulnerabilidades específicas a factores ambientales estresantes que, en determinadas circunstancias, podrían manifestarse mediante la
agresividad.
Las descripciones clínicas de los niños XYY mencionan la hiperactividad, la
desatención y las rabietas temperamentales, pero estos problemas de
comportamiento podrían ser una manifestación de limitaciones intelectuales y
de trastornos del aprendizaje concomitantes.
En una revisión exhaustiva de estudios de heredabilidad, se observó que
las estimaciones de heredabilidad varían mucho entre distintos estu-dios
y que «incluso en el mismo estudio, utilizando las mismas medidas, las
respuestas de informantes distintos generan una gran variabilidad en
dichas estimaciones.
En uno de los primeros estudios que investigaban la genética y el comportamiento antisocial, afirmaron que los niños adoptados de progenitores delincuentes tenían más posibilidades de ser antisociales que los niños adoptados
de progenitores no delincuentes.
Los niños con un mayor riesgo de presentar comportamiento antisocial
eran los hijos de delincuentes adoptados por una familia adoptiva delincuente.
Este tipo de estudios, que se fundamentan en los delitos cometidos, debe
interpretarse con precaución porque no contemplan la posibilidad de que si son
cometidos por los progenitores sean el signo de inadaptación mejor documentado, el cual llega a ofuscar otros tipos de psicopatologías que pueden ser
hereditarias.
Algunas pruebas demuestran que los hijos de progenitores que presentan
abundante psicopatología tienen más probabilidades de tener problemas
de comportamiento que los hijos de padres sanos.
Es más probable que los padres de delincuentes sufran trastornos psiquiátricos
que los padres de los no delincuentes.
Evidentemente, no se puede asumir que los hijos de progenitores con trastornos psiquiátricos necesariamente hereden una predisposición a la inadaptación.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Los progenitores con trastornos psiquiátricos tienen más probabilidades de
mostrar comportamientos erráticos, negligentes o agresivos hacia sus hijos que
los que son estables, contribuyendo así a los problemas de comportamiento del
hijo.
Al contrario, los hijos de progenitores antisociales y con trastornos del comportamiento que son adoptados a menudo reciben castigos muy duros por parte
de sus padres adoptivos a causa de su conducta, y así empeoran los
problemas de comportamiento del niño.
El estudio de la genética del comportamiento antisocial ha sido poco útil
para esclarecer la influencia de la herencia frente a la de la educación en
la aparición de inadaptación social.
Estudiar la genética del comportamiento y de los trastornos psiquiátricos es una
tarea especialmente complicada puesto que se trata de rasgos complejos. Las
variables genéticas pueden ser genes simples independientes (locus) o,
más probablemente, locus múltiples que funcionan en un contexto más
amplio de diversas influencias ambientales. En consecuencia, la creencia
de que algunos comportamientos tienen un origen genético podría ser errónea.
Teniendo en cuenta que el trastorno disocial engloba tantos tipos
distintos de comportamientos, desde la mentira al asesinato, no se presta
fácilmente a estudios genéticos.
Por otro lado, cuando los investigadores se han centrado en comportamientos
más concretos, como el apego y la agresividad, se ha conseguido identificar
más claramente las influencias genéticas y bioquímicas sobre este comportamiento.
Algunos estudios en animales han demostrado que los neurotransmisores, como la serotonina), la dopamina, la noradrenalina, la vasopresina y la oxitocina y muchos glucocorticoides y hormonas sexuales
afectan a los comportamientos de crianza y también a los agresivos.
El estudio de los trastornos disociales y de los neurotransmisores o marcadores biológicos está lleno de dificultades, a causa de las numerosas variables
que afectan a la biología y al comportamiento.
En síntesis, el trastorno disocial está influido por infinidad de factores
biopsico-sociales y probablemente no pueda explicarse solamente con argumentos genéticos o neuroquímicos.
Un organismo puede tener un gen o constelación de genes específicos, pero la
activación de estos genes depende de una serie de condiciones.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
En los humanos se conoce la importancia del vínculo madre-hijo para un
desarrollo y una adaptación psicosocial normal. Muchos niños y adolescentes
con trastornos disociales han tenido infancias bastante difíciles y, con
frecuencia, los más violentos han sido víctimas de malos tratos por parle de sus
padres.
Algunos de los estudios realizados en ratas y ratones de laboratorio revelan la
importancia de la oxitocina para el vínculo materno. La inyección de oxitocina
en el SNC de ratas hembra nulíparas, a las que se les administraban estrógenos, induce comportamientos maternales, mientras que el bloqueo de la
transmisión de oxitocina, por medio de la inyección de un antagonista, los
inhibe.
Se puede señalar que administrar un antagonista de la oxitocina antes del inicio
del comportamiento maternal produce su inhibición mientras que, una vez ¡a
rata ha establecido el vínculo con sus crías, los antagonistas de la oxitocina no
interrumpen los comportamientos maternales.
Se ha demostrado que la oxitocina es importante en relación con numerosos
comportamientos sociales {p. ej., los cuidados maternales y los vínculos sociales) en distintos animales, desde ratas hasta ovejas.
En humanos, todavía debe estudiarse el papel que desempeña esta sustancia
en lo que respecta al vinculo entre padres e hijos y en la capacidad posterior de
los niños para desarrollar empatia.
En parte, la falta de empatia aparente que se observa con frecuencia en
niños y adolescentes víctimas de malos tratos que sufren trastorno disocial
podría ser el resultado de una afección temprana del sistema límbicohipotálamo-hipófiso-suprarrenal y de los efectos bioquímicos de una infancia
difícil para el desarrollo del cerebro.
Los investigadores sólo están empezando a identificar algunos de los genes y
neurotransmisores que influyen en el temperamento, comportamiento y agresividad humanos.
Actualmente, se sabe que determinados genes afectan a la síntesis y la
degeneración de las hormonas y neurotransmisores, pero la activación de
estos genes específicos depende del entorno y la crianza.
Aunque todavía no se ha identificado ninguna constelación de cromosomas
anómala que se asocie de forma especifica con el comportamiento violento, se
ha demostrado reiteradamente que una enfermedad, el síndrome XY, está
relacionada con la agresividad.
Los individuos de sexo masculino (niños, adolescentes y adultos) son más
violentos que las mujeres. Los hombres tienen una probabilidad aproximadamente nueve veces superior de cometer delitos violentos que las mujeres.
Hay muchas pruebas que demuestran que el encéfalo del hombre y el de la
mujer se desarrollan de forma distinta en el útero y que las hormonas
gonadales desempeñan un papel importante en el desarrollo del feto y afectan
a las áreas sexualmente dimórficas del encéfalo.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Todavía no se ha definido claramente la relación entre la masculinización del
encéfalo en el feto y la producción de neurotransmisores y receptores. Los
efectos sobre el comportamiento de las diferencias sexuales en el SNC son
complejos.
Durante el último cuarto de siglo, los investigadores han explorado la relación
entre la concentración de testosterona y los grados de agresividad en
hombres y mujeres. Pero aún debe determinarse el papel de la testosterona
(después del nacimiento) en la aparición de la agresividad.
La prueba más convincente de la posible implicación de los andrógenos en la
agresividad proviene de los estudios de casos de pacientes que, bajo el efecto
de anabolizantes esteroideos, adoptan comportamientos extrañamente agresivos.
CLIMA AFECTIVO Y EDUCATIVO DE LA FAMILIA
La crianza afecta al temperamento, el cual a su vez afecta al comportamiento.
Los niños se ven afectados no sólo por los acontecimientos prenatales y perinatales (p. ej., estrés materno, infecciones víricas maternas, parto traumático),
sino también por la forma en que son tratados durante los primeros meses y
años de vida.
Algunos datos prueban sólidamente que la manera en que las madres y sus
hijos interaccionan en las primeras semanas y meses de vida del niño influye
sobre la agresividad infantil posterior.
Una buena madre intuye las necesidades de su hijo y responde de modo
tranquilizador.
Los niños criados en estas condiciones establecen un apego sólido con sus
madres y acuden a ellas de forma invariable en los momentos de estrés. En
apariencia, las madres que no responden adecuadamente a sus hijos provocan
que estos apegos sean inseguros y evitativos.
Algunas de las madres más enfermas, las que sufren algún trastorno psiquiátrico y las que han sido abandonadas y maltratadas, generan un vínculo trastornado y alterado en sus hijos.
A menudo estos tipos de apego patológico, inseguro y desorganizado se
asocian a la agresividad posterior del niño.
Los cuidados maternos insuficientes tienen un costo tanto intelectual
como afectivo, y la combinación de un apego desorganizado con los
retrasos cognitivos del desarrollo se han asociado a la aparición de agresividad a los 7 años.
En los primeros dos años de vida proliferan enormemente las células del cerebro, los axones, las dendritas y las sinapsis. Las experiencias del niño deter-
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
minarán cuáles serán las conexiones o rutas que sobrevivan y cuáles se-rán
eliminadas y desaparecerán.
Es imprescindible que se produzcan determinadas experiencias maternas
para que el cerebro del niño se desarrolle correctamente.
En estos momentos cruciales, los lactantes son incapaces de modular los
estados de activación (arousal) y sólo alguien que responda adecuadamente
podrá disminuir su estrés y restablecer una sensación de seguridad.
Es probable que estas primeras lecciones de afecto y control de impulsos
afecten al funcionamiento y a la estructura del cerebro y, de este modo, influyan en la adaptación durante toda la vida.
FACTORES QUE TRASTORNAN LOS APOYOS DEL NIÑO
(afectivos, cognitivos y físicos: son:
● trastornos de personalidad de uno de los padres
en particular limítrofe o disocial,
● alcoholismo,
● adicciones,
● desocupación,
● violencia entre adultos,
● modelos parentales delincuentes,
● ausencia de autoridad paterna,
● abandono de los hijos a la asistencia pública,
● prostitución
A menudo varios de esos factores se suman en una familia.
Es posible que la falta de empatía aparente de algunos niños y adolescentes con trastorno disocial, así como la agresividad y mal control de
impulsos que manifiestan, tengan su origen biológico en la crianza
deficiente que recibieron durante la primera infancia y en la manera en
que los cuidados inadecuados afectaron al funcionamiento y la estructura
cerebrales.
VIOLENCIA FAMILIAR,
ABUSO FÍSICO Y EMOCIONAL,
Y TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO DISOCIAL
Aunque los factores psiquiátricos, neurológicos, genéticos, hormonales y neuropsiquiátricos influyen en la evolución del trastorno disocial, las influen-cias
más importantes sobre los problemas de comportamiento y los
comportamientos violentos son ambientales.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
La violencia no siempre engendra violencia, pero numerosos datos prueban la
asociación entre los malos tratos infantiles y la evolución de estilos de afrontamiento agresivos.
Se han confirmado los efectos contundentes que el maltrato infantil tiene en la
adaptación social.
Algunos de los factores familiares de riesgo más importantes son la delincuencia parental, las técnicas parentales para educar a los hijos (castigos
físicos, poca supervisión, apego insuficiente), el maltrato infantil, el
conflicto parental, una familia numerosa y la pobreza familiar.
Los abusos engendran violencia de diversas maneras: en primer lugar, la
violencia parental se convierte en un modelo de comportamiento; en
segundo lugar, a menudo producen lesiones en el SNC, que a su vez
afectan al control de impulsos, a la funcionalidad intelectual, a la capacidad de razonamiento y a la capacidad para reconocer adecuadamente
los estímulos afectivos de los demás.
Alterando el eje límbico-hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, el estrés producido
por el hecho de vivir en un hogar violento puede incrementar la producción de
hormona liberadora de corticotropina y de cortisol y provocar lesiones en el
hipocampo.
Un hecho notable es que las personas con trastorno por estrés postraumático derivado de abusos sexuales en la infancia manifiestan una gran
variedad de problemas neurológicos del desarrollo y signos sutiles de
disfunción cerebral.
Los estudios en niños que presencian situaciones de violencia familiar
han documentado los problemas cognitivos, del desarrollo y psiquiátricos, así como sus comportamientos agresivos; los abusos y el hecho
de presenciarlos generan rabia, que raramente se expresa hacia el
abusador sino que se dirige hacia otras personas del mundo del niño,
como los profesores, compañeros y extraños.
COMPORTAMIENTOS DISOCIALES
Con frecuencia, después de llevar a cabo una agresión, los adolescentes con
ideas paranoides, afirman que están contentos porque la víctima merecía ser
castigada.
Después de llevar a cabo determinadas acciones, los niños que sufren trastornos disociativos, convulsiones parciales complejas y migraña confusional
aguda pueden sentirse aturdidos o percibir los hechos como irreales; también
es posible que los recuerden de forma parcial o distorsionada, o que no los
recuerden en absoluto.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Frecuentemente los adolescentes con trastornos disociales presentan
numerosos antecedentes de violencia familiar y abuso..
Al llevar a cabo el examen clínico, el médico debe evitar las preguntas que
pueden responderse con un sí o un no y buscar respuestas más detalladas;
después de ser informado de una lesión en particular, debe estar preparado
para preguntar:
- ¿qué otras lesiones has tenido?,
- ¿algún accidente con la bicicleta o el coche?
- ¿Te has golpeado alguna vez y has perdido el conocimiento o has quedado aturdido?,
- ¿has sufrido algún desmayo?,
- ¿y dolores de cabeza?,
En el contexto del examen, el evaluador puede preguntar acerca de cómo se
produjeron las cicatrices observadas.
Dependiendo de la situación, cuando haya examinado el rostro, la cabeza, los
brazos y las piernas del adolescente y preguntado por el origen de las cicatrices, puede pedirle que le muestre la espalda o solicitar que un pediatra
examine el cuerpo del joven para encontrar indicios de otras lesiones o abusos.
ESTADO MENTAL
Los adolescentes, incluso los que sufren trastornos más graves, ocultarán sus
alucinaciones o ideas delirantes siempre que les sea posible.
Se ha observado que el procedimiento de anamnesis es una gran oportunidad
para preguntar sobre alucinaciones visuales y auditivas (p. ej.,
- ¿alguna vez has tenido dolor de oído?;
- ¿cómo te lo curaron?;
- ¿has tenido alguna vez la sensación de que tus oídos te engañaban?,
- ¿has creído que oías a una persona decir algo malo de ti o de tu
madre, y al darte la vuelta, dispuesto a darle su merecido, has
descubierto que esa persona en cuestión no había dicho nada?.
En este contexto, es habitual que muchos adolescentes con ideas paranoides
y reiteradamente agresivos sean capaces de describir numerosas situaciones
en las que malentendidos como éste acabaron causando una pelea.
Algunos de los niños y adolescentes más profundamente traumatizados no
podrán relatar los malos tratos porque no los recuerdan, mientras que otros
intentan proteger a quienes les maltratan.
Con frecuencia, preguntarles si alguna vez les han tocado en zonas íntimas no
conduce a ninguna parte.
Las preguntas del tipo:
- ¿Quién te enseñó todo lo referente al sexo?;
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
-
¿alguna vez has tenido relaciones sexuales con alguien mucho
mayor que tú?
Son una forma más aceptable de introducir el tema.
Aprovechar la anamnesis para preguntarles si al orinar o defecar tienen dolor o
sangran es una estrategia excelente para comenzar a investigar una cuestión
incómoda, tanto para el terapeuta que lleva a cabo el procedimiento como para
el paciente.
Los niños se muestran reacios a relatar los malos tratos de los padres y, a menudo, afirman que los merecían.
Por esta razón, a un niño se le podría decir:
- Ya sabemos que a veces has hecho sufrir a tu madre.
- ¿Se excedió ella alguna vez con los castigos?
INVESTIGAR LOS FENOMENOS DISOCIATIVOS
Muchas veces se olvida preguntar acerca de los fenómenos disociativos.
Esta omisión tiene consecuencias especialmente negativas cuando se examina
a adolescentes y niños agresivos, muchos de los cuales han sufrido malos
tratos graves.
En el procedimiento del examen, el terapeuta puede comentar:
- Muchos chicos que han vivido experiencias difíciles son capaces de
evadirse, refugiándose en algún lugar de su mente, para olvidarse de
ellas.
- ¿Crees que puedes o has podido hacer algo parecido?.
De forma similar, la mayoría de los jóvenes con trastornos disociativos
graves oyen voces que discuten dentro de su cabeza.
El terapeuta que lleva a cabo la entrevista podría decir:
- Muchos chicos que lo han pasado mal pueden hablar con las voces que
oyen dentro de su cabeza.
- ¿Tú alguna vez has podido hacer algo así?
Conseguir que los niños y adolescentes traumatizados hablen con franqueza y
revelen lo que ocurre en su mente es sumamente importante.
La ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA Y EL EXAMEN MENTAL deben seguir una
pauta exigente, paciente y sistemática a fin de revelar las bases o las vulnerabilidades que acompañan o sobre las cuales surgen el comportamiento
violento:
● esbozo de una personalidad francamente antisocial,
● trastorno del ánimo, adicciones,
● sutiles trastornos del curso del pensamiento que evocan rasgos
psicóticos,
● experiencia actual de maltrato,
● leve retraso intelectual y
● particularmente la presencia de las consecuencias de un déficit de la
atención con hiperactividad en el período de la adolescencia.
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TRASTORNOS DE CONDUCTA ANTISOCIAL EN LA ADOLESCENCIA
Más que una causa única a menudo aparecen varias fragilidades que en su
conjunto participan a la problemática de la conducta violenta.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA, NEUROPSICOLÓGICA Y EDUCATIVA
Un análisis minucioso de los antecedentes conductuales, médicos y educativos, así como del estado mental del paciente, a menudo indicará que es
necesario realizar evaluaciones neurológicas, neuropsicológicas y educativas.
En ese caso, el profesional de salud mental deberá remitir al paciente y redactar un informe de los motivos que justifican la petición de un examen ESPEcializado (p. ej., el adolescente ha sufrido un traumatismo craneal grave en un
accidente de bicicleta, afirma que sufre cefaleas a partir de ese acontecimiento
y presenta auras olfativas y tiene dificultades para recordar algunos comportamientos) en el que se especifique claramente que no se está solicitando
un examen rutinario.
La mayoría de los niños y adolescentes con trastornos disociales sólo
presentan deficiencias neurológicas y cognitivas leves.
Habitualmente, los niños cuyos resultados en las pruebas neuropsicológicas
demuestran la existencia de una disfunción cerebral tienen un EEG y una
resonancia magnética normales.
Con frecuencia, las pruebas neuropsicológicas son una medida más fiable para las alteraciones neurológicas que otras herramientas diagnósticas más sofisticadas.
Además, los niños que tienen convulsiones parciales complejas, e incluso los
que sufren convulsiones tónico-clónicas generalizadas, pueden tener EEG
normales.
TRATAMIENTO
El trastorno disocial abarca un grupo de signos, síntomas y comportamientos tan heterogéneo que, para la mayoría de adolescentes con este
diagnóstico, no puede resolverse, y mucho menos curarse, sólo mediante
intervenciones psico-terapéuticas, sociales, educativas o farmacológicas,
ni tampoco combinando intervenciones.
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Para que un tratamiento sea eficaz debe actuar sobre las vulnerabilidades
biopsicosociales y las necesidades de cada adolescente.
Es posible que los niños con comportamientos que encajan en la amplia
categoría del trastorno disocial sufran otros problemas psiquiátricos, como trastornos del aprendizaje, tengan dificultades para interpretar los estados de
ánimo y sentimientos de los demás y, en consecuencia, escasas habilidades
interpersonales.
Viven en hogares con progenitores con trastornos, a menudo violentos, con
escasas habilidades para cuidar de sí mismos y aún menores para criar a sus
hijos.
El trastorno se agrava aún más porque los niños que lo padecen han crecido
en entornos con carencias socioeconómicas e índices de delincuencia elevados. Cualquier intervención aislada resultará ineficaz para tratar la combinación
de todas estas adversidades.
El psiquiatra debe saber diferenciar el grado de disocialidad violenta que va
desde episodios transitorios a pacientes severamente enfermos, de alto
riesgo, que exigen una pronta intervención.
Correr algunos riesgos es una actividad normal de la adolescencia y hasta
parece ser que la completa ausencia de esos comportamientos puede tener
consecuencias negativas para el desarrollo de la personalidad y las capacidades de adaptación.
Adolescentes que manifiestan problemas de comportamiento relativamente
aislados con un buen funcionamiento general anterior, y una adaptación
adecuada en la mayoría de sus esferas de desarrollo son sujetos de buen
pronóstico.
Eso se averigua particularmente si los cambios de comportamiento parecen
seguir una reciente integración en una pandilla con algunas actividades
delictuales, o en un entorno de barrio conflictivo, o si surgió poco después de
una experiencia estresante reciente.
Especialmente importante en esos casos es la sintomatologia asociada a la
disruptividad como la depresión, el síndrome de estrés postraumético, el
trastorno de adaptación que por ejemplo pueden acompañarse de consumo
de alcohol o drogas, de irritabilidad o de pequeños robos. Tratar una
depresión puede resolver en esas situaciones un problema conductual de
manera significativa.
En los trastornos severos ninguna intervención aislada es eficiente contra la
disocialidad.
Una estrategia terapéutica multimodal buscará actuar sobre cada campo del
desarrollo considerado como disfuncional y adaptarse a la edad del
adolescente
Los tratamientos deben durar largo tiempo, las intervenciones breves son
en la mayoría de los casos inútiles y hasta dañinas, despertando falsas
expectativas. Se trata de desplegar una estrategia de continuidad terapéutica.
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En los adolescentes el poder parental va disminuyendo paulatinamente en
importancia o a veces de manera dramática.
Las capacidades de autorregulaciones intrapsíquicas asumen más dominancia.
La toma de riesgos, el desarrollo de relaciones sexuales, los progresos significativos en los campos cognitivos con su traducción académica, la mantención
de una red de amistades, el acceso a una participación grupal constructiva, las
relaciones con las fuerzas de su propio cuerpo en desarrollo rápido, las
habilidades y competencias, la capacidad de encontrar fuentes de goce y
satisfacción, todas esas experiencias nuevas se hacen cada vez más importantes.
Y en paralelo con esta rápida expansión del repertorio comportamental, emocional, cognitivo y social, un comportamiento delincuente o disocial puede
iniciar una escalada rápida hasta llegara un nivel de severidad y de complejidad
graves.
La mayoría de los adolescentes confían más en sus pares que en sus padres
en la adopción de principios, valores y en la planificación de sus estrategias y
metas.
En consecuencia una intervención terapéutica integral debería involucrar tanto
a los pares como a la familia del paciente.
Las intervenciones de orientación cognitivo-conductuales y el desarrollo
de habilidades y competencias pueden ser útiles.
La preparación escolar y el desarrollo de una experiencia preprofesional o
profesional pueden ejercer una influencia positiva. Los efectos terapéuticos son
modestos en general.
Sin embargo, de las intervenciones más controladas, las más prácticas y
orientadas a la modificación del comportamiento tienen los mejores resultados.
Existen programas psicoeducativos que buscan afirmar las habilidades sociales, la resolución de conflictos, el manejo de la ira y la agresividad que parecen
tener logros positivos.
La psicofarmacoterapia por sí sola en todos los casos es insuficiente para
tratar un adolescente disocial violento pero puede tener su lugar en un plan
terapéutico integrador y multimodal. Puede ayudar en el manejo de una crisis
o en una intervención de corto plazo, también los trastornos asociados y
sus síntomas como la agresividad, la labilidad anímica, la impulsividad
pueden beneficiar de una medicación.
Los antidepresivos, particularmente los inhibidores de la receptación de la
serotonina, el litio, los anticonvulsivos, el propranolol, la clonidina, han
sido usados clínicamente. No hay todavía estudios rigurosos que prueben su
eficacia.
Los antipsicóticos han mostrado disminuir la agresividad pero sus efectos
colaterales pueden aminorar sus beneficios particularmente en las prescripciones de larga duración.
Parece que el uso de psicoestimulantes para tratar un adolescente disocial que
manifiesta síntomas de déficit atencional con hipercinesia representa la
indicación medicamentosa más favorable. Sin embargo, el uso de los simpa-
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ticomiméticos es delicado en los numerosos casos de pacientes disociales
con problemas de abuso de sustancias en los cuales la supervisión clínica
de la prescripción no puede ser tan constante y acuciosa y la posibilidad que
esos medicamentos alimenten los circuitos de las drogas ilícitas es elevada.
La hospitalización puede ser necesaria frente a una situación que amenace al
paciente o a los otros: riesgo o intento de suicidio, homicidio, víctima o
protagonista de una agresión grave, deterioro del estado físico y/o mental
debida a drogas, etc.
Idealmente durante este tiempo el programa terapéutico debería incluir un trabajo terapéutico a fin de desarrollar las destrezas psicosociales, un indolucramiento significativo de la familia, psicoterapia individual y grupal,
trabajo con la escuela o el medio profesional, terapias específicas de los
trastornos asociados (por ejemplo: depresión), preparación del alta en
coordinación con la familia, la escuela, las instituciones sociales o jurídicas
involucradas.
MODALIDADES TERAPÉUTICAS
Entre los PROGRAMAS DE TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL que se
han estudiado, sólo cuatro han demostrado su eficacia, es decir, han conseguido producir cambios positivos en el comportamiento.
1- Entrenamiento en habilidades parentales de autocontrol
El entrenamiento en habilidades parentales enseña técnicas a los progenitores
que tienen hijos con trastornos disociales para que interaccionen con sus hijos
fomentando los comportamientos adecuados y disminuyendo los que son
negativistas y agresivos.
La hipótesis es que los padres de estos niños, al castigar con severidad las
desobediencias y no recompensar los comportamientos positivos, han fomentado, si no provocado, este tipo de comportamientos.
Los terapeutas les explican a los progenitores métodos para reforzar de manera positiva el comportamiento adecuado de sus hijos, castigando las desobediencias con moderación y sin utilizar la violencia, así como técnicas de
comunicación para negociar con ellos.
En una revisión de las modalidades terapéuticas, se concluyó que el entrenamiento en habilidades parentales es el único tratamiento que se ha
demostrado sólidamente eficaz para el trastorno disocial.
Aunque este método sea muy eficaz para los adolescentes, su principal
inconveniente es que los niños con trastornos más graves del comportamiento
con frecuencia se han criado en hogares muy caóticos y a sus progenitores les
será más difícil cooperar con el tratamiento.
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2- ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS
El entrenamiento en habilidades de resolución de problemas se
fundamenta en la hipótesis de que los niños con trastorno disocial no saben
cómo utilizar sus habilidades cognitivas para identificar problemas, prever
consecuencias y buscar vías alternativas para comprender y afrontar las
situaciones difíciles.
Básicamente, pretende ayudar a los niños y adolescentes a utilizar los
lóbulos frontales para analizar las situaciones, en lugar de reaccionar de
forma impulsiva.
De acuerdo con los informes, los niños mayores responden mejor a esta
modalidad que los más pequeños, lo cual no es sorprendente si se tiene en
cuenta que a partir de la adolescencia aumenta la mielinización de los
lóbulos frontales.
El entrenamiento en habilidades de resolución de problemas es menos eficaz
para tratar a niños que, aparte del trastorno disocial, sufren otros trastornos neuropsiquiátricos; y tampoco es eficaz con los niños que han crecido en hogares especialmente caóticos.
Este hecho no es inesperado, porque el peso de la terapia recae por completo
sobre el niño o el adolescente que, incluso cuando dispone de las mejores
habilidades cognitivas, suele tomar conciencia de una enorme cantidad de
problemas que no está preparado para afrontar.
3- TERAPIA MULTISISTÉMICA
La terapia multisistémica se basa en el principio de que el niño con
trastorno disocial interacciona y forma parte de una serie de sistemas
distintos: la familia, el grupo de amigos, el colegio y todo el barrio o población.
La terapia se centra en los problemas que pueda tener un niño en particular
cuando interacciona con las personas de alguno de estos sistemas, o de todos,
y será distinta dependiendo del tipo de problemas que experimente el niño.
Uno de los principales objetivos de esta modalidad es la familia: identificar
los problemas, mejorar la comunicación y reducir las interacciones negativas,
tanto entre ambos progenitores como entre ellos y sus hijos.
En función de las necesidades de la familia, la terapia multisistémica puede
recurrir al entrenamiento en habilidades parentales de los progenitores, el
enlentrenamiento en habilidades de resolución de problemas del niño o el
asesoramiento conyugal.
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Las principales ventajas son que puede utilizarse para resolver las necesidades
y vulnerabilidades personales, además de aspectos intrapersonales e interpersonales, y también que puede recurrir a una gran variedad de interven-ciones.
La terapia multisistémica no puede aplicarse en todos los casos.
Por este motivo, se personaliza para cada niño y familia. De este modo, se ha
demostrado que es más eficaz que la recomendación de un período de prueba
o de asesoramiento individual tan habitual para los niños que padecen trastorno disocial. Sin embargo, el hecho de que la terapia sea tan perso-nalizada
plantea complicaciones a la hora de repetirla.
4- TERAPIA FUNCIONAL FAMILIAR
La terapia funcional familiar tiene como objetivo conceptualizar el problema clínico actual e identificar cuál es su función en la familia y para el
paciente.
¿Por qué permite la familia que continúen los comportamientos problemáticos?;
¿quién se beneficia de las interacciones resultantes?; ¿cuál es el beneficio?, y
¿es posible hallar formas de interacción alternativas que sean más gratificantes
y productivas? ¿Cómo comunican los miembros de la familia sus necesidades,
deseos y sentimientos?, y ¿es posible hallar formas de interacción más
constructivas que satisfagan sus necesidades y las de los demás?
Algunos estudios destacan que los delincuentes agresivos suelen tener
pensamientos paranoides.
Algunos observaron que, en general, las personas que tienen hijos delinquentes están más a la defensiva y tienen más sentimientos de culpabilidad que los
progenitores de no delincuentes.
Uno de los principales objetivos de la terapia funcional familiar es aclarar
los malentendidos familiares y establecer nuevas formas de comunicación e interacción más realistas y que fomenten el apoyo mutuo. Los
creadores de esta modalidad terapéutica también realizaron una evaluación de
los resultados y observaron efectos positivos, no sólo en cuanto a que fomenta
la comunicación familiar, sino también porque reduce los porcentajes de
reincidencia de los delincuentes adolescentes.
Es importante destacar que, de las cuatro modalidades terapéuticas eficaces,
tres se centran en mejorar las interacciones de los padres de delincuentes
entre ellos y con sus hijos.
Lamentablemente, la mayor parte de los delincuentes, en particular los más
violentos y reincidentes, han crecido en hogares desestructurados y sus progenitores presentan trastornos psiquiátricos o comportamientos violentos y, posi-
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blemente, no aprovechen las terapias cognitivas, que se fundamentan en la
comunicación verbal interpersonal.
FARMACOTERAPIA
El trastorno disocial abarca tantos trastornos neuropsiquiátricos distintos, así
como combinaciones de los mismos, que ningún medicamento ni upo de
medicamento es más eficaz que los demás.
Se han llevado a cabo ensayos con estimulantes, antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del estado de ánimo, antiepilépticos e incluso betabloqueantes. Excepto en el caso de la administración de estimulantes para problemas de atención e hiperactividad muy específicos, los resultados han sido
contradictorios y ambiguos. Por otra parte, los estudios realizados han demostrado clínicamente que un tratamiento farmacológico adecuado, que se aplique
a signos y síntomas claros y documentados (p. ej., el ajuste progresivo.de la
dosis de antipsicóticos para alcanzar la dosis efectiva en adolescentes paranoides, la administración de estimulantes a adolescentes con trastorno disocial
y problemas de desatención graves), puede conseguir que el adolescente decida sacar provecho del entorno terapéutico, en lugar de sabotearlo.
PRONÓSTICO
Con tratamientos multidimensionales, prolongados durante por lo menos
varios años, pacientes, tenaces y flexibles, la mayoría de esos adolescentes se adapta progresivamente a la vida social.
Aunque hay una escasez relativa de disociales socializados entre 40 y 50 años,
ellos tienden a construir una vida inestable y a menudo buscan actividades que
se armonicen con sus rasgos de personalidad.
Una minoría se transforma en inadaptados sociales crónicos, vagabundean,
se alcoholizan, se repliegan. Otros entran en la criminalidad.
Los factores de pronóstico son individuales y sociales: buenas capacidades intelectuales, existencia de un control mínimo de la impulsividad. Un
encuentro bueno o malo, un cambio de entorno, una relación afectiva positiva y
paciente pueden cambiar el rumbo de una vida desde la marginalidad al
progreso hacia una mejor inserción relacional y social.
Numerosos estudios indican que el diagnóstico de trastorno disocial no
tiene necesariamente un pronóstico extremadamente negativo.
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Los estudios de seguimiento de niños y adolescentes con trastorno
disocial dan a entender que sólo una minoría comete actos agresivos y
antisociales cuando son adultos.
Los adolescentes con trastornos graves del comportamiento tienen problemas de adaptación, cuando son adultos, que se reflejan en relaciones
conyugales inestables, antecedentes laborales insatisfactorios y muchos
sín-tomas de inadaptación que no son comportamientos antisociales.
Es frecuente que estos trastornos sean la causa de suicidios y de otros
tipos de muerte violenta.
Las estrategias que tienen como objetivo prevenir los problemas de
comportamiento en niños en edad preescolar son más prometedoras que
las que se aplican en edades posteriores
La experiencia clínica indica que un programa terapéutico sólo será eficaz
cuando identifique y trate todas las vulnerabilidades y necesidades del
niño que sufre un trastorno del comportamiento.
Debido a que las vulnerabilidades y necesidades son crónicas, los progremas deben tener en cuenta que, para que los adolescentes con trastornos múltiples puedan adaptarse correctamente a la vida en sociedad, es
necesario que dispongan de sistemas de apoyo y de trata-miento continuados
EN RESUMEN:
● Los adolescentes disocíales sufren de un abanico amplio de trastornos
asociados que influencian negativamente la expresión clínica.
● En los casos más graves se manifiesta un verdadero mosaico de patología.
● A veces la ponderación relativa de esas problemáticas es un ejercido
clínico difícil, sin embargo, un estilo conductual persistente de violación
de las reglas y de los derechos de los otros y sus consecuencias legales
en el adolescente disocial, clarifica el diagnóstico diferencial.